9種護理方案對ICU病人失禁相關性皮炎預防及療效的網狀Meta分析

Prevention and therapeutic effects of 9 nursing plans on incontinence-associated dermatitis in ICU patients：a network Meta-analysis

WANG Shuyao，KANG Hua，WANG Qingyuan，HU Lizi，KOU Jiaojiao，WANG Dan，YANG ZijiangChengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author" KANG Hua，E-mail：kanghua@cdutcm.edu.cn

Abstract" Objective：To evaluate the effects of 9 nursing regimens on the incidence，onset time and healing time of IAD in ICU patients through mesh Meta-analysis.Methods：RCTs on the incidence，timing，and healing time of IAD in ICU patients with nursing interventions were retrieved from PubMed，MedLine，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase，CNKI，CBM，WanFang Database，and VIP.The search deadline was from the establishment of each database to June 2023.Stata 16.0 was used for mesh Meta-analysis.Results：A total of 47 articles were included，with a total sample size of 6 351 cases，involving a total of 9 ICU nursing plans.The results of mesh Meta-analysis showed that structured nursing（OR＝0.18，95％CI 0.09-0.34），cluster nursing（OR＝0.22，95％CI 0.15-0.34），FMEA nursing（OR＝0.25，95％CI 0.14-0.46），comprehensive nursing（OR＝0.28，95％CI 0.17-0.47），graded nursing（OR＝0.32，95％CI 0.20-0.52），prospective nursing（OR＝0.34，95％CI 0.24-0.47），standardized nursing（OR＝0.37，95％CI 0.23-0.58） and 4R crisis theory nursing（OR＝0.39，95％CI 0.25-0.59） were superior to conventional nursing in reducing the incidence of IAD.Structured nursing is superior to 4R crisis theoretical nursing in reducing the incidence of IAD（OR＝0.46，95％CI 0.22-0.99）.Prospective nursing was superior to 4R crisis theoretical nursing（MD＝2.38，95％CI 0.13-4.63），conventional nursing（MD＝3.33，95％CI 2.03-4.64）and FMEA nursing（MD＝5.53，95％CI 2.08-8.99）in delaying the onset of IAD.Standardized nursing was better than FMEA nursing in delaying the onset of IAD（MD＝4.64，95％CI 0.13-9.15）.Prospective nursing was superior to structured nursing（MD＝－4.73，95％CI －9.33-－0.13），clustered nursing（MD＝－5.37，95％CI －9.22-－1.51），graded nursing（MD＝－5.77，95％CI －9.63-－1.91），FMEA nursing（MD＝－6.35，95％CI－11.99-－0.71），4R crisis theory nursing（MD＝－6.47，95％CI －11.09-－1.84），standardized nursing（MD＝－7.24，95％CI －11.44-－3.05），comprehensive nursing（MD＝－7.72，95％CI －13.36-－2.07）and routine nursing（MD＝－8.73，95％CI －11.99-－5.47）in accelerating IAD healing.Structured nursing（MD＝－4.00，95％CI －7.25-－0.75），cluster nursing（MD＝－3.36，95％CI －5.41-－1.31）and graded nursing（MD＝－2.96，95％CI －5.03-－0.89）were superior to conventional nursing in accelerating IAD healing.Conclusion：The existing evidence shows that structured nursing，cluster nursing and prospective nursing show their respective advantages in the prevention and treatment of IAD in ICU patients，and the best nursing strategy should be scientifically and effectively formulated according to the overall situation of the department and patients.

