艾司氯胺酮在全髖關節置換術麻醉誘導中的應用效果

楊孟麗，張雪瑩，楊 鑫，李曉芳，張紅偉，樊 騰，馬聞苛，楊明月，高寧寧，王玉淼，郭自偉，殷 婕，岳修勤

(新鄉醫學院第一附屬醫院麻醉科,河南 衛輝 453100)

全髖關節置換術是治療髖關節疾病的常用手術,在股骨頸骨折、類風濕關節炎、骨性關節炎等疾病的治療中發揮了重要作用,但該手術創傷大且患者年齡普遍偏高,使手術風險明顯增加,不利于患者術后恢復,因此,需要更加科學有效的圍手術期麻醉管理,方可實現患者治療收益的最大化[1-4]。外科手術易對患者造成不同程度的疼痛,影響其康復,以往臨床多在術后給予患者阿片類藥物進行鎮痛治療,雖然有一定的緩解疼痛效果,但不良反應較為嚴重,故尋求一種更為安全、有效的鎮痛方式是保證患者預后良好的關鍵。艾司氯胺酮屬于較新的麻醉類藥物,與其他靜脈麻醉藥相比,艾司氯胺酮最大的優點是鎮痛作用強,對患者的呼吸系統和循環系統影響小,且不良反應輕微,在既往臨床研究中表現出較好的鎮靜、鎮痛、抗抑郁作用[5-6]。全髖關節置換手術創傷相對較大,術后疼痛往往會影響患者術后早期功能鍛煉和恢復,目前臨床上多采用阿片類藥物進行麻醉,但若劑量過大,患者容易出現一定的血流動力學不穩定甚至呼吸抑制的現象,因此,需要尋找替代麻醉藥品。艾司氯胺酮具有鎮痛和鎮靜雙重作用,對于急性疼痛和慢性疼痛均有顯著作用,但其在髖關節置換術中的麻醉誘導效果尚不明確。因此,本研究觀察了艾司氯胺酮在全髖關節置換術麻醉誘導中的應用效果,以期為行全髖關節置換術患者的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月至2022年6月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的60例全身麻醉下行全髖關節置換術的患者為研究對象。病例納入標準:(1)年齡18～75歲;(2) 美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)心、肺、肝、腎功能異常者;(2)急診手術患者;(3)對艾司氯胺酮成分過敏者;(4)伴精神障礙或言語障礙者;(5)手術時間超過4 h者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,每組30例。對照組:男13例,女17例;年齡38～74(54.4±10.8)歲;體質量指數(body mass index,BMI)22.7～24.5(23.6±0.6) kg·m-2;ASA分級 Ⅰ 級12例, Ⅱ 級18例。觀察組:男14例,女16例;年齡38～74(56.3±9.5)歲;BMI 22.5～24.6(23.7± 0.6) kg·m-2;ASA 分級Ⅰ級9例,Ⅱ級21例。2 組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審查批準,患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

指定1名護士獨立配制 2.5 g·L-1艾司氯胺酮或安慰劑,然后交給麻醉醫師,麻醉醫師不能區分安慰劑及艾司氯胺酮。麻醉誘導和麻醉維持全憑靜脈麻醉。2組患者術前禁食6 h以上,禁飲2 h以上,進入手術室后面罩吸氧,開放靜脈輸液通路,進行脈搏血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2)、無創動脈壓(noninvasive blood pressure,NIBP)和心電監測。2組患者均給予常規誘導方案:面罩預充氧3 min后靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H20040300)2.0 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171 )0.4 μg·kg-1,待患者意識消失后靜脈注射順阿曲庫銨 (江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字 H20183042)0.2 mg·kg-1。麻醉誘導時,對照組患者給予安慰劑,觀察組患者給予艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20193336),誘導3 min后進行氣管插管,2組患者均靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030200)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉。麻醉醫師根據術中患者的生命體征及腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)調整丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度,維持BIS在40～60;同時調整麻醉機呼吸參數,確保術中呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中根據手術情況追加順阿曲庫胺0.03 mg·kg-1。若平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)波動超過基礎值20%,分別給予麻黃堿(東北制藥公司,國藥準字H21022412)或烏拉地爾(華裕制藥有限公司,國藥準字H20010587)維持血壓穩定。術畢患者送至麻醉后監測治療室(postanesthesia care unit,PACU),接受標準監測(心電圖、血氧飽和度、血壓和呼吸頻率),護士每隔5 min評估其意識狀態;待定向力恢復,呼吸頻率>10次·min-1,潮氣量>5 mL·kg-1,則可拔管。2組患者采取相同的術后患者自控靜脈鎮痛方案:舒芬太尼 2 μg·kg-1+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg(齊魯制藥有限公司 ,國藥準字H10970065),PICA背景輸注量2 mL·h-1,單次追加劑量1 mL,鎖定時間 15 min。

1.3 觀察指標

由麻醉醫師記錄患者各指標數據,研究人員完成信息匯總。(1)心率(heart rate,HR)、MAP、脈搏血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2):記錄2組患者入室后(T0)、麻醉誘導給藥后(T1)、氣管插管后(T2)以及縫合皮膚時(T3) 的HR、MAP和SpO2。(2)麻醉蘇醒時間(停用麻醉藥到拔除氣管導管的時間)、PACU停留時間。(3)鎮靜程度和疼痛程度:分別于術后2、6、12、24 h時采用Ramasy鎮靜評分和疼痛數字等級評分(numerical rating scale,NRS)評估患者的鎮靜程度和疼痛程度。Ramasy評分0～6分,1分為鎮靜不足,2～4分為鎮靜良好,5～6分為鎮靜過度;NRS評分0～10分,0分為無疼痛,10分為疼痛劇烈,分值越高代表患者疼痛程度越重。(4)記錄2組患者術后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者HR、MAP、SpO2比較

