不同麻醉方式對全膝關節置換圍術期失血量及術后并發癥的影響

廖遠平,曹國瑞,史小濤,王嘯,鄧婕,王怡璇,譚紅略*

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.河南省洛陽正骨醫院,河南省骨科醫院膝關節外科中心,河南 洛陽 471000;3.上海中醫藥大學,上海 201203)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是一種用人工部件代替病變膝關節的外科手術,是終末期骨關節炎和類風濕關節炎等疾病最有效的治療措施,是最常見的骨科手術之一[1-2]。根據美國疾病控制與預防中心的數據,2012年美國TKA病例多達60萬例,預計到2030年這一數字將增加到每年348萬例[3-4]。

隨著中國人口的老齡化,中國罹患骨關節炎和類風濕關節炎的病患越來越多,接受TKA的病例數也將逐漸增加。據流行性病學數據顯示,全國TKA手術量年均增長率超過27.43%,預計到2023年TKA患者數量將超過100萬例[5]。目前越來越多患者接受了TKA治療,TKA也已被證明可以最大限度地恢復膝關節功能,改善患者的生活質量[6]。然而,該手術也存在圍術期的風險,包括麻醉相關風險、合并癥惡化等。而麻醉相關風險中,麻醉方式被認為與失血量、術后并發癥等不良反應事件息息相關[7-9]。雖然加速康復外科理念在關節置換領域中得到了發展應用,關節置換術圍術期總失血量及輸血率已呈明顯下降趨勢,但關于失血量的管理仍缺乏統一的共識[10]。隨著手術和麻醉技術的發展,手術中使用的麻醉技術也在不斷進步,而麻醉技術得到進步,也被證明是有利于改善術后病患的預后,如出血量、住院時間、術后并發癥發生率和總體患者滿意度等[11]。現階段,全身麻醉是臨床行TKA主要的麻醉方式,優勢在于麻醉深度容易控制,患者配合度高。但全麻藥物的應用也與失血量增加、術后住院時間延長、術后惡心、嘔吐及譫妄等發生率增高有關[12]。這些年來,區域聯合麻醉技術正在興起,而區域麻醉聯合周圍神經阻滯被臨床認為是可接受的替代方案。不僅是因為區域麻醉可以縮短住院時間、加速患者康復,同時還能有效的改善鎮痛和減少失血量。此外,中國全膝關節置換術圍術期管理指南(2022版)也指出,聯合神經阻滯的多模式鎮痛方法更適用于臨床,是TKA術后管理的理想方案[13]。作為一種區域聯合神經阻滯的麻醉方法,腰硬聯合麻醉指的是蛛網膜下腔阻滯麻醉+硬膜外阻滯麻醉。前者主要對脊神經根產生局部麻醉效果,后者則對脊神經根進行阻滯,及時松弛肌肉,優勢在于麻醉效果穩定、藥效發揮迅速,并且術后可以硬膜外自控鎮痛。目前,腰硬聯合麻醉是全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)的主要麻醉方式之一,隨著麻醉技術的成熟,現也逐漸應用于TKA。但也有研究指出,腰硬聯合麻醉穿刺難度高,存在局部出現血腫形成及不可逆的神經損傷等風險,同時也是術前持續抗凝狀態患者的禁忌證。此外,額外的有創操作也存在增加出血量和感染風險[14-15]。因此,對接受TKA的患者來說,全身麻醉和腰硬聯合麻醉,哪一種麻醉方式更適用于臨床仍存在爭議。

現如今,雖然TKA已被認為是治療膝骨關節炎、類風濕關節炎等關節疾病的有效手段,可以明顯改善生活質量,但仍有大約20%患者臨床不滿意[16-17]。患者術后功能的早期康復關系到手術療效及患者滿意度。顯然,術后失血量多和并發癥會直接影響患者的早期康復、住院時間及費用,而術后失血量及并發癥發生又與術中所選麻醉方式相關。因此,本研究收集2015年1月至2019年12月于河南省洛陽正骨醫院接受首次單側TKA患者病歷資料進行回顧性分析,對選用腰硬聯合麻醉和全身麻醉兩種麻醉方式,進行TKA術后的失血量和并發癥等相關指標做一對比,探討各自優缺點,為臨床提供參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準:初次單側TKA;患者均符合臨床手術指征;美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級為I～Ⅱ級;凝血功能正常,無出血傾向,無穿刺禁忌證;病歷資料完整;行全身麻醉或腰硬聯合麻醉。排除標準:雙側TKA;ASA分級Ⅲ級及以上;既往有膝關節手術史;有嚴重肝、腎功能不全病史;有腦卒中病史且遺留后遺癥;麻醉藥物過敏史;正在服用抗凝藥物或凝血功能紊亂;相關臨床資料不全者。

