綜合醫院急診科預檢分診病人精神行為異常評估的研究進展

Research progress in the evaluation of mental and behavioral abnormalities in pre-screening triage patients in emergency department of general hospital

SONG Yanan，MU Lingying，HAO Ranran，DAI Huizhen，YANG Limei，DING Cuicui，CAO GuonaSchool of Nursing，Shandong Second Medical University，Shandong 261053 ChinaCorresponding Author" DAI Huizhen，E-mail：dai15615562888@163.com

Keywords" emergency pre-screening triage;abnormal mental behavior;evaluation tool;review

摘要" 就綜合醫院急診科預檢分診工作中精神行為異常病人評估及相關工具進行綜述，以期為針對性地預防病人自傷、激越、暴力等事件提供參考，為制定急診科就診病人精神行為異常篩查工具提出建設性建議。

關鍵詞" 急診預檢分診；精神行為異常；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.013

伴隨醫學模式變化、心身醫學發展，綜合醫院病人的心理精神問題得到越來越多的重視［1］。急診科不僅需要對急危重癥、創傷等情況進行救治，還包括向病人提供精神心理救助［2］。研究結果顯示，在意識狀態改變（由意識完全喪失到極度興奮）的急診就診病人中，表現為煩躁不安、好斗、行為異常的病人占比達30%［3］。就診病人由于急診科環境的特殊性、軀體疾病的緊急狀況等原因，易發生行為、精神狀態的改變，并伴有焦慮、憂慮和煩躁等表現，嚴重者還會出現暴力攻擊等行為，對病人自身以及急診科其他人群安全形成直接威脅。同時，急診科也已成為精神障礙病人就診的主要科室之一［4-5］，精神急癥病人在情況緊急時首選急診就診。因此，如何快速辨別現存或潛在異常精神行為的病人并保障其安全是急診科醫護人員的重要職責，應及早發現問題并進行干預，以保障更多病人在心理健康行為問題變化嚴重之前得到有效幫助。但綜合醫院急診科護理人員并非精神心理疾病專科工作人

基金項目" 山東省濰坊市衛生健康委員會科研項目，編號：WFWSJK-2022-162

作者簡介" 宋亞男，護師，碩士

*通訊作者" 代會貞，E-mail：dai15615562888@163.com

引用信息" 宋亞男，牟靈英，郝冉冉，等.綜合醫院急診科預檢分診病人精神行為異常評估的研究進展［J］.循證護理，2024，10（6）：1037-1041.

員，心理健康服務工作準備不足，對于病人心理精神問題的關注度和識別能力也有待提高［6］，僅依靠主觀經驗進行判斷難以對病人精神行為做出準確識別和全面分析［7］。因此，接診護理精神行為異常病人具有一定挑戰性，制定快速有效的綜合醫院急診就診病人精神行為異常評估工具便尤為重要。本研究主要對綜合醫院急診科預檢分診工作中病人的精神行為異常評估現況展開綜述，并提出研究展望，旨在為急診科就診病人精神行為異常評估工作提供參考。

1" 相關概念

1.1" 急診預檢分診

分診（triage）這一概念在20世紀50年代末60年代初引入醫院急診科工作中，急診預檢分診（emergency pre-examination triage）是依據病人主訴、癥狀進行快速高效的評估，按照病情危重水平進行就診優先次序的分級和分流，作為急診工作的首要環節，對病人安全、救治護理工作具有直接影響［8-9］，對于快速識別就診病人現存或潛在的異常精神行為，保障病人安全以及后續的救治護理工作也具有重要作用。在急診預檢分診工作中，除非病人因精神健康障礙為主要問題前來急診就診，否則對病人的精神行為進行評估是不常見的。然而，有關研究結果顯示，相當數量的急診就診病人可能存有潛在的、可干預的精神行為問題［10-11］。鑒于此，綜合醫院急診科應注重向臨床護理人員進行心理精神行為評估的相關知識及技能的培訓，提供在預檢分診工作中能夠快速、便捷進行評估的相關工具，提高其識別和篩查精神行為異常病人的能力，以滿足病人的身心健康服務需求。

