ICH術前平掃CT特異征象與術后再出血相關性的研究進展

陳康 吳興宇 羅琨祥 黃常堅

基金項目：右江民族醫學院2019年度校級科研課題（yy2019ky018）

第一作者簡介：陳康，男，住院醫師，醫學學士，在讀碩士研究生，研究方向：神經外科疾病診療。E-mail：Ckang13640035904@163.com

通信作者：黃常堅。E-mail：510569850@qq.com

［本文引用格式］陳康，吳興宇，羅琨祥，等.ICH術前平掃CT特異征象與術后再出血相關性的研究進展［J］.右江醫學，2024，52（3）：272-275.

【關鍵詞】? 自發性腦出血；術后再出血；特異征象；頭顱平掃CT

中圖分類號：R651.1+5??? 文獻標志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.015

自發性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是常見的腦卒中類型，占所有卒中的10%至20%，其中有40%的ICH患者在發病后的第一個月內死亡。目前對ICH患者的臨床治療效果不理想，同時缺乏有效預測ICH惡化的指標。因此，預防血腫擴大（hematoma expansion，HE）已成為最有前景的治療策略之一。在平掃CT（non-contrast-CT，NCCT）中發現的島征、黑洞征、衛星征、點征等特異征象對于預測HE至關重要。近年來，一些學者已開始利用平掃CT特異征象對術后再出血進行預測，并取得了一定效果。本文總結了近年來探究ICH術前平掃CT特異征象與術后再出血相關性的研究。

1? ICH再出血流行病學

非創傷性腦內出血是指腦內血管破裂導致血液在腦實質內聚集的情況，其發病率僅次于缺血性腦卒中，占所有卒中類型的10%～20%［1］。在發病后的第一個月，幾乎有40%的患者死亡，而只有12%～39%的患者可以實現功能恢復，因此ICH是一個嚴重的公共衛生問題，導致高死亡率和殘疾率［2］。ICH早期的神經功能惡化主要是由HE和腦水腫引起［3］。每增加1 mL的血腫量，患者在90天內死亡的風險將增加5%。相反，血腫體積減少2～4 mL，患者的死亡風險降低20%～30%［4］。對于ICH癥狀顯著的患者，通常進行手術治療，但血腫清除術后再出血預示預后不佳［5-6］，ICH患者行微創及開顱手術的術后再出血發生率分別為10.0%及15.4%［7］。可見，術后再出血仍然是一個臨床上需要解決或改善的問題。尋找有用的術前影像學預測指標對于指導ICH術后再出血的臨床決策和風險評估至關重要，可以有效控制腦出血術后再出血的發生率。早期識別ICH患者術后再出血的預測指標有助于改善神經功能預后。

在對腦出血HE的研究中，將HE定義為血腫體積增加＞33%或血腫體積絕對增加＞12.5 mL［2］。因此，明確腦出血HE的預測因素尤為重要，有助于患者病情發展以及預后評估，可以更好地采取干預措施，對遏制腦出血病情惡化及降低腦出血的致殘率和病死率具有重要價值［8］。合適的預測指標也可以指導腦出血圍術期準備，預防術后再出血的發生或降低損傷。

2? 預測HE的影像學

2.1? CTA“斑點征象”

在2015年美國心臟協會/美國中風協會（AHA/ASA）發布的最新ICH指南中，將計算機斷層血管造影（CT-Angiography， CTA）中的“斑點征象”即血腫內造影劑外滲作為ICH血腫擴大的常用預測指標，并建議其成為ICH的緊急診斷和評估依據［9］。盡管CTA上的這些HE預測因子似乎在HE預測中具有令人滿意的準確性，但在癥狀發生后的最初幾個小時內，許多患者仍然無法接受CTA檢查［10］。CTA的缺點也顯而易見，掃描需要注射造影劑，耗時較長，一些患者可能需要緊急手術，無法等待檢查，而且可能遇到患者無法配合的情況。甚至在一些基層醫院也無法進行CTA檢查，不適用于所有臨床環境，因此尋找更方便、普遍的預測指標成為新的研究方向。