1.2 一般資料 根據以上納排標準,本研究共納入4 444例TKA患者,回顧詳細病史后剔除876例,最終納入3 568例(見圖1)。按麻醉方式將患者分為兩組:腰硬聯合麻醉組966例,全身麻醉組2 602例。兩組基線資料包括性別、年齡、診斷、身體質量指數(body mass index,BMI)、并存疾病、術前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、術前血細胞比容(hemoglobin,Hct)、血細胞容量(parenchymal blood volume,PBV)、手術側別、手術時間等,差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

圖1 病例篩選流程及結果

表1 兩組基線資料比較

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 兩組患者術前均完善各項常規檢查。入室常規監測血氣指標,并建立靜脈通道,予常規心電監護。腰硬聯合麻醉,患者取側臥位,選擇L2～3或L3～4棘突間隙進行椎管內穿刺,蛛網膜下腔注入0.5%輕比重羅哌卡因2 mL后,硬膜外腔留置導管備用,術中按需追加2%利多卡因,控制利多卡因使用總量<15 mg。全身麻醉組誘導方法,用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨。行氣管插管和機械通氣,麻醉誘導成功后,同時輔助吸入12%七氟醚維持麻醉,術中酌情泵入舒芬太尼(每次5～10 μg)和氫嗎啡酮(每次0.2～1.0 mg)。兩組患者的具體藥物及參數方案術中個體化調整。

1.3.2 手術方法 兩組患者手術均由高資歷骨科醫生主刀完成,采用膝前正中切口,髕旁內側入路,使用后穩定型膝關節假體,術中均使用止血帶至手術完成,切皮前5～10 min和術后3 h、6 h常規靜脈輸注1 g氨甲環酸,當患者出現以下情況進行異體輸血:(1)Hb<70 g/L;(2)70 g/L

1.4 臨床資料收集 (1)患者一般基線資料,包括姓名、性別、年齡、BMI、診斷、并存疾病、手術側別、手術時間。(2)實驗室資料。PBV、術前Hb、術前Hct及術后第1天和第3天患者Hb、Hct,并計算出手術前后最大變化量。記錄并隨訪術后發生并發癥及不良反應人數,并分別計算其罹患率。(3)根據Gross方程來計算失血量(total blood loss,TBL):TBL=(術前Hct-術后Hct)×PBV+輸血量[19]。PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3;男性患者k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 33。

1.5 觀察指標 (1)基線指標,包括性別、年齡、BMI、診斷、并存疾病等;(2)TBL、術中失血量、引流量、異體輸血率、Hb和Hct最大變化量等,其中TBL根據Gross方程來計算,Hb和Hct最大變化量是指術前和術后72 h Hb、Hct的差值;(3)術后住院天數和圍術期并發癥;(4)術后1個月的關節活動度及住院治療費用。

2 結 果

2.1 兩組失血量及相關指標 腰硬聯合麻醉組的圍術期總失血量、血紅蛋白最大變化量及血細胞比容最大變化量分別為(743.67±546.36)mL、(27.94±17.85)g/L、(0.14±0.05)L/L,全身麻醉組分別為(800.47±564.95)mL、(29.86±17.37)g/L、(0.14±0.06)L/L,前者均低于后者,差異有統計學意義(P<0.05)。但兩組間在術中失血量、異體輸血率及引流量方面的差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組失血量及相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥、康復指標及經濟指標 腰硬聯合麻醉組術后住院天數略少于全身麻醉組,兩組患者術后關節活動度、治療總費用差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組術后并發癥、關節活動度及治療費用比較

3 討 論

隨著人口老齡化的進展,接受初次TKA患者的數量在逐漸增加,對于此類患者的圍術期管理也變得越來越重要。麻醉是關節置換術的重要環節,有效評估不同麻醉方式對TKA圍術期失血量和并發癥的影響至關重要。雖然加速康復外科理念在關節置換中得到普遍應用,但術后仍有較多患者需異體輸血來矯正因手術大量失血造成的貧血狀態,通過查閱文獻發現當前尚缺乏不同麻醉方式對于TKA圍術期失血量和并發癥影響的大樣本研究,且缺乏具體干預建議。

