寵物淋證的中獸醫臨床診斷

袁艷陽 , 楊儷楠 , 駱宗江 , 朱子欣 , 郝智慧

(1. 中國農業大學動物醫學院 , 北京 海淀 100193 ; 2. 中國農業大學中獸醫藥創新中心 , 北京 海淀 100193 ;3. 農業農村部中獸醫生物學重點實驗室 , 北京 海淀 100193)

“淋病”,淋之名稱,始見于《皇帝內經》,《素問·六元正紀大論篇》稱之為“淋悶”[1],即《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》的“淋秘”[2]。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》對該病的癥狀進行了描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”[2],說明淋病以小便不爽和尿道刺痛為主要癥狀。在獸醫普通內科病中,淋證通常被視為泌尿道炎癥,其發病率僅次于消化系統和呼吸系統疾病,是臨床常見疾病。該病全年均有可能發生,見于各種年齡、性別和品種的寵物,年齡較大的寵物更容易患病。公寵患病時癥狀嚴重,容易復發,而母寵和老齡寵患病時癥狀更為多樣。

中獸醫對淋證的病因、病機和發展轉歸等方面具有獨特認識,在獸醫臨床治療方面展現出顯著優勢。然而,目前傳統中獸醫學對淋證的臨床診斷方面缺乏科學合理的規范,診斷方法相對單一,理論探索和臨床研究深度不足,未能充分結合現代先進的醫學技術,進而影響了淋證診治水平的提升。淋證可見于多種動物,包括犬、貓、豬、牛和馬等,對該病的正確診斷和用藥在獸醫臨床上具有重要意義。本文參考中醫和中獸醫相關古籍中有關淋證的內容,通過結合當代先進的檢測手段和符合臨床實際的辨病與辨證規律,為寵物淋證的臨床診斷提供參考,以期提高臨床治療效果。

1 分類

《華氏中藏經》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實8種,為淋證臨床分類的雛形[3]。《諸病源候論》將淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱7種,以“諸淋”統之[4]。《備急千金要方》提出“五淋”之名[5],《外臺秘要》具體指明五淋的內容:“《集驗》論五淋者:石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也”[6]。后世醫家通常以此為基礎對淋證進行分類,沿用五淋之名,但有的將其分為氣淋、血淋、膏淋、石淋和勞淋5種,另有將其分為熱淋、石淋、血淋、膏淋和勞淋者。此外,《備急千金要方》中有“卒淋”之稱[5],《圣濟總錄》解釋為:“卒淋者,緣下焦有熱,傳入膀胱,其候卒然少腹急痛,小便淋數澀痛,故謂之卒淋,蓋下焦在臍下,當膀胱上口,主分別清濁,主出而不主內,以傳導也,今熱在下焦,故其病如此”[7]。

2 病因病機

淋證的發生與多種因素有關,外感、內傷、飲食、勞役和情志等都可引發該病,且與五臟六腑均息息相關,下面對該病的主要病因病機進行論述。

濕熱之邪為寵物淋證的主要病因。《諸病源候論》中記載:“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也”[4],點明了膀胱積熱是淋證病機的重要方面。《雜病證治準繩》中提出:“淋病必由熱甚生濕,濕生則水液渾,凝結而為淋”的觀點[8],即無形之熱蒸動有形之濕,濕熱相互膠著,引發淋證。引發淋證的主要病因有:(1)下陰不潔,穢濁之邪侵入下焦,蘊成濕熱;(2)飲食不節,患寵常年以肉食為主,濕熱內生;(3)心火亢盛,下移小腸,注入膀胱。

“腎虛為本,膀胱積熱為標”是人們普遍接受的淋證致病機理。久淋不愈、久病年老、長期使用抗生素、過服寒涼和勞倦過度等都會引發腎虛和脾虛。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中記載:“陰虛小便難”[9],即正氣受損,陰液虧虛,陰不斂陽,虛火亢盛,腎調節水液的功能失司,火與水相遇,膀胱濕熱,從而引發淋證。《靈樞經·口問篇》中提到“中氣不足,溲便為之變”[10],脾虛則中氣不足,脾氣虧虛,運化失職,水濕不化,下注膀胱,膀胱濕熱蘊結,而成淋證。脾腎兩虛是淋證的常見證候,臨床應予以重視。

