七氟烷與丙泊酚對腹腔鏡手術患者認知功能、呼吸循環以及應激反應的影響

雷鳴，張楊

腹腔鏡手術屬于新型微創手術，較傳統手術其具有創傷小、疼痛程度低及術后康復快等優勢，目前已被臨床廣泛應用［1］。腹腔鏡手術過程中需要建立二氧化碳氣腹，有利于進行手術操作，但該過程中氣腹易致患者胸腔內壓力升高，呼吸運動功能受限，肺部及氣道的順應性降低，進而導致患者的呼吸循環系統受到影響［2］。手術切口刺激可導致機體發生應激反應，應激反應加劇會導致機體內分泌、免疫及代謝系統異常而影響患者術后康復［3］。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）為炎癥及應激反應劇烈導致的機體損傷，多發于老年患者。相關研究認為［4］，麻醉與POCD 的發生發展密切相關。

七氟烷為一種吸入型麻醉藥物，具有麻醉效果迅速、刺激性小、術后蘇醒快的優勢，同時也可發揮一定的肌肉松弛作用，但對患者認知功能發揮保護或損害作用目前還未有統一觀點［5］。另有研究表明［6］，接受腹腔鏡膽囊切除術的患者采用七氟烷麻醉時可加快患者術后恢復。丙泊酚為臨床常見的麻醉藥物，麻醉誘導快但作用時間較短，對患者血流動力學影響較大，并在一定程度上增加了患者的術后應激反應，不利于患者康復［7-8］。相關研究表明［9］，在實施腹腔鏡膽囊手術時，丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉可穩定術中患者血流動力學，并降低不良反應發生風險。以上研究均提示2 種藥物在腹腔鏡手術中均可發揮作用，但目前尚無2 種藥物對患者認知功能、呼吸循環等指標影響的比較研究。基于此，本研究通過分析2021 年1 月～2022 年1 月期間于某院進行腹腔鏡手術的116 例患者，觀察2 種麻醉藥物對患者認知功能、呼吸循環以及應激反應的影響，以期為臨床相關研究提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月～2022 年1 月期間于某院進行腹腔鏡手術的116 例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為丙泊酚組和七氟烷組，每組58 例。丙泊酚組：男性27 例，女性31 例；年齡53～85 歲，平均年齡（70.25±4.20）歲；體重指數（body mass index，BMI）21.9～24.5kg/m2，平均BMI（23.20±1.68）kg/m2。七氟烷組：男性25 例，女性33 例；年齡50～84 歲，平均年齡（69.68±5.21）歲；BMI 21.0～24.0kg/m2，平均BMI（23.40±1.39）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI 比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：①進行腹腔鏡全麻手術者。②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ι～Ⅱ級者。③年齡50～85 歲者。④無精神疾病者。⑤90 天內未服用任何抗精神藥物者。⑥臨床資料完整者。

排除標準：①術前不能完成認知功能檢測者。②合并腦出血及腦外傷者。③嚴重器官功能不全者。④90 天內有麻醉手術病史者。⑤臨床資料不完整者。

1.2 麻醉方法

兩組患者麻醉誘導前采用硬膜外注入鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020322，規格2ml：40mg）5ml 做硬膜外麻醉，平面試驗無異常表現后，術前30min 給予甲磺酸羅哌卡因注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20060898，規格20ml：178.8mg）5～8ml，緩慢注入硬膜外腔。麻醉誘導時給予枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1ml：50μg（按C22H30N2O2S 計）］20ml，依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司 ，國藥準字H32022379，規格10ml：20mg）0.2ml 和注射用維庫溴銨（南京新百藥業有限公司，國藥準字H20067267，規格4mg ）1ml，深度麻醉后行氣管插管。丙泊酚組采用丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格20ml：0.2g）2ml 靶向泵入維持麻醉。七氟烷組采用2%～3%的吸入用七氟烷（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20233956，規格250ml）2ml 密閉吸入維持麻醉。兩組患者均采用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1～0.3μg/kg 維持泵入，每隔30min 靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液［四川百利藥業有限責任公司，國藥準字H20223008，規格2.5ml：5mg（按順阿曲庫銨計）］0.2mg/kg，每隔60min 增加1 次硬膜外注射苯磺順阿曲庫銨注射液。采用MP50 監護儀（德國飛利浦公司）監測患者的生命體征，連接KM8001 麻醉深度監測儀（湖南科邁科技有限公司）控制患者腦電雙頻指數在40～60，同時采用間歇指令通氣模式，呼吸頻率12～18 次/min，潮氣量6～8ml/kg，氧流量2.0L/min。術中調整呼吸頻率及通氣量維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45mmHg，監控患者生命體征，手術結束前5min 停止所有麻醉藥物，術后3 天靜脈注射注射用帕瑞昔布鈉［山西德元堂藥業有限公司，國藥準字H20233683，規格40mg（按C19H18N2O4S 計）］40mg/次，qd，連續3 天。