Keywords" incontinence-associated dermatitis;ICU;nursing program;network Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：通過網狀Meta分析評價9種護理方案對重癥監護室（ICU）病人失禁相關性皮炎（IAD）發生率、發生時間和愈合時間的影響。方法：檢索PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）中關于不同護理方案干預ICU病人IAD的發生率、發生時間和愈合時間的隨機對照試驗（RCT）。檢索時限從建庫至2023年6月。采用Stata 16.0進行網狀Meta分析。結果：納入47篇文獻，總樣本量為6 351例，共涉及9種ICU護理方案。網狀Meta分析結果表明，采用結構化護理［OR＝0.18，95％CI（0.09，0.34）］、集束化護理［OR＝0.22，95％CI（0.15，0.34）］、失效模式和效應分析模式護理（FMEA）［OR＝0.25，95％CI（0.14，0.46）］、綜合護理［OR＝0.28，95％CI（0.17，0.47）］、分級護理［OR＝0.32，95％CI（0.20，0.52）］、前瞻性護理［OR＝0.34，95％CI（0.24，0.47）］、標準化護理［OR＝0.37，95％CI（0.23，0.58）］、4R危機理論護理［OR＝0.39，95％CI（0.25，0.59）］在降低IAD發生率方面優于常規護理；結構化護理在降低IAD發生率方面優于4R危機理論護理［OR＝0.46，95％CI（0.22，0.99）］。前瞻性護理在延緩IAD發生時間方面優于4R危機理論護理［MD＝2.38，95％CI（0.13，4.63）］、常規護理［MD＝3.33，95％CI（2.03，4.64）］、FMEA護理［MD＝5.53，95％CI（2.08，8.99）］；標準化護理在延緩IAD發生時間方面優于FMEA護理［MD＝4.64，95％CI（0.13，9.15）］。前瞻性護理在加快IAD愈合方面優于結構化護理［MD＝－4.73，95％CI（－9.33，－0.13）］、集束化護理［MD＝－5.37，95％CI（－9.22，－1.51）］、分級護理［MD＝－5.77，95％CI（－9.63，－1.91）］、FMEA護理［MD＝－6.35，95％CI（－11.99，－0.71）］、4R危機理論護理［MD＝－6.47，95％CI（－11.09，－1.84）］、標準化護理［MD＝－7.24，95％CI（－11.44，－3.05）］、綜合護理［MD＝－7.72，95％CI（－13.36，－2.07）］、常規護理［MD＝－8.73，95％CI（－11.99，－5.47）］；結構化護理［MD＝－4.00，95％CI（－7.25，－0.75）］、集束化護理［MD＝－3.36，95％CI（－5.41，－1.31）］、分級護理［MD＝－2.96，95％CI（－5.03，－0.89）］在加快IAD愈合方面優于常規護理。結論：現有證據表明，結構化護理、集束化護理、前瞻性護理對于ICU病人IAD的預防和治療方面均顯示出了各自的優勢，臨床上應根據科室及病人的整體情況，科學有效地制定最佳的護理策略。

關鍵詞" 失禁相關性皮炎；ICU；護理方案；網狀Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.003

基金項目" 四川省心理健康教育研究中心2023年度課題，編號：XLJKJY2305A

作者簡介" 王書瑤，碩士研究生在讀

*通訊作者" 康華，E-mail：kanghua@cdutcm.edu.cn

引用信息" 王書瑤，康華，王慶源，等.9種護理方案對ICU病人失禁相關性皮炎預防及療效的網狀Meta分析［J］.循證護理，2024，10（6）：964-974.

失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是一種刺激性接觸性皮炎，與皮膚長期暴露于尿液或糞便中有關［1-2］。相關研究結果表明，住院病人中IAD發生率為23％～42％［3-7］，而重癥監護室（ICU）病人IAD的發生率可達17％～50％［8-11］。ICU病人長期處于臥床狀態，活動受限，病情嚴重，導致病人IAD的發生率一直較高，是臨床上IAD的高危人群［12-14］。IAD的發生，一方面使病人發生壓力性損傷和尿路感染的風險大大增加，另一方面延長病人的ICU住院時間，增加其醫療成本［15-16］。因此，針對失禁病人所提出的護理管理方案繁多，目前研究最多的護理方案如集束化護理、標準化護理、4R危機理論、前瞻性護理、綜合護理、分級護理、失效模式和效應分析模式護理（FMEA）等，雖然各種ICU護理方案對于IAD的預防和管理都有一定的積極作用，但何種方案對IAD預防和治療效果最佳亟待進一步探究。網狀Meta分析能將治療同一疾病的不同干預措施匯總后進行定量化的統計分析比較，并針對某一結局指標的不同干預措施的優劣進行排序［17-19］。因此，本研究通過網狀Meta分析的方法，比較目前較為常見的9種ICU病人IAD護理方案，以期為ICU病人IAD的預防及治療提供循證醫學證據。

