益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結直腸癌根治術后吻合口瘺的臨床研究

原志男，朱廣燦，高宗躍

吻合口瘺一般是指胃腸道術后吻合口出現的并發癥，可見引流管中的引流液渾濁、腹部劇痛、肌緊張等癥狀，多發生于胃腸道惡性腫瘤術后。據統計［1-2］，結直腸癌根治術后吻合口瘺的發生率約為8.5%，多發生于術后3～14 天，可引發腹膜炎、感染性休克等，甚至會導致死亡。結直腸癌根治術后吻合口瘺患者常用的治療方法為抗感染、引流、營養支持、生理氯化鈉溶液灌洗等，但其治療效果不夠理想。有研究指出［3］，中西醫結合療法可減輕食管癌患者切除術后吻合口瘺的炎癥反應，促進瘺口愈合及患者康復；也有研究報道證實［4］，中西醫結合療法治療食管癌切除術后吻合口瘺的效果優于單純手術治療，提示中西醫結合療法已成為結直腸癌根治術后吻合口瘺的新型治療方式。結直腸癌根治術后正氣損耗，再加上吻合口瘺和手術創傷性應激，可引起患者腹痛、腹脹、排泄不暢等癥狀，加重患者病情。研究認為［5］，可采用中醫輔助治療結直腸癌根治術后患者，以預防吻合口瘺，促進患者康復。溫脾湯出自《備急千金要方》，由大黃、當歸、干姜、附子、人參、芒硝、甘草組成，可溫中健脾、益氣補血，主治脾陽不足、脾胃虛寒證［6］。基于結直腸癌根治術后吻合口瘺的中醫病因病機及治則，本研究在溫脾湯［7］的基礎上開發了益氣固澀溫脾湯，可補中益氣、收斂固澀、溫脾固腸，以促進吻合口瘺愈合、加快患者康復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1～12 月期間某院收治的52 例結直腸癌根治術后吻合口瘺患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為A 組（n=24）和B 組（n=28）。A 組：男性14 例，女性10 例；年齡31～68 歲，平均年齡（51.25±5.38）歲。B 組：男性：16 例，女性12例；年齡30～72歲，平均年齡（51.85±5.44）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標準：①經病理檢查證實為結直腸癌并實施結直腸癌根治術，且結直腸癌根治術后并發吻合口瘺者。②年齡≥18 歲者。

排除標準：①復發性或轉移性結直腸癌者。②出現其他并發癥者，如腸粘連等。③存在其他類型胃腸道疾病者，如胃腸道間質瘤、胃食管反流病等。④伴有其他原發性疾病者，如2 型糖尿病、原發性高血壓等。⑤伴有精神障礙或認知障礙者。

剔除標準：①不依從治療者。②失訪者。③需要調整治療方案者。

1.2 治療方法

A 組患者均實施單純常規對癥治療：注射用頭孢西丁鈉［海南葫蘆娃藥業集團股份有限公司，國藥準字H20058221，規格1.0g（按C16H17N307S2計）］2.0g 溶于100ml 生理氯化鈉溶液（廣東大冢制藥有限公司，國藥準字H20227033，規格50ml：0.45g）中靜脈滴注，q8h，抗感染治療1周；并給予引流、營養支持、生理氯化鈉溶液（湖南康源制藥有限公司，國藥準字H20084580，規格3000ml：27g）灌洗等，另需注意調整水電解質平衡、糾正酸堿平衡、補液、增強抵抗力等。若體溫超過38.5℃口服布洛芬顆粒（哈爾濱華瑞生化藥業有限責任公司，國藥準字H20083901，規格0.2g），0.2g/次，每2 次用藥間隔6h。若體溫低于38.5℃停用布洛芬顆粒；若體溫超過37.5℃予以物理降溫。此外，采用紅外線局部照射促進血液循環，進而促進吻合口瘺愈合，具體如下：采用IRH-3100 紅外輻射治療儀（韓國元曉Wonhyo 公司）照射創面，參數設置為功率300W，燈距35cm。通電3～5min后詢問患者是否有不適癥狀，以局部有溫熱感為宜，每次照射30min，bid，共持續3 周。