1.3 觀察指標

（1）一般指標。記錄兩組患者術中輸血量、麻醉起效時間及呼吸恢復時間。

（2）呼吸循環功能。分別于麻醉誘導前、麻醉誘導后、麻醉持續10min、麻醉持續20min、麻醉持續30min 使用JC-FH800-2 呼吸循環測試儀（深圳市精誠工科科技有限公司）檢測兩組患者的呼吸循環功能，包含心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及血氧飽和度（blood oxygen saturation，SO2）。

（3）應激相關指標。分別于麻醉前、術后即刻、術后6h、術后24h 及術后48h 采集患者清晨空腹肘靜脈血2ml，使用TD4 臺式低速離心機（湖南凱達科學儀器有限公司，r=12cm），以3500r/min（4℃）離心15min，取血清。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者應激相關指標，包含血糖、血漿腎上腺素、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質醇。試劑盒購自上海邦景實業有限公司。

（4）認知功能。分別于麻醉前、術后即刻、術后6h、術后24h 及術后48h 采集患者清晨空腹外周血2ml，使用TD4 臺式低速離心機（湖南凱達科學儀器有限公司，r=12cm），以3500r/min（4℃）離心15min，取血清。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者血清神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）。試劑盒購自廣州奧瑞達生物科技有限公司。分別于麻醉前、術后即刻、術后6h、術后24h 及術后48h 采用簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）檢測兩組患者的認知功能缺損程度，該量表包含時間向力、地點向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等方面，27～30分為正常，分值＜27 分考慮為認知功能障礙。

（5）并發癥發生情況。 觀察兩組患者術后出現躁動、寒戰、嘔吐、惡心及上呼吸道梗阻的發生情況，并計算并發癥總發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 軟件分析統計數據。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，多個時間點采用重復測量方差分析，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較 n=58，±s，n（%）

表1 兩組患者基線資料比較 n=58，±s，n（%）

BMI：體重指數；ASA：美國麻醉醫師協會

項目丙泊酚組七氟烷組t/χ2 值P 值性別男性27（46.55）25（43.10）0.1390.709女性31（53.45）33（56.89）平均年齡（歲）70.25±4.2069.68±5.210.6490.518平均BMI（kg/m2）23.20±1.6823.40±1.390.6990.486手術結/直腸癌根治術16（27.59）14（24.14）0.9820.964脾切除術5（8.62）6（10.34）宮頸癌根治術13（22.41）15（25.86）膽囊切除術5（8.62）7（12.07）附件切除術9（15.52）8（13.79）胃癌根治術10（17.24）8（13.79）ASA 分級Ι級31（53.45）26（44.83）0.8620.353Ⅱ級27（46.55）32（55.17）合并基礎疾病高血壓18（31.03）21（36.21）0.3450.555糖尿病20（34.48）16（27.59）0.6440.422文化程度文盲、小學15（25.86）19（32.76）0.6810.715初中、高中27（46.55）25（43.10）大專及以上16（27.59）14（24.14）

2.2 兩組患者一般指標比較

兩組患者術中輸血量、麻醉起效時間比較均無統計學差異（P＞0.05）；七氟烷組患者呼吸恢復時間短于丙泊酚組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者一般指標比較 n=58，±s

表2 兩組患者一般指標比較 n=58，±s

組別術中輸血量（ml）麻醉起效時間（min）呼吸恢復時間（min）丙泊酚組662.25±156.3696.32±8.8516.54±2.30七氟烷組657.25±161.7095.70±8.2312.64±2.21 t 值0.1690.3919.312 P 值0.8650.696＜0.001

2.3 兩組患者不同時間呼吸循環指標比較

兩組患者麻醉誘導前、麻醉誘導后、麻醉持續10min、麻醉持續20min、麻醉持續30min 的HR、MAP 及SO2比較均無統計學差異（P＞0.05），且不同時間點組內比較均無統計學差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時間呼吸循環指標比較 n=58，±s