1" 資料和方法

1.1" 文獻納入與排除標準

1.1.1" 納入標準

1）研究類型：比較不同護理管理方案對IAD預防及治療效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）;2）研究對象：ICU住院病人，診斷標準符合失禁［20］，年齡≥18歲，存在嚴重腹瀉、大便失禁、小便失禁、二便雙失禁;3）干預措施：對照組采用常規護理，試驗組采用4R危機理論護理［21］、標準化護理、分級護理、集束化護理、結構化護理、FMEA護理［22］、前瞻性護理、綜合護理;4）結局指標：IAD發生率、IAD發生時間及愈合時間。

1.1.2" 排除標準

1）非中、英文文獻；2）因信息不全無法提取或數據有誤；3）重復發表的文獻；4）動物實驗。

1.2" 檢索策略

計算機檢索從建庫至2023年6月公開發表的有關IAD護理方案的RCT。數據庫包括PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP），同時補充納入文獻的參考文獻。采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索，根據不同數據庫確定檢索策略。中文檢索詞包括：“皮炎/刺激性皮炎/尿布疹/尿布皮炎/失禁相關性皮膚損傷/失禁相關性皮炎/失禁性皮炎/會陰部皮炎”“護理/管理/模式/流程”“隨機 OR RCT”。英文檢索詞有：“dermatitis irritant/dermatitis/dermatitis irritant/incontinence associated dermatitis/incontinence/IAD/perineal dermatitis”“nursing/management/pattern model/flow”“randomized controlled trial/RCT”。中文檢索式以CNKI為例，檢索策略為：［篇關摘＝皮炎+刺激性皮炎+尿布疹+尿布皮炎+失禁相關性皮膚損傷+失禁相關性皮炎+失禁性皮炎+會陰部皮炎］AND［篇關摘＝護理+管理+模式+流程］AND［篇關摘＝隨機+RCT］。英文數據庫以PubMed為例，檢索策略如下。

#1" （\"dermatitis，irritant\"［MeSH］） OR （dermatitis［Title/Abstract］OR diaper rash［Title/Abstract］OR incontinence associated dermatitis［Title/Abstract］OR incontinence［Title/Abstract］OR IAD［Title/Abstract］OR perineal dermatitis［Title/Abstract］）

#2" （\"nursing\"［MeSH］） OR （management［Title/Abstract］OR pattern［Title/Abstract］OR model［Title/Abstract］OR flow［Title/Abstract］）

#3" （\"randomized controlled trial\"［Publication Type］） OR （randomised controlled trial［Title/Abstract］OR RCT［Title/Abstract］）

#4" #1 AND #2 AND #3

1.3" 文獻篩選和資料提取

由2名研究者根據既定的檢索策略獨立進行文獻篩選，首先將檢索到的文獻導入EndNote X9.1文獻管理軟件中，使用軟件自動去重及人工去重法去除重復文獻后，閱讀文章題目篩選出符合要求的文章，閱讀全文進行復篩，剔除不相關文獻以及無法獲取全文、完整數據的文獻。最終經2人交叉核對選出符合要求的文獻，如有分歧，則由第3方協調解決。采用Excel表提取資料信息，提取的內容包括研究者、發表年份、研究對象的年齡、樣本量、干預措施、結局指標（如IAD發生率、發生時間、治愈時間）等。

1.4" 文獻質量評價

由2名研究者采用Cochrane手冊5.1.0版［23］的RCT偏倚風險評估表獨立進行文獻質量評價并交叉核對。評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道和其他偏倚7個條目，每個條目包括“高風險”“低風險”“不清楚”3個等級。若全部條目評定“低風險”為A級，部分條目評定“低風險”為B級，全部條目未評定“低風險”為C級。

1.5" 統計學方法

二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及其95％置信區間（CI）表示，連續性變量采用均方差（mean difference，MD）及其95％CI作為效應量指標。通過Stata 16.0 軟件及其Network、mv Meta程序包等進行統計分析。首先進行不一致性檢驗，當證據網絡存在閉環時，采用節點切割法進行一致性檢驗，若差異無統計學意義（Pgt;0.05），則采用一致性模型（consistency model）進行網狀Meta分析并將結果進行排序；反之，則采用非一致性模型（inconsistency model）進行分析。通過使用累積排序概率圖下面積（SUCRA）對各結局指標進行排序，面積越大表示干預效果越優。采用比較-校正漏斗圖評價護理方案是否存在小樣本效應或發表偏倚。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻9 669篇，刪除重復文獻后獲得5 962篇，根據文獻納入及排除標準進行篩選，最終納入47篇RCT文獻［24-70］，均為中文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征

