基于營養風險篩查的序貫式營養干預對老年髖部骨折手術病人的影響

Effect of sequential nutritional intervention based on nutritional risk screening on elderly patients undergoing hip fracture surgery

JIANG Pingping，GENG Meiyu，LI RuiThe 80th Army Group Hospital of the Army，Shandong 261021 ChinaCorresponding Author" JIANG Pingping，E-mail：yy6773292@163.com

Keywords" nutritional risk;sequential nutritional intervention;hip fracture;nutritional status;immunologic function;nursing

摘要" 目的：探討基于營養風險篩查的序貫式營養干預對老年髖部骨折手術病人免疫功能、營養狀態及肢體康復的影響。方法：選取2021年12月—2022年12月在本院骨科住院的211例老年髖部骨折手術病人為研究對象，采用隨機數字表法將病人分為觀察組（106例）和對照組（105例）。對照組采用常規護理；觀察組在常規護理的基礎上進行基于營養風險篩查的序貫式營養干預。分別于干預前及出院后3個月比較兩組病人的免疫功能指標（IgA、IgG、IgM）、營養指標［前白蛋白（PA）、血清清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）］；應用Harris髖關節評分量表評估并比較兩組髖關節功能。結果：干預前，兩組免疫指標、營養指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院3個月時，兩組IgA、IgG、IgM、PA、Alb、Hb水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；干預前，兩組Harris髖關節評分量表評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院3個月時，兩組Harris評分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。結論：基于營養風險篩查的序貫式營養干預能提高老年髖部骨折手術病人免疫功能，同時能改善病人營養狀態，促進術后肢體康復。

關鍵詞" 營養風險；序貫式營養干預；髖部骨折；營養狀態；免疫功能；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.030

髖部骨折是一種常見的骨折類型，由于骨質疏松、跌倒等原因，老年人發生髖部骨折的風險更高。隨著公共衛生的發展、醫療水平的進步以及人們物質生活的不斷改善，我國的人口老齡化加劇，髖部骨折的發生率呈明顯上升趨勢［1-2］。營養風險篩查2002（NRS 2002）是迄今為止唯一基于128個隨機對照研究循證基礎的營養篩查工具［3］。營養風險篩查是對住院病人實施規范營養管理的第一步，不僅可以有效預測病人的臨床結局，還能準確判斷病人是否需要營養支持。研究表明，40％～60％的老年髖部骨折病人伴有一定程度的營養不良［4-5］，加之術中失血、蛋白質丟失及術后食欲下降、消化吸收功能減退、代謝紊亂等因素，術后存在營養不良的風險加劇或營養不良加重的可能。

作者簡介" 蔣萍萍，主任護師，本科，E-mail：yy6773292@163.com

引用信息" 蔣萍萍，耿美玉，李瑞.基于營養風險篩查的序貫式營養干預對老年髖部骨折手術病人的影響［J］.循證護理，2024，10（6）：1122-1125.

因此，有必要強化營養管理，采取個體化的營養干預，為病人術后康復提供充足能量及營養素的供應。目前，對于老年髖部骨折手術病人的營養支持方案尚無統一的干預標準及數據支持，本研究旨在探討基于營養風險篩查的序貫式營養干預方法，對老年髖部骨折手術病人免疫功能、營養狀態及肢體康復的影響，為改善老年髖部骨折病人的術后康復提供依據。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年12月—2022年12月在本院骨科住院的老年髖部骨折手術病人為研究對象。納入標準：1）年齡65～90歲；2）經CT／Ｘ線檢查確診，并根據《臨床診療指南骨科分冊》［6］確診的病人；3）單側骨折；4）骨折前行走能力正常；5）手術方式為內固定或髖關節置換術。排除標準：1）嚴重的精神障礙；2）由于腫瘤或結核等導致的髖部病理性骨折；3）存在腦卒中后遺癥、小兒麻痹后遺癥等影響下肢活動的其他疾病；4）3個月內參加過其他臨床研究；5）合并嚴重的肝、腎、循環、呼吸系統疾病等；6）出現術后感染等嚴重并發癥。研究開始前，本研究已經制定方案，并經本院倫理委員會論證通過（審批號：2021倫審第8號），所有病人均簽署知情同意書。根據以上納入、排除標準，本研究共納入研究對象211例，按照隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組，其中觀察組106例，對照組105例。