B 組在A 組治療基礎上給予益氣固澀溫脾湯加減治療，組方：黃芪20g，大黃、五味子各15g，柴胡12g，白術10g，干姜、當歸各9g，附子、人參、甘草各6g。若胸悶氣短加瓜蔞仁15g、葶藶子9g；若胸痛加郁金9g；若熱毒蘊結加半枝蓮、魚腥草各20g。由醫院藥劑科統一煎制，每劑藥制成300ml藥汁，每150ml 藥汁為一個獨立小包裝，150ml/次，bid，分別于早晚餐后隔包裝袋溫水加熱后服用。每1 周為1 個療程，共持續3 個療程。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者吻合口瘺愈合時間、恢復正常飲食時間及住院時間。

（2）分別于治療前后評價兩組患者的癥狀評分，包括吻合口濁液、腹部劇痛、納差、排便不暢。①吻合口濁液：無記為0 分；有少量濁液無需特殊處理記為2 分；有部分濁液僅需常規沖洗、負壓吸引處理記為4 分；有大量濁液需在常規沖洗、負壓吸引處理基礎上配合特殊處理（如微氧滲透等）記為6 分。②腹部劇痛：無記為0 分；有輕微腹部疼痛但無需特殊處理記為2 分；腹部疼痛且需鎮痛處理記為4 分；腹部劇烈疼痛且需鎮痛、鎮靜處理記為6 分。③納差：無記為0 分；輕微納差無需特殊處理記為2 分；納差需給予飲食+營養干預記為4 分；嚴重納差需給予飲食+營養+藥物干預記為6 分。④排便不暢：無記為0 分；輕微排便不暢無需特殊處理記為2 分；排便不暢需進行飲食、運動干預記為4 分；嚴重排便不暢需進行飲食、運動和藥物干預記為6 分。

（3）參照癥狀體征恢復情況評價兩組患者的臨床療效。①顯效：治療后各項癥狀均明顯減輕，且患者體征恢復正常。②有效：治療后各項癥狀均有所減輕，且患者體征有所改善。③無效：治療后有任何1 項癥狀無減輕甚至加重，或患者體征無改善甚至加重。治療總有效率（%）=（顯效+有效）病例數/每組總病例數×100%。

（4）觀察并比較兩組患者治療期間不良反應的發生情況。常規對癥治療未見明確藥品不良反應，益氣固澀溫脾湯常見不良反應有頭暈、惡心等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件進行數據的分析處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，若理論頻數＜1 需采用Fisher's 精確檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者吻合口瘺愈合時間、恢復正常飲食時間、住院時間比較

治療后，B 組患者吻合口瘺愈合時間、恢復正常飲食時間、住院時間均短于A 組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者吻合口瘺愈合時間、恢復正常飲食時間、住院時間比較 ±s，天

表2 兩組患者吻合口瘺愈合時間、恢復正常飲食時間、住院時間比較 ±s，天

組別吻合口瘺愈合時間恢復正常飲食時間住院時間A 組（n=24）15.20±2.5035.85±3.5824.29±3.50 B 組（n=28）12.35±2.0730.32±3.4121.21±3.68 t 值4.4985.6973.077 P 值0.0000.0000.003

2.3 治療前后兩組患者癥狀評分比較

治療前，兩組患者吻合口濁液、腹部劇痛、納差、排便不暢癥狀評分比較均無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者以上癥狀評分均降低（P＜0.05），且B 組低于A 組（P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后兩組患者癥狀評分比較 ±s，分

表3 治療前后兩組患者癥狀評分比較 ±s，分

與同組治療前比較，a：P＜0.05；與A 組比較，b：P＜0.05

組別吻合口濁液腹部劇痛納差排便不暢治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組（n=24）4.52±1.03 1.52±0.25a 4.68±1.32 1.62±0.27a 5.08±1.33 1.68±0.30a 4.60±1.09 1.29±0.23a B 組（n=28）4.60±1.10 0.82±0.18ab 4.71±1.40 0.63±0.12ab 4.97±1.35 1.02±0.21ab 4.71±1.14 0.85±0.12ab t 值0.26911.7020.07917.5100.2959.2910.3548.827 P 值0.7890.0000.9370.0000.7690.0000.7250.000

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后， B 組患者治療總有效率（96.43%）高于A 組（70.83%，P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效比較 n（%）

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

A 組患者未發生不良反應；B 組患者出現頭暈、惡心各1 例，均輕微且未影響治療進程，發生率為7.14%。兩組患者不良反應發生率比較無統計學差異（P=0.541）。