47項研究［24-70］均為雙臂研究，共涉及9種ICU病人IAD護理方案，總樣本量為6 351例，對照組和試驗組分別為3 160例和3 191例。納入的47篇文獻均說明了試驗組和對照組的基線信息和可比性，納入研究的基本特征見表1。

2.3" 納入文獻的質量評價結果

納入的47項研究中，24項［28，31，35-37，39-40，42，44-54，56，61，66，69-70］研究進行了隨機化分組（使用隨機數字表、隨機排列表、隨機盲選），9項［29，32，34，57，60，63-64，67-68］研究僅出現隨機字樣但未明確說明具體方案，均未提及分配隱藏；由于護理管理方案的特殊性所有研究均無法對研究者設盲；所有研究無脫落、退出、失訪，數據完整性較好，無選擇性報道，不存在其他可能的偏倚。所有文獻的等級均為B級。

2.4" 網狀關系

納入的47項研究共涉及9種ICU病人IAD護理方案，并且都報道了IAD發生率，IAD發生率網狀關系圖見圖2；15項［24-25，27，32，37，52，54，58，60-61，63-66，69］研究報道了IAD發生時間，見圖3；21項［24，27，29，31-32，35-40，42，45-47，49，52，56-57，63，68］研究報道了IAD愈合時間，見圖4。圖中各圓點代表不同護理方案，圓點間相連代表其有直接比較關系，線條粗細與納入研究數成正比，圓點的大小表示各種護理方案納入的樣本量。前瞻性護理研究數量較多，FMEA護理研究數量較少。

2.5" 網狀Meta分析結果

2.5.1" IAD發生率

9種護理方案共產生36次直接比較和間接比較，當OR的95％CI包含1時，說明2種護理方案比較，差異無統計學意義，反之，則具有統計學意義。與常規護理相比，采用結構化護理、集束化護理、FMEA護理、綜合護理、分級護理、前瞻性護理、標準化護理、4R危機理論護理分別在降低IAD發生率方面，差異有統計學意義（P＜0.05）；結構化護理與4R危機理論護理相比在降低IAD發生率方面差異有統計學意義（P＜0.05），見圖5。

2.5.2" IAD發生時間

15項［24-25，27，32，37，52，54，58，60-61，63-66，69］研究報道了不同護理方案對IAD發生時間的影響，8種護理方案共產生28次直接比較和間接比較，當MD的95％CI包含0時，說明2種護理方案比較差異無統計學意義，反之，則具有統計學意義。在延緩IAD發生時間方面，前瞻性護理與4R危機理論護理、常規護理、FMEA護理比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。標準化護理與FMEA護理在延緩IAD發生時間方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖6。

2.5.3" IAD愈合時間

21項［24，27，29，31-32，35-40，42，45-47，49，52，56-57，63，68］研究報道了不同ICU護理方案對IAD愈合時間的影響，9種護理方案共產生36次直接比較和間接比較，其中11個比較差異有統計學意義。前瞻性護理與其他8種護理方案在促進IAD愈合方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結構化護理、集束化護理、分級護理與常規護理在促進IAD愈合方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖7。

2.6" 網狀Meta分析結果排序

2.6.1" IAD發生率

基于ICU護理方案在降低IAD發生率方面這一結局指標，9種護理方案由高到低進行排序為：結構化護理［累積排名曲線下面積的百分比（SUCRA）＝89.5%］＞集束化護理（SUCRA＝79.2%）＞FMEA護理（SUCRA＝69.1%）＞綜合護理（SUCRA＝59.8%）＞分級護理（SUCRA＝46.3%）＞前瞻性護理（SUCRA＝42.0%）＞標準化護理（SUCRA＝34.6%）＞4R危機理論護理（SUCRA＝29.5%）＞常規護理（SUCRA＝0），見圖8。

2.6.2" IAD發生時間

基于ICU護理方案延緩IAD發生時間這一結局指標，對8種護理方案由高到低進行排序為：前瞻性護理（SUCRA＝88.7%）＞標準化護理（SUCRA＝70.6%）＞結構化護理（SUCRA＝64.7%）＞分級護理（SUCRA＝57.1%）＞綜合護理（SUCRA＝49.2%）＞4R危機理論護理（SUCRA＝43.8%）＞常規護理（SUCRA＝21.9%）＞FMEA護理（SUCRA＝4.1%），見圖9。

