超聲診斷心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔1例并文獻復習

張曉峰 袁馨 趙璐 蘇欣悅 劉泳

［收稿日期］2023-10-12;? ［修訂日期］2023-11-07

［基金項目］山東省中醫藥科技項目（M-2022008）

［第一作者］張曉峰（1972-），女，主治醫師。

［通信作者］劉泳（1977-），男，碩士，副主任醫師。E-mail：lr136876@163.com。

［摘要］? 目的

探討心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔的超聲心動圖特點及治療方法。

方法? 回顧性分析1例心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔病人的超聲心動圖表現及外科手術治療經過。

結果? 病人術前超聲心動圖提示心尖部心肌夾層合并室間隔穿孔，射血分數39%。經多學科會診后病人同意外科手術治療，遂行室間隔穿孔修補術+冠狀動脈旁路移植術+主動脈內球囊反搏術。病人病情穩定后出院。

結論? 超聲心動圖是心肌夾層及室間隔穿孔的首選診斷方法。心肌梗死后心肌夾層合并嚴重并發癥應積極手術治療。

［關鍵詞］? 心肌梗死；室間隔破裂；超聲心動描記術；心臟外科手術

［中圖分類號］? R542.22;R541

［文獻標志碼］? B

［文章編號］? 2096-5532（2024）01-0148-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.019

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］? https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240320.1508.001;2024-03-22? 21：05：03

Ultrasound diagnosis of myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction： a case report and lite-

rature review

＼ ZHANG Xiaofeng， YUAN Xin， ZHAO Lu， SU Xinyue， LIU Yong

＼ （Qingdao Fifth Peoples Hospital/Qingdao University Affiliated Qingdao Haici Hospital West Campus， Qingdao 266033， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the echocardiographic characteristics of myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction and related treatment methods.

＼ Methods＼ A retrospective analysis was performed for the echocardiographic manifestations and surgical treatment of one patient with myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction.

＼ Results＼ Preoperative echocardiography showed that the patient had apical myocardial dissection and interventricular septal perforation， with an ejection fraction of 39%. After multidisciplinary consultation， the patient agreed to receive surgical treatment， and then interventricular septal perforation repair， coronary artery bypass grafting， and intra-aortic balloon counterpulsation were performed. The patient was discharged with stable vital signs.

＼ Conclusion＼ Echocardiography is the preferred diagnostic method for myocardial dissection and interventricular septal perforation， and surgical treatment should be performed for myocardial dissection with severe complications after myocardial infarction.

［Key words］＼ myocardial infarction; ventricular septal perforation; echocardiography; cardiac surgical procedures

心肌夾層合并室間隔穿孔是心肌梗死的罕見并發癥之一［1］，其發生率極低，但病死率較高［2］。心肌梗死后夾層多發生在左心室前壁，合并室間隔穿孔時極為特殊且病情危重［3］。超聲心動圖能在診斷早期清晰顯示局部心內膜側心肌回聲中斷、心外膜側心肌回聲連續性、心肌夾層破口。超聲心動圖可實時分析夾層發生部位的血流動力學參數［4］。夾層合并室間隔穿孔是嚴重的心肌梗死機械并發癥，適時通過積極外科手術修補室間隔穿孔及受損心肌，可極大改善此類危重癥病人的預后［5］。本文回顧性分析1例急性下壁心肌梗死后心肌夾層及心尖間隔穿孔病人的超聲心動圖特點，探討其外科手術治療經過。