2.2? 平掃CT

與CTA不同，NCCT幾乎普遍用于急診科診斷ICH。在臨床實踐和臨床試驗中，NCCT特異征象有可能成為一種廉價且容易獲得的工具來預測HE的風險［4，11］。血腫的形態、位置和體積可以在臨床應用中用來評估HE，從而預測術后再出血的風險。預測HE的準確性對臨床治療至關重要。在一些大型隨機對照試驗中，并未發現有效抑制HE能夠改善患者預后，主要是由于HE的預測指標準確性不高［12］。BLACQUIERE等的研究證實了3種NCCT特異征象和源圖像上CTA“斑點征象”與24小時絕對HE同樣存在相關性，表明NCCT特異征象可以預測血腫的擴大［13］。近年來，人們發現了幾種NCCT特異征象可以更方便、準確地預測HE。根據這些特異征象的影像學特點，給予了相應的命名，如混合征、黑洞征、島征、衛星征等。

2.2.1? 混合征

LI等描述了一種被稱為“混合征”的NCCT影像征可以用來預測血腫的擴大。“混合征”被定義為NCCT上高密度與低密度混合，低密度區與高密度區邊界清晰，高低密度區至少相差18 HU，并且低密度區未被高密度區包裹［14］。而在預測術后出血的研究中，WU等分析了混合征組和非混合征組再出血發生率的差異，以確定術后再出血發生率與影像學征象之間的關系。結果顯示，NCCT上有“混合征”的患者再出血發生率為58.54%（24/41），無“混合征”的患者再出血發生率為10.59%（9/85）［15］。YAGI等研究則表明，術前NCCT掃描檢測到的“混合征”是ICH術后再出血的良好預測指標［16］。混合征是否可作為預測ICH再出血風險，還有待商榷，但是可以作為參考的是，當出現“混合征”時，應該警惕再出血可能［17］。他們的研究表明術前NCCT“混合征”可能是ICH患者術后再出血的預測因素，對于“混合征”的發現，這也將引發NCCT影像征對ICH術后再出血的關系以及預測效果的進一步研究，這些相關研究的不斷進展，都將有助于鑒別發生術后再出血的ICH患者，從而對患者做出提前干預。

2.2.2? 黑洞征

同樣的，類似于“混合征”，“黑洞征”是另一種預測術后再出血的NCCT征象。“黑洞征”被定義為高密度血腫內包裹存在低密度區域（形似黑洞），形狀可能是圓形、橢圓形或棒狀的，但與鄰近的腦組織不相連，具有明顯的邊界，血腫的2個密度區之間至少有28 HU的差異［18-19］。LI等分析了225例ICH患者，按照NCCT是否提示“黑洞征”進行分組研究，結果表明在有“黑洞征”的患者中，功能預后不良（定義為mRS≥4）的患者明顯多于無黑洞征象的患者（84.4% vs 32.1%，P<0.001；OR=8.19，P=0.001）。他們證明了入院NCCT掃描的“黑洞征”可高特異性地獨立預測ICH患者的不良預后。雖然敏感性相對較低，但“黑洞征”在預測不良預后方面表現出極好的診斷價值（敏感性為30.3%，特異性為96.3%）［20］。SHEN等的研究結果顯示，術前出現“黑洞征”的患者術后再出血發生率為58.20%（57/98），而未出現“黑洞征”的患者術后再出血發生率為5.58%（11/197）。他們認為術前NCCT影像提示“黑洞征”可能是ICH術后再出血的預測因子。對于初次NCCT中出現“黑洞征”的患者應進行鑒別，并加強預防術后再出血的措施［21］。盡管目前尚未確定“黑洞征”的預測效果，但不可否認的是，這種特異征象的出現，可以引起我們對ICH再出血的警惕。此外，對于“黑洞征”引起出血的機制，也將有助于我們進行進一步研究再出血相關的課題。

2.2.3? 島征

LI等的研究還表明［20］，“島征”即三個或多個分散的小血腫與主血腫分離，或4個以上的小血腫部分或全部與主血腫相連。該特征對于預測HE的特異性為98.2%。他們認為“島征”不僅是HE的一個高度特異性的預測因子，也是預測長期不良預后的一種新的影像學標記物。研究發現有“島征”的患者比無“島征”的患者HE的風險更高［22］。ZHANG等認可了LI等的結論，并且證實了“島征”對早期HE的預測能力。此外，他們進一步證明了這種特異征象是ICH發病后第一年病死率的獨立預測因子［23］。血腫周圍的小島嶼可能表明由于鄰近小動脈損傷而導致多個出血來源［22］。正因為這一機制的可能性，即便手術清除血腫，術后可能由于填塞效應的消失而導致其他小動脈再次出血，增加術后再次出血的風險。