2.6.3" IAD愈合時間

基于ICU護理方案在降低IAD發生時間這一結局指標，對9種護理方案由高到低進行排序為：前瞻性護理（SUCRA＝99.4%）＞結構化護理（SUCRA＝69.4%）＞集束化護理（SUCRA＝62.6%）＞分級護理（SUCRA＝56.6%）＞FMEA護理（SUCRA＝46.6%）＞4R危機理論護理（SUCRA＝44.8%）＞標準化護理（SUCRA＝33.2%）＞綜合護理（SUCRA＝28.4%）＞常規護理（SUCRA＝9.0%），見圖10。

2.7" 發表偏倚

對結局指標為IAD發生率、IAD發生時間、IAD愈合時間的納入研究分別繪制漏斗圖，見圖11～圖13。大部分研究較均勻分布在紅線兩側，提示該結果存在發表偏倚的可能性較小，但仍有研究位于漏斗圖底部，并且圖11對稱軸向左下角傾斜，提示結果可能受小樣本效應的影響。

3" 討論

3.1" 國內外IAD護理管理的研究現狀

IAD這一概念，在2007年由Gray等［71］首次提出，直到2012年才開始在我國逐漸普及。國外對于IAD的研究多集中于流行病學調查、指南的制定、專家共識的發布，對于護理管理方案的RCT較少，在我國多集中于失禁病人護理管理方案的RCT研究，都展示出了一定的積極作用，近年來對于失禁病人IAD預防及治療的證據總結性研究以及實踐性的專家共識也為IAD在我國的研究提供了理論基礎［16，72-73］。IAD的預防不僅依賴有效的管理方案，還取決于護士對方案的實施和執行情況。因此，近年新增了學者對于護士IAD的認知現狀以及培訓需求的研究［74-75］，以期為IAD的臨床護理實踐提供更可靠、更全面的人才，制定更適合我國IAD護理管理的循證醫學，進而降低IAD發生率。

3.2" 結構化護理、集束化護理在降低ICU病人IAD發生率中表現較佳

IAD的發生是多種因素綜合作用的結果，ICU失禁病人本身存在活動能力受限，組織氧合不足，菌群失調再加上皮膚長期間斷性受汗液、尿液或糞便等液體浸漬，如何降低ICU失禁病人IAD的發生已成為全球性難題［76］。本研究網狀Meta分析及SUCRA排序圖結果顯示，結構化護理（SUCRA＝89.5%），集束化護理（SUCRA＝79.2%）成為降低ICU病人IAD發生率最優方案的可能性較大。結構化護理模式從評估病人開始到清潔、保濕、保護及失禁管理都具有明確的護理指導卡片［50］，擁有完整的失禁病人皮膚護理方案、完善的管理監控以及可行性高的護理流程［77］。對于ICU病人來說，結構化護理可以針對病人皮膚情況，提供動態的皮膚管理，進而改善病人皮膚潮濕狀況，降低IAD的嚴重程度［78］，這與Defloor等［79］的研究結果一致。集束化護理是指結合循證醫學基礎，對臨床難治性疾病或棘手護理問題，采取一系列有循證醫學支持的護理措施進行綜合處理，提供優質護理以提高病人生活質量［80-81］。集束化護理中的每一項干預措施，都經過臨床證實有效，整合后實施療效更佳，與韓君等［82］的研究結果一致。因此，結構化護理、集束化護理可作為ICU病人預防IAD發生的優先選擇。

3.3" 前瞻性護理在延緩IAD發生時間、加快IAD愈合的護理管理中效果最佳

ICU病人病情危重，常具有導致皮膚完整性受損的多種危險［5］，若發生IAD不僅影響病人的生存質量，更加重病人的醫療負擔，延長病人的住院時間［83］。有研究結果顯示，用于預防成人IAD的每次耗材成本介于0.05～0.52美元之間，用于治療成人IAD的每次耗材成本介于0.20～0.35美元，每位病人每天用于預防IAD的成本介于0.23～20.17美元［84］。國內黃瓊蕾等［85］將IAD治療方法的效果及成本比進行研究，結果顯示，僅使用復合氧化鋅軟膏進行治療，IAD的發生率每降低一個百分點需花費213.09元，護理總時間需花費（7.31±1.35）h。因此，延緩IAD發生時間、加快IAD愈合是減少醫療成本和提升病人生存質量的必要舉措。