表3 兩組患者不同時間呼吸循環指標比較 n=58，±s

HR：心率；MAP：平均動脈壓；SO2：血氧飽和度

時間HR（min/次）MAP（mmHg）SO2（%）丙泊酚組七氟烷組丙泊酚組七氟烷組丙泊酚組七氟烷組麻醉誘導前73.40±7.11 72.36±7.08102.20±8.67103.11±9.0298.60±2.63 98.42±2.55麻醉誘導后72.61±8.02 73.21±6.27100.40±10.20 99.85±11.2099.30±2.25 99.21±2.47麻醉持續10min 73.74±6.95 74.25±6.6299.20±12.2098.40±13.0298.51±2.27 98.65±2.35麻醉持續20min 74.10±7.74 73.02±8.11100.65±9.85 102.20±12.2597.89±2.50 99.21±2.56麻醉持續30min 75.05±6.89 74.67±7.74100.20±10.20 101.55±13.2099.20±2.14 98.16±2.47 F 時間0.4010.2821.881 P 時間0.8080.8890.112 F 組間1.1891.9550.017 P 組間0.3140.1000.897 F 交互作用0.3910.5933.607 P 交互作用0.5320.0640.007

2.4 兩組患者不同時間點應激指標水平比較

兩組患者麻醉前應激指標水平比較均無統計學差異（P＞0.05）；七氟烷組患者術后即刻、術后6h、術后24h、術后48h 的血糖、血漿腎上腺素、ACTH 及皮質醇水平均低于丙泊酚組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者不同時間點應激指標水平比較 n=58，±s

表4 兩組患者不同時間點應激指標水平比較 n=58，±s

時間血糖（mmol/L）血漿腎上腺素（pg/ml）ACTH（pg/ml）皮質醇（ng/ml）丙泊酚組 七氟烷組丙泊酚組七氟烷組丙泊酚組 七氟烷組丙泊酚組 七氟烷組麻醉時5.3±0.3 5.4±0.3 154.2±12.6 154.2±15.6 16.3±2.9 16.5±2.6 191.4±18.7 192.6±17.6術后即刻7.6±0.6 5.9±0.7a 149.2±10.9 128.9±13.6a 21.5±3.6 14.5±3.2a 262.7±17.5 225.3±18.9a術后6h8.6±0.6 6.2±0.6a 196.4±14.2 155.8±14.6a 24.0±2.6 17.5±2.8a 271.4±28.8 237.3±16.7a術后24h 7.5±0.6 6.4±0.4a 191.4±16.3 162.3±15.5a 23.6±2.4 17.3±2.6a 273.6±34.4 245.6±18.0a

續表

表4 兩組患者不同時間點應激指標水平比較 n=58，±s

ACTH：促腎上腺皮質激素；與丙泊酚組比較，a：P＜0.05。下同

時間血糖（mmol/L）血漿腎上腺素（pg/ml）ACTH（pg/ml）皮質醇（ng/ml）丙泊酚組 七氟烷組丙泊酚組七氟烷組丙泊酚組 七氟烷組丙泊酚組 七氟烷組術后48h 7.6±0.9 6.9±0.6a 196.3±17.4 163.7±18.0a 24.0±2.3 20.3±2.7a 278.5±35.6 246.3±19.6a F 時間567.200270.900403.300176.700 P 時間＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F 組間225.300144.90079.250175.400 P 組間＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F 交互作用76.55035.41033.52012.680 P 交互作用＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者不同時間點血清NSE 水平及MMSE 評分比較

兩組患者麻醉前血清NSE 水平及MMSE 評分比較均無統計學差異（P＞0.05）；七氟烷組患者術后6h、術后24h 及術后48h 血清NSE 水平均高于丙泊酚組（P＜0.05），MMSE 評分低于丙泊酚組（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者不同時間點血清NSE 水平及MMSE 評分比較 n=58，±s

表5 兩組患者不同時間點血清NSE 水平及MMSE 評分比較 n=58，±s

NSE：神經元特異性烯醇化酶；MMSE：簡易智力狀態檢查量表

時間NSE（ng/ml）MMSE 評分（分）丙泊酚組七氟烷組丙泊酚組七氟烷組麻醉時6.55±0.196.50±0.2325.98±1.7726.35±1.85術后即刻8.22±0.398.56±0.6019.80±1.2516.59±1.26a術后6h9.54±0.8010.23±1.15a17.63±1.5014.20±1.22a術后24h8.20±0.669.25±0.70a16.58±1.3413.30±0.95a術后48h8.06±0.228.65±0.56a17.40±1.2913.68±1.18a F 時間103.400532.00 P 時間＜0.001＜0.001 F 組間438.7001304.000 P 組間＜0.001＜0.001 F 交互作用12.65043.750 P 交互作用＜0.001＜0.001

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥的發生率比較無統計學差異（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者并發癥發生率比較 n=58， n（%）

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡手術適應癥不斷擴大及人口老齡化的加劇，越來越多的老年患者接受腹腔鏡手術。腹腔鏡術后，患者易出現中樞神經系統退變及腦損傷。因此，降低該類患者呼吸循環障礙、應激損傷及改善患者認知功能是目前臨床麻醉工作者的重要研究難題。