3 討論

結直腸癌根治術后吻合口瘺的病因復雜，其中吻合不嚴密、吻合口局部張力過大、術后頻繁咳嗽、局部供血不良、術后腹腔感染等均為吻合口瘺常見的獨立危險因素［8-9］。目前，臨床常采用抗感染、引流、營養支持、生理氯化鈉溶液灌洗、促進血液循環等方法治療結直腸癌根治術后吻合口瘺患者，然而患者恢復緩慢且臨床癥狀難以有效控制，臨床療效不佳。因此，尋求一種有效安全的治療方式對于提高患者臨床療效及改善患者臨床癥狀具有重要意義。近年來，中醫藥以其療效良好、不良反應少、用藥靈活、方便等優勢得到了醫患的廣泛認可。目前，中西醫結合療法已逐漸用于治療結直腸癌［10-11］。

結直腸癌根治術后吻合口瘺的病機包括臟腑虛損、正氣不足、固攝失職等。該病病機復雜，屬于本虛標實之證。結合該病的病機與臨床經驗，本研究認為采用中醫藥治療結直腸癌根治術后吻合口瘺患者時需遵循益氣養陰、斂陰固澀、溫脾補氣的治則。益氣固澀溫脾湯由黃芪、五味子、附子、大黃、柴胡、白術、干姜、當歸、人參和甘草組成，具有補中益氣、溫脾固表、收澀固脫之效。方中黃芪、五味子、附子、大黃共為君藥，黃芪益氣固表、斂汗固脫；五味子斂陰固澀、益氣養陰；附子溫陽散寒、回陽救逆；大黃瀉下攻積、清熱瀉火、活血解毒；柴胡、白術、干姜、當歸共為臣藥，柴胡和解表里、升陽解熱、鎮靜鎮痛；白術健脾益氣、燥濕利水；干姜溫中散寒兼補陽氣；當歸補血活血、潤腸通便；人參為佐藥，益氣化陽；以甘草調和藥性。全方共奏益氣固表、溫脾補氣、斂陰固澀之功。此外，本方中大黃雖苦寒瀉下，但與附子合用可去除寒性，且仍具有瀉下的作用，二者配伍兼具溫化寒濕、補陽益氣、瀉下寒積之效；另增加干姜溫中散寒、人參大補元氣，故本方可補氣固表。本研究在溫脾湯原方基礎上去芒硝，以免泄熱過度，并加用五味子、柴胡、白術等斂陰固澀、益氣活血的中藥材，配以黃芪益氣固表、扶正祛邪，溫陽而不化燥。另辨證施治，加減化裁，符合中醫治療原則。現代藥理學研究表明［12］，黃芪甲苷Ⅳ可減輕潰瘍性結腸炎模型大鼠氧化應激和炎癥反應，緩解大鼠腸黏膜損傷；此外研究發現，術前予以結直腸癌合并不完全性腸梗阻患者大黃湯灌腸治療不僅可減少術后吻合口瘺，還可縮短患者術后住院時間，加快患者術后胃腸功能恢復［13］。

本研究中，經治療后，B 組患者吻合口瘺愈合時間、恢復正常飲食時間、住院時間均短于A 組（P＜0.05）；兩組患者吻合口濁液、腹部劇痛、納差、排便不暢癥狀評分均降低（P＜0.05），且B 組低于A 組（P＜0.05）；B 組患者治療總有效率（96.43%）高于A 組（70.83%，P＜0.05），提示在常規對癥治療基礎上給予益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結直腸癌根治術后吻合口瘺患者臨床療效較好，可有效改善患者臨床癥狀，降低患者癥狀評分。此外，兩組患者不良反應發生率比較無統計學差異（P=0.541），提示在常規對癥治療基礎上給予益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結直腸癌根治術后吻合口瘺患者并未增加不良反應的發生風險。益氣固澀溫脾湯加減所用中藥材配伍合理，且利用甘草調和藥性，避免對機體造成損害。因此藥物不良反應輕微，患者均可耐受，且不會影響治療進程，具有一定的安全性。

綜上所述，在常規對癥治療基礎上給予益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結直腸癌根治術后吻合口瘺患者臨床療效較好，可有效減輕患者臨床癥狀，降低患者癥狀評分，且未增加不良反應發生風險。然而，本研究仍存在一定局限性，如納入樣本量少，后續將擴大樣本量進一步探討益氣固澀溫脾湯加減輔助治療結直腸癌根治術后吻合口瘺的臨床療效及作用機制。