另外,肺和肝也與淋證的發生有關。肺主宣發和肅降,通調水道,下輸膀胱。若肺衛失宣,水道不通,則水液聚而成濕,久則濕郁化熱,傳入膀胱,發為淋證。《醫宗必讀》中記載:“氣淋者,肺主氣,氣化不及州都,胞中氣脹,少腹滿堅,溺有余瀝”[11],即為肺失宣肅引發氣淋的病機。肝主疏泄,調節精神情志。若情志不遂,肝氣郁結,疏泄失職,水道通調受阻,則引發淋證。肝郁氣滯證型常常和氣淋一起發生,若病因難以分明,可結合患寵的五行及其最近的情志變化,考慮是否為肝郁氣滯型氣淋。

3 臨床診斷

辨病診斷即對患寵的臨床癥狀、體征和實驗室診斷結果進行全面分析,以判斷其疾病類型。辨病診斷包括:(1)向寵主了解患寵的既往病史;(2)通過視診、觸診和叩診等了解患寵癥狀和體征;(3)結合患寵的實驗室檢查結果,最終確定其所屬疾病。

3.1 診斷要點和依據 先人對于淋證的診斷積累了豐富的經驗。如《諸病源候論·諸淋候》中記載:“其狀,小便出少起數,小腹弦急,痛引于臍”[4],后世對于淋證的診斷多參考此論述,即淋證的主要臨床表現為排尿頻數、淋漓不暢、小便澀痛。另外,還需注意將淋證與其他疾病相區別,例如尿血和尿濁等。《三因極一病證方論》中明確區分了血淋和尿血,“二者皆致尿血,與淋不同,以其不痛,故屬尿血,痛則當在血淋門”[12],而《臨證指南醫案·淋濁》則對尿濁和膏淋進行了區分,“大凡痛者則淋,不痛則濁”[13],即尿血和尿濁與淋證的主要區別為排尿時是否澀痛。若患寵排尿時疼痛不安,伴有呻吟,或者觸診腹部時敏感疼痛,即應考慮為淋證的范疇。

各淋證之間的區分也非常重要。《諸病源候論》便已對各淋證分別進行了論述[4]。后世雖對淋證的分類略有分歧,但始終注重各淋證之間的區分。石淋者,疼痛且小便不得卒出;熱淋者,小便赤澀,熱即發,甚則尿血;血淋者,小便出血,熱結澀痛;膏淋者,小便色如米泔,或如鼻涕;勞淋者,小便淋瀝,勞倦即發;氣淋者,尿澀,常有余瀝。臨床上各淋證并非始終單獨存在,常常同時發生或相互轉化。

現代醫學中有許多先進的診斷儀器和檢測手段。因此,要將先人對于淋證的診治理論與現代先進診療手段有機結合,以求達到最佳治療效果。現代醫學診斷手段包括血常規、尿常規、血生化、超聲波檢查和影像學檢查等。

3.2 辨病診斷 石淋是寵物臨床上常見的一類淋證,難以根治,因此該病的治療成為當前研究熱點。《華氏中藏經》也曾記載石淋為八淋中最危險的一類[3]。正如《醫宗必讀》中記載:“沙石,膀胱蓄熱而成,正如湯瓶久在火中,底結白堿也”[11],石淋為濕熱郁積下焦,膀胱氣化不利,濕熱久熬尿液成石所致。患寵排尿呈斷續狀或滴狀,有時肉眼可見尿中帶有砂石,或者腹部觸診膀胱可摸到砂石,尿沉渣檢查可見各類結晶,B超檢查可見尿路有強回聲光團,X線檢查可見尿路有高密度影像。石淋常發于老年寵物和以肉、蛋等高蛋白食物為主的寵物,因此,患石淋的寵物在治療時需注意其飲食習慣,在給予治療的同時需配合飲食的調整[14]。

熱淋也是寵物臨床常見的一類淋證,多發于母寵。以發病驟急,常伴有發熱、小便頻急赤熱、排尿疼痛、尿色黃赤為主要表現。該病尿常規檢查見白細胞增加,鏡檢可見膿細胞和上皮細胞,尿液細菌學檢查呈陽性。該病的病機為穢濁之邪侵入下焦,引起濕熱積聚于膀胱;或是心火亢盛,下移小腸,濕熱注入膀胱,膀胱氣化失司所致。病位主要在腎和膀胱,但與心和肺也有關[15]。《諸病源候論》記載:“血淋者,是熱淋之甚者,則尿血,謂之血淋”[4],說明熱淋發展到某種程度會有尿中帶血的現象,但是將血淋歸屬于熱淋是不恰當的,血淋并非全部由熱淋轉化而來。血淋是膀胱濕熱、熱盛傷絡,或陰虛火旺、血不循經所致,以尿中帶血、排尿澀痛和淋漓不盡等病癥為特征[16]。該病尿常規檢查可見紅細胞,B超檢查見尿路內有絮狀或團塊狀的稍高回聲團塊,并隨體位改變而移動。血淋病機復雜,如感染、腫瘤、結石、物理或化學物品和劇烈運動等均能引發[17]。