人工氣腹是腹腔鏡手術過程中的必要條件，手術過程中氣腹的建立可大大增加手術視野，有利于手術的順利進行。二氧化碳易溶于血液及組織，氣栓形成較小，是臨床最常見的充氣氣體。研究證實［10］，二氧化碳氣腹可能導致血氣酸堿平衡、呼吸循環生理及神經內分泌等一系列變化，一定程度上加快了患者腦組織缺血缺氧損傷。另有研究表明［11-12］，二氧化碳氣腹對腹腔鏡手術患者的呼吸及循環系統具有不利影響。而麻醉藥物有利于穩定患者呼吸及循環系統，進而加快患者術后蘇醒，因此選擇最佳的麻醉藥物有利于減少患者呼吸及循環系統損害［13］。

手術過程中，患者經歷的應激反應和疼痛可能導致HR 升高，且HR 持續升高則提示患者可能處于失血、感染、低氧血癥、心肌缺血等狀態；MAP為衡量心臟泵血功能的重要指標，其升高可能表示體循環阻力增加［14］。SO2為衡量氧合血紅蛋白含氧度的指標，在手術過程中，SO2降低常見原因包括低氧血癥、低血容量、低心輸出量等［15］。本研究結果顯示，兩組患者麻醉誘導前、麻醉誘導后、麻醉持續10min、麻醉持續20min、麻醉持續30min 的HR、MAP 及SO2比較均無統計學差異（P＞0.05），且不同時間點組內比較均無統計學差異（P＞0.05），提示2 種麻醉藥物對患者HR、MAP、SO2的影響無顯著差異。

機體受到刺激后應激反應程度增加，主要表現為血糖、血漿腎上腺素、ACTH 及皮質醇水平升高［16］。腹腔鏡手術雖屬于微創手術，但其所致的應激反應較強烈［17-18］。麻醉藥物可降低腹腔鏡手術過程中的應激反應，提高手術成功率。本研究結果顯示，七氟烷組患者術后即刻、術后6h、術后24h、術后48h 的血糖、血漿腎上腺素、ACTH 及皮質醇水平均低于丙泊酚組（P＜0.05），提示七氟烷可更有效地抑制機體應激反應。七氟烷可阻斷神經傳遞，減少神經興奮性，從而產生鎮靜效果。研究表明［19］，七氟烷可抑制神經元的異常興奮，降低機體應激反應。丙泊酚對交感神經具有一定的抑制作用，其可通過增加抗氧化酶水平進一步降低患者的應激反應［20］。陳元良等［21］研究表明，在腹腔鏡膽囊切除術患者中，采用七氟烷麻醉抑制機體應激反應的能力優于丙泊酚。本研究結果提示七氟烷與丙泊酚對腹腔鏡手術過程中應激反應均可發揮抑制作用，但七氟烷抗應激作用更為顯著。

NSE 為糖酵解過程中的重要酶類物質，當機體處于應激狀態時神經細胞損傷，血腦屏障破壞，大量NSE 進入機體循環，其水平升高可一定程度反映患者腦損傷［22］。腹腔鏡手術會增加老年患者的認知功能損傷，加劇應激反應，提高皮質醇活性；而長時間的皮質醇表達水平升高，可損害海馬組織及神經遞質，進而損傷患者的認知功能［23］。MMSE 為一種常用的簡單、快速、客觀的認知功能評估工具，其值降低代表患者的認知功能降低，通過定期進行MMSE 評分，可監測患者認知功能的變化［24］。本研究結果顯示，七氟烷組患者術后6h、術后24h 及術后48h 血清NSE 水平均高于丙泊酚組（P＜0.05），MMSE 評分低于丙泊酚組（P＜0.05），提示丙泊酚對患者認知功能的影響較小。研究認為［25］七氟烷可增加患者海馬組織損傷，進而造成機體認知功能損害。此外，本研究結果顯示，兩組患者并發癥的發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。

綜上所述，進行腹腔鏡手術時，采用七氟烷與丙泊酚麻醉對老年患者呼吸循環的影響無顯著差異，丙泊酚對患者的認知功能影響較小，七氟烷抑制機體應激水平的效果更佳。然而，本研究仍存在一定局限性，如納入樣本量較小，且缺乏對患者認知功能的長期效果追蹤。今后將開展多中心、大樣本的臨床研究，更全面、準確地評估臨床效果，并長期隨訪追蹤觀察患者術后的認知功能變化，以評估七氟烷和丙泊酚對患者長期認知功能的影響。