1.2" 精神行為異常

精神行為異常并非特異性診斷，而是一組臨床癥狀表現，在不同的疾病、外界環境刺激等因素影響之下，病人所表現出的異常精神行為是復雜多樣的。綜合相關研究［12-13］，精神行為異常表現為個體的行為活動偏離正常狀態、有強烈的負性情緒、社會人際關系適應不良等，具體表現包括攻擊他人或自殺自傷、易怒狂躁、焦慮、悲觀、言語錯亂、思維混亂等。

依據異常精神行為的發生原因，主要分為功能性精神行為異常和器質性精神行為異常兩大類。功能性精神行為異常常由各類精神疾病所引發，如精神分裂癥、心境障礙、癔癥性精神病等。病人在興奮、抑郁、木僵等異常狀態下常會出現明顯異常的精神活動：幻覺、妄想、逃避、自傷、自殺或暴力攻擊性行為等，在情況緊急時病人或家屬會首先選擇急診科就診，并進行處置以求快速緩解癥狀。引起器質性精神行為異常的疾病包括神經系統疾病、內分泌系統疾病、代謝性疾病、免疫性疾病等［12］。其中文獻報道最多的為神經系統疾病，例如抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎、自身免疫性腦炎，上述疾病精神行為異常多為首發癥狀，主要包括煩躁、躁動、言語錯亂與暴力傾向［14］。藥物不良反應、中毒、精神活性物質濫用也是導致精神行為異常發生的重要原因［15-17］。其中，幻覺、妄想、猜疑/被害的異常精神行為狀態在精神活性物質濫用病人中最為常見，發生率為50%以上［18］。此外，綜合醫院病人軀體疾病與心理精神行為問題共病的現象越來越突出，多數病人在軀體疾病的基礎上都有一定程度的心理精神問題，常表現為焦慮、抑郁或軀體形式障礙［19］，針對綜合醫院就診病人提供必要的心理精神衛生服務更是不容忽視。

2" 國內醫院急診科精神行為異常病人評估現況

國外一項系統回顧研究結果顯示，因精神或行為健康障礙而就診的病人占急診科就診總人數的4%，其中三分之一的病人是由于自殘或自殺行為［20］。急診就診病人由于緊急和復雜的病情，其心理精神和行為表現更需要特別關注，國內學者也對此展開一系列探討。

歐陽冬鳴［21］采用臨床精神衛生癥狀自評量表（SCL-90）測量128例急診就診的各類心臟病病人的負性情緒，并將同期門診就診的同病病人作為對照組進行比較，結果發現急診就診的各類心血管疾病病人的負性情緒均分明顯高于門診同期同病病人。心血管疾病急診就診病人具有病情重和心理應激程度嚴重等特點，異常精神心理狀態在影響病情癥狀的同時，也促使病人頻繁選擇前來急診就診。何筱衍等［22］應用綜合醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、簡明國際神經精神訪談問卷中文版（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）對綜合醫院急診病人抑郁和焦慮障礙現狀進行了調查，結果顯示急診病人抑郁和焦慮障礙患病率普遍較高，并且HADS篩查陽性率和MINI診斷患病率明顯高于文獻報道的綜合醫院其他門診病人。病人候診時間過長和診療工作未達病人預期要求、醉酒狀態、特殊藥物的作用、病人精神異常、意識模糊等均可造成攻擊事件的發生［23］。楊慧［24］采用可識別暴力行為先兆評估工具（Staring and Eye contact，Tone and Volume of Voice，Anxiety，Mumbling and Pacing，STAMP）對急診就診、留觀病人進行暴力先兆行為評估和預警，通過對病人眼神（S）、聲調（T）、焦慮（A）、語態（M）、步態（P）5項內容進行評估識別暴力先兆，并實施有效防護措施。但以上研究工具多為單一量表，精神行為異常病人狀態包含多種形式和情況，只使用單一工具進行評估，無法對急診就診病人的精神行為狀態進行綜合評估和針對性干預。