1? 病例報告

病人，男，56歲。因“反復胸痛、胸悶數月余，加重1周，口服硝酸甘油不能緩解”就診于我院心內科。病人既往有高血壓病史5年，血壓最高21.28/14.63 kPa；有吸煙史30余年。查體：血壓19.42/10.51 kPa，雙肺滿布哮鳴音，心率109 min-1，二尖瓣聽診區可聞及收縮期3/6級雜音。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶5.26 μg/L，B型鈉尿肽3 739.8 ng/L。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯病理性Q波，V4導聯ST段抬高（圖1）。超聲心動圖顯示：①左心房室擴大，左心室前壁、下壁及后間隔運動低平，射血分數39％；②左心室心尖部可見1個無回聲腔，收縮期擴大，舒張期縮小，無回聲腔區域可見菲薄的心內膜回聲失落，心外膜保持完整（圖2A）；③左心室短軸切面見前間隔右心室面心肌回聲連續性中斷，中斷0.31 cm，彩色多普勒血流顯像示該處收縮期左向右分流花色血流信號，室間隔右心室面分流口測得該處峰值流速4.74 m/s，壓差12.90 kPa（圖2B～D）。超聲診斷：心尖部心肌夾層并血腫形成，室間隔下段穿孔，左心室壁節段性運動異常，左心室收縮舒張功能降低。冠狀動脈造影顯示：左前降支完全閉塞，遠端血管冠狀動脈造影血流分級0級（圖3A）。病人在我院心內科保守治療16 d，經多學科會診后病人同意手術治療，擇期行室間隔穿孔修補術+冠狀動脈旁路移植術+主動脈內球囊反搏（IABP）術，術中可見心室前壁竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯病理性Q波，V4導聯ST段抬高。

及心尖部室壁瘤形成，切開左心室前壁及心尖部可見夾層假腔及室間隔下段的穿孔，穿孔內徑為1 cm（圖3B）。由于病人心功能較差，行IABP術。10 d后循環穩定，拔除IABP。3周后，病人病情穩定出院。

2? 討? 論

心肌夾層是亞急性心臟破裂的一種特殊表現形式［6］。梗死的心肌在沒有再灌注治療的情況下，會在3～5 d內發生凝固性壞死，此時進入大量的嗜中性粒細胞，細胞死亡后釋放溶解酶，使得梗死心肌破壞并穿孔［7］。在高壓血液的沖擊下，梗死區薄弱的心肌心內膜斷裂，血液進入肌層，由于心肌的特殊構成，會形成螺旋型或匍匐型通道。隨著時間推移，該通道慢慢擴大，但此時心外膜依舊保持完整，即形成心肌夾層［5，8］。若形成的心肌夾層另一側心外膜及心肌纖維完整，夾層可逐漸擴大或形成血腫［9］；若夾層另一側心外膜及心肌破裂，則可以發生室間隔穿孔，亦可以發生心室游離壁破裂［10］。

對于心肌夾層的診斷，臨床上首選超聲檢查，該檢查具有無創、安全、性價比高、可床旁操作等優點［11］。超聲心動圖及彩色多普勒檢查能早期準確找到破口位置，可以測量夾層大小、夾層破口直徑以及分析夾層血流動力學改變，有助于臨床醫生進一步掌握病情進展，修正診療方式。室間隔心尖部穿孔發生時易漏診［12］。本文病例更為復雜，急性下壁心肌梗死后左心室心尖部夾層形成導致左心室重塑［13］，心尖部擴大，心尖完全顯示難度大幅增加，常規超聲掃查可能極易漏診心尖間隔穿孔。本文病例夾層破口直徑0.95 cm，超聲圖像顯示清晰，通過常規超聲心動圖及彩色多普勒檢查即可明確夾層破口位置、夾層盲腔范圍、伴有室間隔心尖部穿孔的血流動力學改變，因此未再聯合左心超聲造影檢查。但是若發生破口過小的心肌夾層，或者進一步觀察心肌夾層盲腔的連續性，普通超聲檢查難以獲得滿意圖像。此時可以聯合超聲造影進行診斷，通過造影劑觀察心肌灌注情況，尋找小破口位置，這對外科手術治療的術前診斷、鑒別診斷與術前評估有關鍵性作用。有研究表明，超聲造影在輔助明確左心室心尖部異常、心肌梗死后并發癥時有重要意義［14］。

心肌夾層、血腫合并室間隔穿孔預后較差。原則上，心肌夾層診斷后要立即治療，有研究表明，心肌夾層病人不經治療，其病死率極高［10，15-17］。本文病例外科手術治療救治方案相對完善。術前擬采取冠狀動脈旁路移植術+室間隔修補術+心臟破裂修補術，術中探查見左心室心尖部心肌紊亂、壞死伴附壁血栓形成，發生穿孔位置于室間隔下段可見，穿孔內徑為1 cm。由于病人心功能差，術前評估心臟射血分數39％，心臟復跳后植入IABP輔助循環。通過IABP術，病人心肌耗氧可以減少，心臟后負荷降低，從而降低了術后死亡率［18］。

綜上所述，超聲心動圖是心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔的首選診斷方法。救治過程中根據病人實際情況制定積極的個體化治療方案有助于降低手術風險和改善預后。

［參考文獻］

［1］ROBERTS W C， BURKS K H， KO J M， et al. Commonalities of cardiac rupture （left ventricular free wall or ventricular septum or papillary muscle） during acute myocardial infarction secondary to atherosclerotic coronary artery disease［J］.? The American Journal of Cardiology， 2015，115（1）：125-140.