1.2" 研究方法

對兩組病人均實施圍術期常規護理，具體包括病情觀察、疼痛護理、體位管理、心理護理、并發癥預防和處理及術后康復訓練等；在營養護理方面，根據病人病情遵醫囑對其進行相關飲食指導；做好出院指導和出院后隨訪。觀察組在常規護理的基礎上實施基于營養風險篩查的序貫式營養干預。

1.2.1" 營養風險篩查

入院24 h內由護理人員采用NRS 2002進行評估。評分≥3分者有營養風險；評分＜3分者無營養風險，給予常規營養護理。每周篩查1次并進行相應調整。對評分≥3分者，由護理人員協助營養師采用營養評估工具主觀綜合營養評估量表（SGA）（年齡65～80歲）或微型營養評價法（MNA）（年齡＞80歲），結合病史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量、人體成分分析等，綜合評定病人營養狀況，確定營養不良的類型及程度。

1.2.2" 序貫式營養支持

在營養評估的基礎上，制定營養治療方案。針對病人的基本信息（年齡、性別、體質指數、疾病狀態等）明確營養基線，根據Harris-Benedict公式計算病人所需要的能量，在進食種類、進食量、食物形狀、營養途徑等方面為病人提供合理、精確的膳食指導。

1.2.3" 營養干預治療原則

1）術前給予飲食＋口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）的方式進行營養狀態糾正。如果飲食＋ONS不能滿足目標能量的60％，給予部分腸內營養（partial enteral nutrition，PEN）進行補充，若仍不能滿足目標能量的60％，則給予部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN），干預7～10 d后評定病人營養狀況，確定擇期手術時間。2）術后對病人的營養狀況、消化功能和吞咽功能進行評估，術后3～6 h可適量飲水，定時聽診，當腸鳴音恢復后，給予PPN聯合ONS的營養支持方式，飲食由流食向半流食-軟食-普通飲食過渡，在飲食＋ONS達到目標能量的60％時，停止PPN。護理人員協助進餐，并做好營養方案執行情況的監測和記錄。

1.2.4" 調整家庭能量目標

出院時根據Harris-Benedict公式計算調整家庭能量目標，通過微信、電話等方式跟蹤指導。如果病人每日攝入量小于目標量的80％時對其進行膳食強化，如果每日攝入量小于目標量的60％時給予其口服營養補充劑。

1.3" 觀察指標

分別于干預前以及出院后3個月評估兩組免疫、營養狀態和肢體康復情況。

1.3.1" 免疫功能

采集靜脈血約5 mL，靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min，分離血清后采用免疫分析儀測定免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平。

1.3.2" 營養狀態

采集靜脈血約5 mL，靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min，分離血清后采用全自動生化分析儀檢測前清蛋白（PA）、血清清蛋白（Alb）及血紅蛋白（Hb）水平。

1.3.3" 肢體康復情況

采用Harris髖關節評分量表［7］評估病人髖關節功能性活動（0～38分）、髖關節活動度（0～14分）、疼痛（0～44分）、髖關節畸形（0～4分），共100分，得分越高，表示關節康復情況越好。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（％）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1" 兩組基線資料比較（見表1）