本研究旨在探究不同麻醉方式對初次單側TKA患者圍術期失血量及并發癥的影響。目前,全身麻醉仍是TKA患者臨床使用最多的方法[20]。其原因在于全身麻醉技術已經非常成熟,易于操作,術中患者配合好。但全身麻醉存在局限性,如對疼痛的抑制作用不強,容易抑制呼吸、心率,影響術中血流動力,進而誘發血管疾病等[21],并且相較于局部聯合麻醉,術中全身系統(尤其是心肺及神經系統)影響大,進而導致認知功能障礙[22],加上由于藥物作用,術后出現惡心、嘔吐等癥狀多,藥物費用高,而術后失血多、并發癥多又直接影響了患者的功能康復和住院時間。因此,在TKA的麻醉方式選擇上,臨床醫師主張采用區域聯合麻醉來改善單一麻醉的缺點。如吳文棋等[23]采用腰硬聯合麻醉,通過分組對比分析證明腰硬聯合麻醉在圍術期管理方面要優于全身麻醉組。也有研究者持有相同觀點,認為全身麻醉在臨床應用中,效果和安全性對比區域麻醉并沒有明顯優勢,且有增加術后出血量和并發癥風險[11,14,24]。而在2013年的一項回顧性研究中,作者發現行全身麻醉患者術后住院康復時間更長[25],而住院康復時間與提高患者滿意度與節省經濟費用息息相關[26]。這些與本研究結果相似。不同既往研究的是,筆者這次采用了大樣本系統對比全身麻醉與腰硬聯合麻醉兩種方法在TKA圍術期失血量、并發癥及住院時間的差異。研究發現與單純全身麻醉相比,腰硬聯合麻醉可以更有效減少圍術期失血量,并縮短術后的住院時間。原因可能是,相比全麻,腰硬聯合麻醉對患者循環系統、呼吸系統的活動影響更小。一方面腰硬聯合麻醉收縮了局部血管,減少了創面的滲血;另一方面,腰硬聯合麻醉在術中對患者血流動力學參數影響也更小,特別是在>50 min的手術中,腰硬聯合麻醉組患者平均動脈壓更低,減少了手術過程中的失血,從而消除了輸血的需要[27-28]。同時,本研究中腰硬聯合麻醉組患者的住院時間也更短,可能的原因是腰硬聯合麻醉患者術后可以硬膜外自控鎮痛,對鎮痛藥的需求低,能有效的進行術后疼痛管理。這與前人的研究結果一致。Singh等[29]發現,全身麻醉組在術后前2 h鎮痛藥的平均需求量及整個圍術期總鎮痛藥消耗量要高于腰硬聯合麻醉組。而疼痛也是臨床評判患者康復出院的重要指標,所以圍術期有效的疼痛管理不僅能使患者更早的進行康復訓練、有效的縮短患者住院康復時間,還能進一步提高患者的整體滿意度。

區域聯合麻醉技術廣泛用于各種外科手術,已被證明可以緩解疼痛,降低惡心和嘔吐發生率,縮短住院時間以及減少心血管和并發癥[1,11]。本研究中腰硬聯合麻醉在出血量的控制及住院康復時間上優于單純全身麻醉組。但由于腰硬聯合麻醉需要較高水平專業知識,加上目前臨床TKA老年患者多伴有腰椎退化、脊柱彎曲等情況,這無疑也增加了穿刺的難度和風險。腰硬聯合麻醉未來是否更適用于臨床,相關結論可能還需通過進一步前瞻性研究驗證。但筆者認為,區域聯合麻醉可能是未來TKA手術麻醉方式更好的選擇。

本研究的優勢在于:首先,樣本量比較大,且來自同一個手術中心,具有近乎相同的手術方式和圍術期管理措施。其次,結合Hb、Hct變化量、PBV、輸血量等相關指標,證實了腰硬聯合麻醉更有利于圍術期失血量的管理,在一定程度上有助于減少輸血率、糾正術后貧血狀態及加速患者術后的康復。但是,本研究仍存在以下局限性:(1)本研究作為回顧性研究,證據等級較低,隨訪時間短,存在報告偏倚的可能,未來尚需要高質量的前瞻性研究來論證結果的可靠性;(2)與任何回顧性研究一樣,不能忽視偏倚和混雜因素的可能性;(3)本研究沒有納入凝血指標,也沒有補充隨訪分析兩種麻醉方式下患者的康復情況;(4)腰硬聯合麻醉需要高水平的專業知識和經驗,且麻醉醫師有其各自選擇麻醉方式的指征,對本研究的結果產生一些偏差。

綜上所述,與單純的全麻相比,腰硬聯合麻醉有利于減少TKA患者圍術期失血量,縮短術后住院時間,可為臨床患者圍術期失血量控制及住院時間管理提供一定建議,但將來還需大樣本前瞻性的研究進一步探索證實。