［2］朱新艷，付煜瑋，溫朝陽. 54例心肌梗死后心肌夾層文獻匯總分析［J］. 中國循環雜志， 2022，37（5）：482-486.

［3］李佳，羅曉亮，張峻，等. 急性心肌梗死并發游離壁破裂和室間隔穿孔患者的臨床特征及預后比較［J］. 中國循環雜志， 2019，34（7）：653-657.

［4］VARGAS-BARRN J， ROLDN F J， ROMERO-CRDENAS A， et al. Dissecting intramyocardial hematoma： clinical presentation， pathophysiology， outcomes and delineation by echocardiography［J］.? Echocardiography， 2009，26（3）：254-261.

［5］趙映，孫琳，韓建成，等. 急性心肌梗死后心肌夾層臨床觀察［J］. 中華醫學雜志， 2016，96（40）：3239-3241.

［6］GONG F F， VAITENAS I， MALAISRIE S C， et al. Mecha-

nical complications of acute myocardial infarction： a review［J］.? JAMA Cardiology， 2021，6（3）：341-349.

［7］JONES B M， KAPADIA S R， SMEDIRA N G， et al. Ventri-

cular septal rupture complicating acute myocardial infarction： a contemporary review［J］.? European Heart Journal， 2014，35（31）：2060-2068.

［8］趙映，何怡華，劉文旭，等. 急性心肌梗死后心肌夾層的超聲心動圖特點及臨床轉歸［J］. 中國醫學影像技術， 2015，31（7）：1011-1014.

［9］林海煥，馮添鳳. 心肌夾層血腫一例［J］. 中華內科雜志， 2020，59（4）：309-311.

［10］HAJSADEGHI S， AMIRFARHANGI A， PAKBAZ M， et al. Postinfarction intramyocardial dissection， an interesting case report and systematic review［J］.? Echocardiography， 2020，37（1）：124-131.

［11］曹劍峰，周微微，劉楠楠，等. 床旁超聲心動圖在急危重癥心血管疾病中應用價值研究［J］. 臨床軍醫雜志， 2020，48（5）：583-585.

［12］曾熙，馬小靜，何亞峰，等. 急診超聲心動圖評估急性心肌梗死后心肌夾層的臨床價值［J］. 中華急診醫學雜志， 2020，29（4）：591-594.

［13］劉英，廖玉華，程翔，等. 急性心肌梗死心室重塑中心肌炎癥反應與細胞因子表達［J］. 中華心血管病雜志， 2004，32（S1）：716-717.

［14］謝艷林，吳戴紅，馬穗紅，等. 超聲心動圖聯合左心超聲造影在心肌夾層和夾層血腫的應用［J］. 中國臨床醫學影像雜志， 2020，31（12）：903-905.

［15］PLIAM M B， STERNLIEB J J. Intramyocardial dissecting hematoma： an unusual form of subacute cardiac rupture［J］.? Journal of Cardiac Surgery，1993，8（6）：628-637.

［16］王保國，王琳，劉元，等. Stanford A型主動脈夾層并發急性ST段抬高型心肌梗死1例［J］. 中華全科醫學， 2023，21（7）：1259-1262.

［17］何文君，張小芳，金瑜，等. 胸痛中心建設持續改進對急性ST段抬高型心肌梗死搶救時間及心血管不良事件的影響［J］. 中華全科醫學， 2022，20（9）：1603-1607

［18］吳少威，劉成偉，易東，等. 主動脈內球囊反搏有效改善急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的循環［J］. 內科急危重癥雜志， 2023，29（2）：129-132.

（本文編輯? 周曉彬）