高危妊娠患者社會心理資源與抑郁癥狀亞型的關系及護理對策分析

趙慶生,張長敏,曹丹鳳,張 敏*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東大學齊魯醫院;3.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院)

高危妊娠被視為一種意料之外的創傷經歷,有研究指出,高危妊娠女性的抑郁癥發生率高于非高危妊娠女性[1]。不僅對孕婦心理健康產生影響,還會對新生兒養育及家庭和諧產生不良影響[2]。然而,對抑郁這種寬泛定義的臨床綜合征,若采用以變量為中心的方法,即依據抑郁癥狀總分水平判斷高危妊娠女性的抑郁程度,會導致異致性。為規避異質性導致的“一刀切”的護理管理策略,研究人員越來越多地轉向分析算法,允許使用多個維度來識別這些異質人群中的同質亞型,其中以人為中心的潛在類別分析(LCA)能得出具有相似癥狀模式的方法,近些年在護理學科中被廣泛使用[3-5]。基于此,本研究運用潛在類別分析探討高危妊娠女性抑郁癥狀的亞型,便于為臨床護理的精準干預提供實證依據。應激過程模型認為,應激源、社會心理資源及應激反應是應激研究的基本要素,提示個體的社會心理資源或許可緩解由高危這一應激源帶來的心理健康問題[6]。社會心理資源主要包括情緒調節策略(包括認知重評、表達抑制、正念和反芻)及社會支持等[7]。基于此,本研究在分析一般人口學資料和妊娠相關特征與抑郁癥狀亞型關系的基礎上,重點探討抑郁癥狀亞型與多種社會心理資源的關系,并在此基礎上提出相應護理對策,以期為臨床研究和實踐提供有效依據。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 在2018年3月1日～11月30日,采用方便取樣選取山東省濟南市某三級甲等綜合醫院產科病房待產的孕婦作為調查對象。納入標準:①住院待產;②高危(年齡≥35歲、有不良孕產史或存在妊娠期并發/合并癥);③受教育程度為小學及以上;④視聽功能正常,可正常交流,可自行完成問卷調查,配合本研究;⑤知情同意且自愿參與本研究。排除標準:①正在服用抗精神疾病藥物;②智力低下或有嚴重并發癥。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 采用自行設計的一般資料問卷對高危妊娠患者進行調查,內容包括高危因素(年齡、不良孕產史、妊娠并發/合并癥),其他一般社會人口學資料(年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、家庭月收入)和其他妊娠相關資料(孕期體重增長、初產、是否計劃妊娠)。

1.2.2 患者健康問卷(PHQ-9) 采用PHQ-9調查高危妊娠患者的抑郁癥狀。該量表共有9個條目,分別為興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變、自我評價低、注意力不集中、思維遲緩、自殺意念。每個條目賦值0～3分,“完全沒有”為0分,“有幾天”為1分,“一半以上的天數”為2分,“幾乎每天”為3分,總分0～27分。該量表的Cronbach′s α為0.82。

1.2.3 情緒調節問卷(ERQ) 采用ERQ評估高危妊娠患者的認知重評和表達抑制兩種情緒調節方式,該量表共包括10個條目,其中認知重評包含6個條目,表達抑制包含4個條目,每個條目采用 Likert 7級計分法。本研究中,認知重評分量表的Cronbach′s α為0.85,表達抑制分量表的Cronbach′s α為 0.67。

1.2.4 正念注意覺知量表(MAAS) 采用MAAS評估高危妊娠患者的正念情緒調節策略[8]。該量表包含15個條目,每個條目為Likert 6級記分,分數越高表明正念水平越高。在本研究中,該量表的Cronbach′s α為0.87。

1.2.5 反芻思維量表(RRS) 采用RRS評估高危妊娠患者的反芻情緒調節策略[9]。該量表有22個條目,每個條目采用Likert 4級計分法,總分為22～88分,得分越高表明越傾向于采用反芻情緒調節策略。該量表的Cronbach′s α為 0.93。

1.2.6 領悟社會支持量表(PSSS) 采用PSSS評估高危妊娠患者的社會支持水平[10],該量表共12個條目,采用7級評分,得分范圍為12～84分,得分越高說明個體社會支持水平越高。該量表Cronbach′s α為0.95。

2 結果

2.1 調查對象一般資料及妊娠相關資料情況 本研究共發放2682份問卷,回收2377份問卷,回收率為88.9%,其中高危妊娠患者占67.7%,刪除抑郁變量缺失問卷,最終1519例高危妊娠患者納入本研究,年齡20～44(32.18±4.54)歲,高齡(≥35歲)511例(33.7%);不良孕產史743例(49.7%);有妊娠并發/合并癥809例(56.3%);漢族1491例(99.0%);大專及以上1149例(77.9%)。抑郁癥狀總分為(4.84±3.93)分。