根據本研究網狀Meta分析及SUCRA排序圖結果可知，前瞻性護理成為延緩IAD發生時間（SUCRA＝88.7%）、加速IAD愈合（SUCRA＝99.4%）最優方案的可能性較大。前瞻性護理是在病人潛在問題出現前預見性地對其進行評估來識別風險，進而針對潛在護理問題進行干預，制定個體化的醫療保健服務，降低醫療成本和提升病人生存質量的護理模式［86］。國內有學者提出應當將IAD的預防作為護理工作的首要任務，同時加強護理過程質量控制以及高風險病人護理管理，進而降低IAD發生率［87］。本研究結果顯示，關于IAD發生時間這一結局指標，前瞻性護理與4R危機理論護理、常規護理、FMEA護理相比具有優勢，且FMEA護理比常規護理效果更差，可能與納入的相關文獻太少有關。關于IAD愈合時間這一結局指標，前瞻性護理與其他8種護理方案相比表現出了顯著優勢，基于本研究結果，有理由認為前瞻性護理在延緩IAD發生時間、加快IAD愈合的護理管理效果中最佳。

3.4" 常見護理管理對ICU病人IAD的影響

目前，國內針對ICU病人IAD預防及治療的護理管理方案文獻數目排名前3位為：前瞻性護理、集束化護理以及標準化護理，文獻數目較少的為4R危機管理理論護理以及FMEA護理。納入的研究文獻中，有30項［25-27，30-31，33，35-40，42-47，49-50，54-55，57-62，68-70］研究針對IAD病人的皮炎嚴重程度（輕度、中度、重度）進行了比較，因數據無法進行合并比較。因此，本研究未將皮炎嚴重程度作為結局指標，尚需使用更加合理的統計學方法進行研究，但30項研究結果均顯示，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；有5項［59，61-62，64-65］前瞻性護理管理研究針對IAD病人的皮炎嚴重程度進行比較，結果顯示，前瞻性護理和常規護理相比，差異有統計學意義［SMD＝1.535，95％CI（1.035，2.035），P＜0.05］；有6項［24，43-44，51，53，61］研究對于IAD病人護理總時間及護理成本進行研究，結果顯示，集束化護理和常規護理相比［SMD＝1.952，95％CI（1.640，2.264），P＜0.05］、結構化護理和常規護理相比［SMD＝5.036，95％CI（4.365，5.707），P＜0.05］，差異均有統計學意義。

3.5" 研究的局限性

本研究的局限性：1）雖全面檢索了常用的英文數據庫，但未發現符合納入標準的國外研究，國外對于IAD的研究多集中于流行病學調查、指南的制定、專家共識的發布，這可能是導致本研究未納入合適國外研究的原因。2）納入的文獻等級均為B級，缺乏高質量的RCT研究，考慮到護理管理方案的特殊性均無法對研究者使用盲法，可能導致試驗結果的偏倚。3）對于IAD發生時間這一結局指標，納入的47篇文獻中僅有15篇進行了研究，文獻數量不足可能導致試驗結果的偏倚，今后應重點開展針對此類結局指標的相關研究。

4" 小結

綜上所述，結構化護理、集束化護理、前瞻性護理對于ICU病人IAD的預防和治療方面均顯示出了各自的優勢，臨床上應根據科室及病人的整體情況，科學制定最佳的護理策略。基于本次網狀Meta分析結果，建議未來研究方向為：1）對于各類護理IAD方案的經濟成本、護理時間研究較少，可對其成本效益進行評價。2）進行大樣本、多中心、高質量RCT研究，進一步驗證本次研究結果，同時從多維度［IAD嚴重程度評估工具（IADS）、護理滿意度、治療總有效率等］評估各護理方案的有效性。3）可設計研究直接對2種護理方案進行比較，直觀進行對比，來降低間接比較帶來的不足。

參考文獻：

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（收稿日期：2023-10-14；修回日期：2024-02-29）

（本文編輯賈小越）