2.2" 兩組免疫功能比較（見表2）

2.3" 兩組營養狀態比較（見表3）

2.4" 兩組肢體康復情況比較（見表4）

3" 討論

髖部骨折是世界范圍內重要的醫療保健問題，以老年人最為常見。目前，臨床治療措施有手術治療和非手術治療。手術治療能夠提高預后，降低并發癥的發生［8］，但是由于老年人可能合并心腦血管疾病、骨質疏松等，術后康復也是臨床面臨的問題之一［9］。術后病人的免疫功能及營養狀態都是影響其肢體康復的重要因素，且免疫功能也受到營養狀態的影響，因此為了促進病人術后更快康復需供給病人合理的營養［10］。這就促使臨床護理過程中為病人提供更為針對性、個體化的營養指導及干預，促進病人更好地恢復。

3.1" 基于營養風險篩查的序貫式營養干預能改善病人免疫功能

有研究顯示，老年骨折病人體內IgA、IgG、IgM水平低于正常水平，表明此時病人的免疫系統功能降低［11］。本研究中出院3個月時觀察組免疫球蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。這可能是由于免疫球蛋白的合成需要消耗體內的蛋白質［12］，觀察組通過給予基于營養風險篩查的序貫式營養干預方法，不僅及時發現病人是否存在營養風險和營養不良問題，還通過針對性的序貫式營養支持，補充了各種免疫球蛋白合成所必需的蛋白質，有助于免疫功能的提高。

3.2" 基于營養風險篩查的序貫式營養干預能改善病人營養狀態

本研究結果顯示，出院3個月時觀察組營養狀態優于對照組。營養狀態是機體進行其他一切活動的前提，是機體進行能量轉換、新陳代謝、維持生命活動的重要因素。髖部骨折的病人一般年齡較大，代謝效率相對較低，營養吸收能力下降，而術后恢復需要足夠的營養支持。敖莉等［13］對2010—2019年的相關研究進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折營養不良或營養不良風險發生率極高，并且營養狀況越差，預后越差。本研究對觀察組病人進行基于營養風險篩查的序貫式營養干預過程中，以連續的營養評估為手段，能早期發現營養不良的證據，并作為營養支持干預措施有效制定和實施的依據，有利于為病人提供科學合理的營養支持。而在病人出院后通過微信、電話的方式對病人的營養狀態繼續跟蹤和指導，也能起到提高營養的作用。白倩等［14］在膀胱全切回腸代膀胱術的營養干預過程中采用了序貫營養的方法，也發現能改善病人的營養狀態，與本研究結果相互佐證。

3.3" 基于營養風險篩查的序貫式營養干預能促進病人肢體康復

本研究結果顯示，觀察組的Harris評分優于對照組，表明觀察組的肢體康復情況更為良好。這與程美玲［15］的研究結果一致。其研究顯示，給予病人序貫式腸內營養能明顯促進病人功能康復。這是因為，影響肢體康復的因素包括手術情況、術后的康復鍛煉情況、病人的身體素質等，其中營養狀態是影響病人身體素質的重要一環［16］，營養狀態不佳，可能會影響病人術后的手術切口愈合。若免疫功能受到較大影響，具有較大的合并感染風險，不利于預后。肢體康復情況是臨床對髖部骨折病人的重要關注點，其影響病人的日常生活能力以及生活質量情況。本研究給予病人基于營養風險篩查的序貫式營養干預，能通過營養風險篩查、營養評估對病人的營養狀態進行有效掌握，同時基于營養干預治療原則，進行階梯式營養能量的把控，更提高了營養干預的科學性和有效性，同時在病人出院之后根據Harris-Benedict公式計算調整家庭能量目標，將營養干預延續應用于病人居家功能鍛煉中，進而可以通過改善病人營養狀態來促進病人肢體康復。

4" 小結

綜上所述，對髖部骨折病人采用基于營養風險篩查的序貫式營養干預，能通過評估營養狀態，識別營養風險，采取有效的序貫營養干預措施，改善病人的免疫功能和營養狀態，促進肢體康復。

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（收稿日期：2023-05-15；修回日期：2024-03-02）

（本文編輯賈小越）