2.2 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型的模型適配指標 本次研究共擬合了4個潛在類別模型(具體內容見表1),隨模型類別數量增加,Log(L)、AIC、BIC、aBIC呈現逐漸減小趨勢。然而,Entropy也呈現逐漸減小趨勢。4類別與3類別相比,4類別模型更好(LMR=0.03,BLRT=0.03)。而5類別并沒有優于4類別(LMR、BLRT均>0.05)。綜上,本次研究選擇4類別,其Log(L)、AIC、BIC、aBIC均小于2類別和3類別。并且Entropy大于5類別,且擬合與5類別無差異。

表1 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型的模型適配指標

2.3 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型分析的描述 各亞型的條件概率分布如圖1所示。本研究以PHQ-9的9個條目為依據,將高危妊娠患者抑郁癥狀劃分為4類。類別1中,興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變、自我評價低、注意力不集中、思維遲緩、自殺意念9個癥狀的類別概率分別為0.082、0.044、0.267、0.150、0.174、0.010、0.062、0.036、0.007,均較低。且從表2可看出,類別1的9個癥狀分均低于類別3和類別4,低于或等于類別2。因此將類別1命名為“低抑郁癥狀組”。類別2中,興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變、自我評價低、注意力不集中、思維遲緩、自殺意念9個癥狀的類別概率分別為0.377、0.134、0.838、0.864、0.623、0.019、0.146、0.107、0.000,其中軀體癥狀(睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變)3個維度類別概率,高于其他6個維度。從表2可以看出,睡眠障礙得分等于類別3,睡眠障礙、感覺疲勞、食欲改變得分高于類別1。因此,類別2命名為“軀體抑郁癥狀組”。類別3中9個癥狀的類別概率分別為0.859、0.618、0.813、0.883、0.744、0.271、0.549、0.353、0.032。9個癥狀得分顯著低于類別4,且高于類別1,因此,將類別3命名為“中度抑郁癥狀組”。類別4中,9個癥狀的類別概率分別為0.966、0.936、0.974、1、0.972、0.806、0.962、1、0.344,均較高,因此命名為“高抑郁癥狀組”。

圖1 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型各癥狀的條件概率分布圖

表2 高危妊娠患者抑郁癥狀的描述性得分

2.4 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型不同特征的單因素分析 不同抑郁癥狀亞型在高齡、受教育水平及是否為計劃懷孕3個方面,比較差異有統計學意義(P<0.05)。不同類別在認知重評、表達抑制、正念、反芻4種情緒調節策略及社會支持上,比較差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 不同抑郁癥狀亞型的高危妊娠患者不同特征的單因素分析[例(%)]

2.5 高危妊娠患者抑郁癥狀亞型的多因素分析 以低抑郁癥狀組為參照,將單因素分析有統計學差異的因素納入多項Logistics回歸分析中,探討高危妊娠患者抑郁癥狀亞型與一般社會人口學資料、妊娠相關特征以及社會心理資源的相關關系。研究結果顯示,軀體抑郁癥狀組與低抑郁癥狀組在正念和反芻2種社會心理資源上差異有統計學意義,即軀體抑郁組的女性更不傾向于使用正念情緒調節策略(OR=0.97,95%CI:0.95～0.99,P=0.002),更傾向于使用反芻調節策略(OR=1.03,95%CI:1.01～1.06,P=0.002);中度抑郁癥狀組,相比于低抑郁癥狀組,更不傾向于使用認知重評和正念情緒調節策略(OR=0.95,95%CI:0.91～0.99,P=0.006;OR=0.93,95%CI:0.92～0.95,P<0.001),更傾向于使用反芻調節策略(OR=1.11,95%CI:1.08～1.13,P<0.001);高度抑郁癥狀組相比于低抑郁癥狀組,受教育程度為高中及以下占比更大(OR=1.80,95%CI:1.08～2.99,P=0.023),更不傾向使用認知重評和正念情緒調節策略(OR=0.91,95%CI:0.86～0.96,P<0.001;OR=0.91,95%CI:0.89～0.93,P<0.001),更不傾向于使用反芻調節策略(OR=1.14,95%CI:1.11～1.17,P<0.001)。詳見表4、圖2。

表4 高危妊娠患者潛在類別的多因素分析(n=1519)

3 討論

本研究基于以人為中心的主旨,在高危妊娠患者中共發現4種抑郁癥狀亞型,分別為“低抑郁癥狀組”“軀體抑郁癥狀組”“中度抑郁癥狀組”“高抑郁癥狀組”。相比于低抑郁癥狀組,高度抑郁癥狀組的受教育水平更低;相比于低抑郁癥狀組,高抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、軀體抑郁組的女性,更不傾向于使用正念情緒調節策略,更不傾向于使用反芻情緒調節策略;高抑郁癥狀組和中度抑郁癥狀組,相比于低抑郁癥狀組,更傾向于使用認知重評的情緒調節策略,且高度抑郁癥狀組女性社會支持更低。生理-心理-社會醫學模式強調將醫學視野從僅關注生理學因素擴展到更廣泛的范疇,包括心理和社會方面。在此背景下,關注患者社會、心理特征的也成為臨床護理管理人文關懷部分的重要內容。本研究將視角聚焦于患者的心理社會資源,研究結果強調不同亞型的高危妊娠患者可能需不同心理干預策略,因而應該根據不同亞型特點來制訂針對性護理方案,而不是采用“一刀切”的護理管理模式,契合了生理-心理-社會醫學模式的倡導。

低抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、高抑郁癥狀組不同之處在于抑郁癥狀的嚴重程度不同。低抑郁癥狀組的女性在各個抑郁癥狀條目上得分均較低。而軀體抑郁癥狀組相比于低抑郁癥狀組,在PHQ-3睡眠障礙、PHQ-4感覺疲勞和PHQ-5食欲改變癥狀得分較高,故而命名為“軀體抑郁癥狀組”。表明在使用潛在類別特征來識別抑郁癥狀亞型時,抑郁癥狀的嚴重程度和特征都被考慮在內,也驗證了高危妊娠患者抑郁癥狀具有異質性。

本研究發現,不同亞型在一般人口學資料方面具有一定的特異性。與低抑郁癥狀組患者相比,高度抑郁癥狀組受教育水平較低。一方面,受教育水平較低的女性可能面臨較少的心理健康教育機會,導致她們在面對抑郁癥狀時缺乏應對和認知的能力[11],同時可能更難獲得專業的醫療保健服務,導致抑郁癥狀未得到及時診斷和治療;且受教育水平較低的女性也會受到經濟壓力的困擾,從而導致抑郁癥狀較嚴重,提示在實施護理過程中,需關注患者受教育水平。高教育水平患者通常具備更強的心理健康意識和應對能力,因而可能更容易識別并有效應對潛在抑郁癥狀。而受教育程度較低的孕婦可能需要更多的支持和教育,使其正確理解并積極面對潛在心理健康問題。

不同亞型的女性在情緒調節策略方面也具有一定的特異性。相比于低抑郁癥狀組的女性,高度抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、軀體抑郁癥狀組的女性,更不傾向于采用正念情緒調節策略,更傾向于采用反芻情緒調節策略。正念指有意識的將注意力集中于此時此刻,達到好奇和接納的狀態;而反芻正是非正念的一種表現形式。研究表明,當面對應激時,使用反芻策略的女性會對應激發生的原因、影響及結果進行反復思考,從而延長、加劇消極情感和抑郁癥狀。本研究結果提示,臨床工作者可實施以“提高正念水平”或“較少反芻”為基礎的心理干預。雖然以往研究已揭示了正念干預有助于改善妊娠期女性的抑郁癥狀[12],但本研究進一步提示,正念干預可能對各抑郁癥狀亞型均有效,可作為融入產前保健的預防和干預措施。

高抑郁癥狀組和中度抑郁癥狀組,相比于低抑郁癥狀組更不傾向于使用認知重評這一情緒調節策略,但未發現表達抑制上的差異。認知重評是通過重新解釋情緒事件對個體的意義,進而對特定情境中情緒發生的心理體驗、生理反應和行為表達產生影響,其發生于情緒產生的早期[13]。當面臨因妊娠和分娩帶來的負性體驗時,采用認知重評情緒策略的妊娠期女性會試圖以一種更加合適的方式理解情緒性事件,或對情緒事件合理化,從而有效緩解抑郁癥狀。從內分泌角度出發,認知重評策略能激活個體副交感神經系統,減弱交感神經系統的興奮性,抑制個體應對應激時皮質醇的分泌,改善負性情緒體驗[14]。與認知重評不同的是,表達抑制是一種以反應為中心的策略,發生在情緒產生的后期,因而在改善消極情緒方面不如認知評價。軀體抑郁癥狀組與低抑郁癥狀組認知重評無差異,表明以“認知重評”為基礎的干預措施如認知行為療法,應該進行抑郁癥狀的亞型區分。對軀體抑郁癥狀組的女性,“認知重評”為基礎的干預可能效果并不明顯。

高抑郁癥狀組相比于低抑郁癥狀組,社會支持水平更低,這與以往以變量了為中心的研究結果類似,強調了在臨床護理中加強社會支持的重要性。此外,考慮到高抑郁癥狀組在社會心理資源的各個方面均差于低抑郁癥狀組,表明對這一較嚴重亞型的抑郁,綜合干預社會心理資源的措施變得尤為迫切。在護理中,可以通過多層面的介入來提高患者的社會心理資源,包括但不限于增進社交活動、鼓勵建立互助小組、提供心理支持和教育等。

綜上所述,本研究提出如下護理對策,根據抑郁癥狀的類別和嚴重程度,高危妊娠患者可分為“低抑郁癥狀組”“軀體抑郁癥狀組”“中度抑郁癥狀組”“高抑郁癥狀組”。對不同組患者應采取差異化的護理措施,尤其是對“高抑郁癥狀組”的患者,需注意其受教育水平可能較低。因此,護理人員可強調提供更加細致入微的教育和支持,以促使理解和應對抑郁癥狀。此外,也應關注這一群體在認知重評、正念情緒調節策略及社會支持方面的不足。護理團隊可以通過開展正念減壓主題訓練等方法,幫助其調整負面應對方式,選擇更健康、積極的情緒調適方法。另外,護理人員需鼓勵患者積極參與社會支持系統,并提供支持網絡,消除抑郁情緒。