膏淋和勞淋常見于大動物臨床,在寵物臨床較為少見,但也不能忽視其重要性。膏淋是由濕熱蘊結于膀胱,氣化不利,清濁相混,脂液失約所引起的,以小便色白如米泔、渾濁或有滑膩之物,或淋出如脂為特征。膏淋與西醫中的乳糜尿相似,但對于乳糜尿患者是否有澀痛,該分屬于尿濁還是膏淋仍存在爭議[18]。勞淋是體質素虛、或勞役過度、或久淋不愈等,耗傷正氣,致使脾腎俱虛,膀胱氣化不利所致,多見于牛、馬,易復發[19]。該病是以小便頻數澀痛,遇勞即發,病程較長,纏綿難愈為特征的一種病證[20-21]。

以往中獸醫教材中不包括氣淋,但存在中獸醫治療貓氣淋虛證的報道[22],且伴侶動物也會出現情志失調等異樣表現,因此將氣淋也納入寵物淋證中。氣淋主要由氣滯不通,或氣虛所致,其主要表現為尿頻、尿淋漓不盡和尿后余瀝不盡等。

3.3 辨證診斷 辨證論治是中醫的特色,辨證的準確性將直接影響治療的效果。所謂辨證,即對患寵目前所處的疾病階段進行分析,包括病因病機、臨床癥狀、舌脈特征和邪正盛衰。淋證初期多為實證,若得不到治療,或久治不愈,傷及脾腎,則轉為虛證,或虛實夾雜之證。淋證常見證型中,實證包括濕熱下注型、下焦瘀滯型和肝郁氣滯型;虛實夾雜之證包括陰虛濕熱型;虛證包括脾腎虧虛型、腎氣虧虛型和腎陰虧虛型。各常見證型及其對應的辨證依據見表1。

表1 淋證常見證型的辯證依據

4 臨床用藥

淋證治療首先要了解“忌汗”和“忌補”之說。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中提出“淋家不可發汗,發汗則必便血”[2],即“忌汗”,是基于淋證的基本病因病機“腎虛膀胱熱”的觀點提出的,因腎虛陰液不足,用辛溫發汗藥會耗傷陰液,導致熱邪更甚,迫血妄行而致尿血,這一觀點為后世所認可,并作為淋證治療的絕對禁忌。《丹溪心法·淋》中提出“最不可用補氣之藥。氣得補而愈脹,血得補而愈澀,熱得補而愈盛”[23],即“忌補”,是基于淋證“皆主乎熱”的觀點提出的,若采用補法,可能助濕生熱,導致疾病遷延不愈。但“忌補”的說法常受到質疑,臨床需要根據病因病機斟酌用之。

中獸醫針對寵物石淋的治療原則以清利濕熱、利尿排石為主,目前臨床常用的藥物為八正散(木通、瞿麥、車前子、萹蓄、滑石、甘草梢、梔子和大黃)加減[24-25],另有多種針灸療法也在臨床應用中取得顯著效果[26-27];針對寵物熱淋的治療原則以清熱利濕通淋為主,其治療方劑也常用八正散加減[28-29];針對寵物血淋的治療原則以清熱涼血、止血和利水通淋為主,治療方劑常用小薊飲子(生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節、淡竹葉、當歸、山梔子和甘草)加減[30]。

5 小結

淋證作為寵物臨床的一類常見疾病,其正確的診斷是有效治療的前提。然而淋證的病因病機和辨證分型復雜繁多,病位涉及五臟六腑,因此臨床診斷具有一定難度,缺乏科學合理的診治規范。先人對于淋證的診治積累了豐富的經驗,我們要繼承和發揚其精華,并與現代先進的診療手段相結合,以提高臨床療效。辨病和辨證診斷在臨床實際診療中非常重要。首先,要根據患寵的既往病史、體征和檢測結果,對其進行辨病診斷,鑒別其所屬疾病類別;然后,再進行辨證診斷,將辨病診斷和辨證診斷有機結合,以便更好地指導后期的治療。