為提高急診分診效率、保障病人安全，急診預檢分診專家共識組于2018年制定急診預檢分診分級標準（2018年版）［25］，中華護理學會急診專業委員會聯合浙江省急診醫學質量控制中心于2020年制定了《急診預檢分診》行業標準［26］。以上急診分診工具均將病人疾病嚴重程度劃分為4個級別，對分診指標進行細化，并設置了響應程序、分診標識顏色等內容，為我國急診預檢分診工作提供了高效便捷的工具，提高了我國急診分診水平，更加有效地保證了急診病人安全、及時、有序就診。但是以上工具中針對病人精神行為異常評估的內容較為局限，急診預檢分診分級標準（2018年版）中首次納入有關于精神行為異常評估的分診評估內容［25］，主要評估要點如下：嚴重的精神行為異常，正在進行的自傷或他傷行為，需要立即藥物控制者，分診級別為Ⅰ級；嚴重的精神行為異常（暴力或攻擊），直接威脅自身或他人，需要被約束，分診級別為Ⅱ級；有自殘風險/急性精神錯亂或思維混亂/焦慮/抑郁/潛在的攻擊，分診級別為Ⅲ級；精神行為異常，但對自身或他人無直接威脅，輕微的精神行為異常，分診級別為Ⅳ級。《急診預檢分診》行業標準中針對精神行為異常的分診內容為：病人有精神障礙，存在有自傷、殺人、精神病、暴力或潛逃風險，需盡快處理，避免發生不良結局［26］。臨床工作中發現，以上工具對精神行為異常的條目描述較為籠統、覆蓋面較窄、不便于判斷病人潛在的異常精神行為，無法快速查找與之相適應的分診依據，無法達到精神行為異常病人風險識別防范關口前移的目的，使得分診護士在預檢分診工作中概念模糊，對精神行為異常的病人識別率較低。

3" 國外醫院急診科精神行為異常病人評估現況

目前，英國、澳大利亞、加拿大等國家制定了統一的急診分診工具。為應對日益增長的心理健康和危機服務需求，國外學者制定了基于本土使用的急診預檢分診標準，研制針對精神行為異常病人的急診分診標準，設定風險級別、評估內容、響應和觀察時間等，并應用于綜合醫院急診科預檢分診工作之中，但是評估工具的實用性、準確性還需進一步研究探討。

3.1" 英國精神科分診量表（The UK Mental Health Triage Scale，UK MHTS）

英國危機護理協會非常注重心理精神行為問題的早期干預和預防工作，為改善獲得心理健康服務的必要性提供了明確的方向，特別是對經歷心理健康危機的人群。英國基于急診預檢分診分級標準，于2015年制定了UK MHTS［27］作為指導分診評估和處置決策的臨床工具，提供了一種系統的方法來對就診病人臨床表現的緊迫性進行分類，通過進行簡短的篩查評估，以確定病人是否存在與心理健康相關的問題，并確定適當的服務響應和最佳干預時間，改善病人獲得精神衛生保健的機會和減少治療的等待時間。該分診量表可用于綜合醫院急診科的初步篩查和評估工作。量表內容分為A～G共7個級別。A級（緊急）：嚴重危及自身或他人生命安全、服用過量藥物、正在發生自殺行為、暴力攻擊行為、攜帶武器；B級（傷害自身/他人極高風險）：有急性自殺意念、明確的自殺意圖或傷害他人的風險、有自殘或攻擊行為史、出現感知覺或思維障礙、急性精神錯亂、沖動行為；C級［傷害自身/他人高風險或極度悲傷/焦慮（尤指缺乏支持的）］：有自殺意念但沒有自殺計劃或持續的自殺想法、精神疾病或嚴重的情感障礙癥狀、與感知覺或思維障礙、急性精神錯亂、沖動行為相關的高風險行為、身體或精神上遭受孤立和虐待；D級（傷害中等風險或重度痛苦）：與嚴重精神疾病相關的行為表現（非自殺傾向）、精神疾病早期癥狀、缺乏支持和關心、需要優先干預或評估的已知情況；E級：短期內傷害低風險或中等風險（有良好的社會支持/穩定因素）；F級：不需精神衛生服務中心就診；G級：僅需建議或咨詢。該分診量表的效度需要得到進一步驗證，在臨床應用過程中安全、一致、有效性方面的可靠性和性能、對緊急情況進行分級的準確性還需進一步調查。