2.2.4? 衛星征

YANG等［24］將ICH評分與“混合征”“黑洞征”和“島征”相結合，對ICH患者的預后進行預測。他們認為利用這三種特異征象的預測效果比單純的ICH評分更強。然而，這三種NCCT征象對于預測再出血的敏感性并不理想（混合征象：39.3%、黑洞征象：31.9%、島征：44.7%）［2］。因此，需要尋找既具有高特異性又具有較高敏感性的特異征象。SHIMODA等［25］首次提出了“衛星征”，定義為主血腫周圍存在小血腫（最大橫徑＜10 mm），與主血腫完全分離，且小血腫距離主血腫的最短距離為1～20 mm。腦室和蛛網膜下腔出血不包括在衛星征象內。他們進行了第一個將“衛星征”作為ICH患者HE的獨立預后因素的研究，證實了“衛星征”可用于預測HE。“衛星征”對于預測不良預后的敏感性為54.0%，特異性為94.0%［25］。RAJ等嘗試驗證“衛星征”與ICH患者術后再出血的關系。他們的實驗結果顯示基線CT成像顯示“衛星征”的患者術后再出血的發生率顯著高于未顯示“衛星征”的患者。研究表明該現象具有較高的敏感性（73.68%），但陽性預測值為21.5%。研究者指出，由于樣本量較小，還不能排除其他因素的影響。因此，對于存在“衛星征”的患者，必須密切觀察術后再出血情況［26］。隨著越來越多的研究人員注意到“衛星征”的識別，他們希望找到可以預測再出血的最佳指標，但是否由于樣本量過少導致陽性預測值不高，還有待進一步驗證。

2.2.5? 漩渦征

隨著對于NCCT特異征象預測再出血的不斷研究，其他NCCT征象，如“漩渦征”（在兩個連續5 mm軸向CT切片上的高密度區域內的等密度或低密度），也被認為是再出血的預測因子［27］。“漩渦征”最早被用于預測硬腦膜血腫再出血的發生，YU等在研究其與ICH術后再出血的相關性時，結合相關研究表示，盡管“漩渦征”在多變量分析中未發現與再出血有顯著相關性，但在單變量分析中結果提示與再出血相關，據此認為“漩渦征”與ICH再出血的不良預后相關［28］。因此，與其他特異征象相似，目前還無法完全確定“漩渦征”是否可以確切預測再出血。但是我們可以認為ICH出現“漩渦征”時，必須警惕，提示預后不佳，甚至再出血可能，這也有利于指導我們提前做出相關干預措施。

3? 發展走向

NCCT征象在識別ICH再出血的生理病理變化方面實際上具有相似的特征，也有研究人員開始探索相關特異影像征與術后再出血的關系。由于部分患者的術前NCCT影像血腫變化情況較為隱匿，或者說血腫變化的范圍較小，在觀察單一征象時不夠明顯，或者征象不清楚，會出現遺漏問題，不能及時發現患者HE的征象，未能及時干預治療，影響治療效果與預后。如果我們能夠綜合NCCT預測征象的術語和診斷標準，不作某種單一征象研究，提出聯合特征，“聯合征象”即可以將多種術前特殊的NCCT征象聯合起來，綜合判斷患者病情，預測術后再出血可能，可以避免單一征象預測的局限性，提高診斷效能［29］。MOROTTI等嘗試結合這些特異征象與發病到行NCCT檢查的時間等因素，制作新的預測血腫擴張的5點量表，只需進行NCCT掃描，就可以對HE高風險的ICH患者進行高特異性的識別［30］。同樣的，我們可以結合術前的特殊CT征象，提高對于ICH術后再出血的預測能力以及對于術后預后的評估。

綜上所述，ICH術后再出血是對腦功能極具破壞性的術后并發癥，與進行性神經退化、較高的發病率和死亡率相關［21］。NCCT特異影像征對ICH術后再出血的預測起著重要作用，這些特異征象對我們臨床工作中的術后再出血預防具有重要指導作用，有助于改善ICH的預后。與單一征象相比，聯合征象可能具有更高的穩定性和特異性。如果可以證實術前NCCT特異征象與術后再出血的相關性，不僅可以指導臨床對ICH術后再出血的提前干預和治療、改善患者預后，同時具有檢測結果易獲得、檢測費用低、可普及性高的優勢，但仍需要更多的臨床試驗研究支持。

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（收稿日期：2023-06-13? 修回日期：2023-07-13）

（編輯：梁明佩）