T0、T2、T3時,2組患者的HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05) ;T1時觀察組患者的HR、MAP顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。T0、T1、T2、T3時,2組患者的SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 2組患者各時間點HR、MAP和SpO2比較Tab.1 Comparison of HR,MAP and SpO2 of patients between the two groups at each time point

2.2 2組患者麻醉蘇醒時間和PACU停留時間比較

2組患者PACU停留時間比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組患者麻醉蘇醒時間顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 2組患者麻醉蘇醒時間和PACU停留時間比較Tab.2 Comparison of anesthesia recovery time and PACU residence time of patients between the two groups

2.3 2組患者術后不同時間點Ramasy鎮靜評分和NRS評分比較

觀察組患者術后2 h時的Ramasy鎮靜評分顯著高于對照組,NRS評分顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);術后6、12、24 h時,2組患者的Ramasy鎮靜評分和NRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 2組患者術后不同時間點Ramasy鎮靜評分和NRS評分比較Tab.3 Comparison of Ramasy sedation scores and NRS scores of patients between the two groups at different time points after operation

2.4 2組患者術后不良反應發生率比較

對照組患者術后發生惡心嘔吐2例,躁動1例,呼吸抑制1例,不良反應發生率為13.3%(4/30);觀察組患者術后發生惡心嘔吐1例,躁動1例,不良反應發生率為6.7% (2/30);2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.741,P>0.05)。

3 討論

全髖關節置換術術中創傷較大,疼痛較為明顯,使用過多的靜脈麻醉藥物對患者肝腎功能、心肺功能均有可能造成較為顯著的影響,增加并發癥的發生率,所以對手術麻醉的要求較高。因此,需要在保證麻醉效果的基礎上,盡量降低手術引起的應激反應,以減少對機體循環系統和呼吸系統產生嚴重影響,艾司氯胺酮的藥理作用與外消旋氯胺酮相似,主要包括N-甲基-D-天冬氨酸受體受體、阿片受體、腺苷受體等在內的多種受體相互作用,發揮其強大的鎮痛、鎮靜效果[5,7]。既往研究發現,行骨科手術患者在全身麻醉,誘導時應用艾司氯胺酮具有較好的鎮靜、鎮痛效果[7]。

本研究結果顯示, T1時觀察組患者的HR、MAP顯著高于對照組,可能與艾司氯胺酮具有興奮交感神經、增加HR的作用有關[8]。在麻醉誘導后2組患者的MAP和HR均出現下降,但觀察組患者在T1、T2、T3時MAP及HR下降幅度相對較小,說明觀察組患者的血流動力學相對更平穩。既往有研究顯示,老年患者麻醉誘導時使用艾司氯胺酮可以維持血流動力學的穩定,這可能有利于患者預后[9]。對于艾司氯胺酮是否會影響患者術后蘇醒仍有爭議,李峰[10]研究發現,艾司氯胺酮可使患者的血流動力學更加穩定,不會對蘇醒時間造成影響,且能減輕術后疼痛,有效降低術后不良反應發生率。而何睿等[11]研究結果顯示,艾司氯胺酮可減輕患者術后疼痛,但會延遲麻醉蘇醒時間,使血流動力學更加穩定,且安全性較高。本研究結果發現,使用艾司氯胺酮進行麻醉誘導可減少行全身麻醉全髖關節置換術患者的蘇醒時間,且2組患者均未出現恢復延遲(超過2 h)。關于艾司氯胺酮對于蘇醒時間影響的不同,分析原因可能與手術方式不同以及麻醉維持用藥不同有關。本研究觀察到2組患者SpO2在麻醉誘導和手術過程中均維持在正常水平,且2組患者SpO2比較差異無統計學意義;這與患者入室后給予吸氧有關,手術過程中為了避免缺氧,所有患者在入室后就給予吸氧,艾司氯胺酮具有擴張支氣管平滑肌的作用,對呼吸影響較小,再結合給予患者吸氧,因此,所有患者術中SpO2都維持在較高水平。由此推測0.2 mg·kg-1艾司氯胺酮對呼吸無抑制,處于臨床安全范圍內。艾司氯胺酮用于麻醉或靜脈自控鎮痛,可改善術后疼痛[12],且艾司氯胺酮能通過激活阿片系統發揮抗抑郁作用,亦能通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體活化以降低中樞痛覺敏化,且不會增加不良反應[13]。本研究結果發現,雖然術后2、6、12、24 h時觀察組患者的NRS評分均低于對照組,但只在術后2 h時2組患者的NRS評分比較差異有統計學意義,提示術中使用艾司氯胺酮只能短時間內增強鎮痛效果。本研究還發現,觀察組患者術后2 h的Ramasy鎮靜評分顯著高于對照組;而術后6、12、24 h時,2組患者的Ramasy鎮靜評分比較差異無統計學意義,提示艾司氯胺酮僅能短時間增強鎮靜效果。本研究中,2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義,說明在麻醉誘導時使用艾司氯胺酮未增加不良反應,安全性較高。

4 結論

在行全髖關節置換術中采用艾司氯胺酮進行麻醉誘導可縮短患者麻醉蘇醒時間,使血流動力學更加穩定,減輕術后疼痛,且安全性較高。