3.2" 澳大利亞精神科急診預檢分診標尺（Australian Emergency Mental Health Triage Scale，AEMHTS）

調查顯示，45%的澳大利亞成年人在其生命中的某個階段至少經歷過一種心理精神健康問題，其中，只有35%的成年人會主動向精神健康服務機構尋求援助［28］。大量的急診科就診病人可能存有潛在的可治療的心理健康問題，與普通就診病人相比，存在心理精神健康障礙的病人發病率和死亡率的風險更高，并且會消耗更高成本的醫療保健衛生資源。

澳大利亞急診分診量表（Australian Triage Scale，ATS）中包含對精神行為的簡要評估，而普通急診分診護士單獨使用ATS進行分診時，對伴有精神癥狀的病人因無對應的條目而無法正確分診［10］。基于臨床工作的需要，Broadbent等［29］在ATS的基礎上研發AEMHTS，其目的是提高護理評估效率和對精神行為異常病人進行分診的有效性，減少病人在急診科的等待時間。經多次改良修訂后具體分為以下5級。1級：主要指嚴重行為紊亂伴有危險暴力行為的病人，對他人或自身生命安全產生直接威脅，該類病人需要一對一的看護（立即治療）；2級：對自身或他人很可能有直接危險的行為、需要或已經身體約束、嚴重的激越及激惹癥狀的病人，需要接受連續性地觀察（響應時間10 min內）；3級：十分焦慮、有自傷風險、急性精神癥狀或思維紊亂、危機狀態意圖自傷、激越/退縮的病人，應每隔10 min密切觀察1次（響應時間30 min內）；4級：次緊急的精神問題、需要觀察且對自身或他人沒有威脅的病人，進行常規觀察，間隔30 min（響應時間60 min內）；5級：具有慢性精神癥狀、遭遇社會危機的病人，每隔1 h觀察1次（響應時間120 min內）。AEMHTS經過臨床應用，并與美國的急診危重指數（Emergency Severity Index，ESI）、加拿大檢傷及急迫程度量表（Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS）相比較，已被證明可以提高護士對精神行為異常病人進行分診的信心，并縮短干預和評估的時間［28］。但國內目前未對該量表的漢化及應用展開研究，所以在國內綜合醫院急診科直接進行使用尚有難度。

3.3" 加拿大急診預檢標尺（Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS）

加拿大急診醫師協會與急診護士協會于1998年經過研究和臨床實踐制定了CTAS，并在全國進行推廣以此作為急診預檢分診工具［11］。盡管越來越多表現為異常精神行為癥狀的病人前來綜合醫院急診科就診，但分診護士對此類病人緊急程度評估的準確性較低［30］。2008年，加拿大CTAS工作組對CTAS心理健康類別進行了改良修訂，改良后的分診評估內容如下［31］。1）抑郁、自殺或自殘：企圖自殺或有明確的自殺計劃、主動自殺意圖、有出走或其他安全風險（Ⅱ級）；存在自殺意念、沒有自殺計劃（Ⅲ級）；抑郁狀態、沒有自殺意念（Ⅳ級）。2）焦慮或情境性危機：嚴重的焦慮或躁動狀態，有出走或其他安全風險（Ⅱ級）；中等程度的焦慮或躁動狀態（Ⅲ級）；輕度焦慮或躁動狀態（Ⅳ級）。3）幻覺或妄想：急性精神錯亂癥狀、嚴重焦慮或躁狂狀態、有出走或其他安全風險（Ⅱ級）；中度焦慮或躁動，或伴有偏執（Ⅲ級）；輕度躁動可穩定（Ⅳ級）；輕度焦慮或躁動，伴有慢性幻覺（Ⅴ級）。4）失眠：嚴重失眠（Ⅳ級）；慢性失眠（Ⅴ級）。5）暴力襲擊行為：對自身或他人帶來直接傷害或有具體的攻擊計劃（Ⅰ級）；有出走或其他安全風險（Ⅱ級）；有暴力攻擊的想法但沒有計劃（Ⅲ級）。6）社會問題：身體或精神上遭受虐待，情緒壓力高（Ⅲ級）；無法應對面臨的社會問題（Ⅳ級）。7）怪異行為：無法進行約束控制的異常行為（Ⅰ級）；有出走或其他安全風險（Ⅱ級）；可以進行約束控制的異常行為（Ⅲ級）；未對自身或他人造成傷害的異常行為（Ⅳ級）；非緊急情況（Ⅴ級）。雖然進行了修訂，但使用過程中發現，CTAS可能仍不能準確定義精神行為異常的表現，當病人沉默不語或以激動不安的方式交流時，分診護士很難依據分診標準獲得足夠的信息來確定分診級別［32］。

4" 小結

綜上所述，國內外一系列相關研究結果表明，綜合醫院急診科病人精神行為異常發生率明顯高于醫院其他科室門診或住院病人。如何早期識別綜合醫院急診就診病人存在的異常心理精神行為問題，對非心理專科醫護人員具有一定挑戰性。針對急診臨床工作中評估精神行為異常病人的需求，同時也為更加準確地向就診病人提供心理精神健康服務，部分國家基于所使用的本土急診預檢分診分級標準進行分診工具的修訂，或展開一系列相關評估工具的制定和完善。由于國內外急診就診流程、模式等方面存在的區別。因此，難以將國外現有評估工具在國內直接進行應用，國內尚未對其漢化版進行探索研究，部分工具的準確程度也有待進一步驗證。另一方面，國內針對綜合醫院急診科病人精神行為異常評估的研究較為局限，在有關綜合醫院急診科病人心理情緒評估、攻擊行為評估等研究中，使用工具單一，未能對急診就診病人的精神行為狀態展開全面性、多方位評估。

據此，在現有的急診預檢分診分級標準基礎上，參考國內外研究進展，結合精神行為異常的表現、特點等制定綜合醫院急診就診病人精神行為異常評估工具具有一定的必要性，建立有效合理地精神行為異常病人分診、處置流程，對于所發生的風險進行防范，減少傷害行為的發生也具有重要意義。構建綜合醫院急診就診病人精神行為異常評估工具，一方面需對急診預檢分診標準中有關于精神行為異常評估的內容進行細化，為系統、客觀地評價急診病人精神行為狀態提供判斷依據。另一方面，能使得急診預檢分診護士在進行精神行為異常病人的分診工作時有據可依，有理可循，提升對精神行為異常病人的分診信心和效率。為進一步確保急診就醫環境的安全，同時建議在臨床工作中，由分診護士在對就診病人進行急診分診時，同步進行精神行為狀態評估，早發現異常，在急診病人就診的全過程中、全區域內，由急診科醫護人員對異常病人進行實時評估、追蹤并積極干預，從而保障病人能夠及時得到支持和干預以防止異常精神行為狀態進一步發展。

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（收稿日期：2024-01-03；修回日期：2024-02-25）

（本文編輯賈小越）