局部麻醉與全身麻醉下行STN-DBS治療帕金森病臨床效果對比觀察

陳瑋，李錦汶，鄭初蕾，陸軍，章文斌，李冰冰

1 南京大學醫學院教學醫院南京腦科醫院麻醉科，南京 210003；2 南京大學醫學院教學醫院南京腦科醫院神經外科；3 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科

帕金森病是中老年人常見的一種神經退行性疾病，主要臨床表現為靜止性震顫、運動遲緩、步態不穩等。據調查，我國65歲以上人群帕金森病的患病率達到1 700/10 萬，已成為威脅老年人健康的常見疾病之一［1］。目前，臨床尚無法完全治愈帕金森病，主要通過藥物來改善癥狀，而對于藥物治療不能持續獲益或出現嚴重不良反應患者則需接受侵入性治療。丘腦底核腦深部電刺激術（STN-DBS）是一種侵入性治療手段，已被證實對帕金森病的治療效果較好［2］。當前，STN-DBS 治療帕金森病多采取局部麻醉，局部麻醉有助于電極準確定位，以便獲得精準的神經放電特征。但手術期間患者處于清醒狀態，治療產生的噪音可導致患者煩躁不安，部分患者因不能耐受而要求停止手術［3］。近年來，有學者在全身麻醉下行STN-DBS 治療帕金森病發現，全身麻醉有助于提高患者手術舒適度，加速術后康復，并且還可提高術中電極準確定位，減輕患者煩躁不安情緒，使手術順利進行［4］。但目前的臨床研究多集中在不同麻醉方式下STN-DBS 對帕金森病治療效果的影響［5-6］，而對于認知功能、腦血流自動調節功能影響的研究報道較少。本研究對比觀察了局部麻醉與全身麻醉下行STN-DBS 治療帕金森病的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年10 月—2023 年10 月南京腦科醫院收治的帕金森病患者63 例。帕金森病診斷依據《帕金森病基層診療指南》［7］。納入標準：①符合帕金森病診斷標準，藥物治療不能持續獲益或有明顯不良反應；②ASA分級Ⅱ、Ⅲ級；③年齡≥45 歲；④接受STN-DBS 治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①癡呆或精神障礙者；②伴惡性腫瘤者；③合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病且病情控制不佳者；④顱內占位性病變或血管性病變者。63例帕金森病患者中，在局部麻醉下行STN-DBS 治療30例（局麻組）、在全身麻醉下行STN-DBS治療33例（全麻組）。局麻組男15 例、女15 例，年齡45～83（59.28 ± 7.22）歲，BMI 21.25～27.14（25.32 ±1.46）kg/m2，病程0.8～2.6（1.37 ± 0.37）年，ASA分級Ⅱ級21 例、Ⅲ級9 例；全麻組男19 例、女14 例，年齡45～81（59.76 ± 7.32）歲，BMI 20.35～27.53（25.89 ± 1.52）kg/m2，病程0.8～2.8（1.43 ± 0.45）年，ASA 分級Ⅱ級16 例、Ⅲ級17 例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經南京腦科醫院醫學倫理委員會審核批準（批件號：2021-KY132-01），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉與治療方法 手術當日安裝立體定向頭架，行多排螺旋CT平掃后將原始數據導入手術計劃工作站，設計穿刺針道與進針角度，獲取計劃框架靶點。局麻組在局部麻醉下行STN-DBS治療，切皮前用0.2%利多卡因與0.25%羅哌卡因按1∶1混合局部頭皮浸潤麻醉。全麻組在全身麻醉下行STN-DBS治療，麻醉誘導：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg，麻醉維持：瑞芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·min）、丙泊酚5 mg/（kg·h）。監測腦電雙頻指數（BIS），調整麻醉藥物劑量，控制麻醉深度，維持BIS 50～60直至術中電生理監測完成。麻醉成功后，根據靶點坐標植入電極，選取丘腦核電生理信號超過4 mm通道，結合靶點定位植入電極，初始刺激參數設置：脈寬60 μs、電壓1.5～2.0 V、頻率120 Hz。局麻組需在置入套管針后將微電極插入，以便后續電生理監測。全麻組則在套管針置入后在靶點位置插入微電極針，但不進行微電極記錄，為提高微電極植入準確性，減少電極植入時位置偏移，采用硬針預穿刺，植入部位為計劃框架靶點下方2 mm 處。術后1 個月，調試開機，待開機2 h狀態穩定后行統一帕金森病評定量表Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）評估，并與術前基線對比，以確認刺激靶點為丘腦底核最佳靶點。

兩組麻醉與治療均由同一團隊完成。

1.3 指標觀察

1.3.1 運動功能 治療前與治療后3 個月，采用UPDRS-Ⅲ評分評估患者開期（緩解期）與關期（加重期）的運動功能［8］。UPDRS-Ⅲ包括面部表情、震顫、強直、運動遲緩、姿勢障礙、步態檢查等14 個維度，總分0～56 分。UPDRS-Ⅲ評分越高，軀體運動障礙越嚴重。

1.3.2 STN 靶點情況 術中采用微電極記錄系統自靶點上10 mm 處開始記錄微電極信號，推進器向前推進500～1 000 μm，待信號穩定時記錄STN 放電頻率；根據放電活動判斷STN 與微電極的相對位置，計算定位記錄長度。術后接受磁共振成像檢查，探查計劃位置坐標與電極實際植入位置，計算坐標誤差。

1.3.3 認知功能 治療前與治療后3個月，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分評估認知功能［9］。MoCA包括注意力、視結構技能、抽象思維、記憶、命名、語言、定向力等7 個維度，總分0～30 分。MoCA評分越高，認知功能越好。

1.3.4 腦血流自動調節功能 治療前與治療后3個月，采用汞柱式袖帶血壓計測量臥位血壓，30～60 s 后測量直立位血壓，計算立位與臥位平均動脈壓差值（ΔMAP）；經顱多普勒超聲測量臥位與立位搏動指數（PI）、大腦中動脈平均流速（Vm），計算立位與臥位PI差值（ΔPI）、Vm差值（ΔVm）。

1.3.5 安全性 記錄圍手術期麻醉、刺激、硬件相關并發癥。麻醉相關并發癥包括肺炎、空氣栓塞、切口感染、偏癱、深靜脈血栓等，刺激相關并發癥包括吞咽困難、睜眼困難及構音障礙等，硬件相關并發癥包括電極移位、顱內血腫以及植入物感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計量資料經Shapiro-Wilk 檢驗符合正態分布，以±s表示，結果比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后運動功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后運動功能比較（± s）

表1 兩組治療前后運動功能比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組STN靶點情況比較 見表2。

表2 兩組STN靶點情況比較（± s）

表2 兩組STN靶點情況比較（± s）

注：與局麻組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組治療前后認知功能比較 見表3。

表3 兩組治療前后認知功能比較（± s）

表3 兩組治療前后認知功能比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組治療前后腦血流自動調節功能比較 見表4。

表4 兩組治療前后腦血流自動調節功能比較（± s）

表4 兩組治療前后腦血流自動調節功能比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與局麻組治療后比較，#P＜0.05。

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2.5 兩組安全性觀察 局麻組手術當日出現腦出血2 例，經保守治療后好轉，兩組均未發生其他麻醉、刺激、硬件相關并發癥。

3 討論

帕金森病是僅次于阿爾茨海默病的第二大常見神經退行性疾病，主要臨床表現為靜止性震顫、運動遲緩、步態不穩等。近年來隨著我國人口老齡化加劇，其患病率呈明顯上升趨勢［10］。帕金森病患者中腦黑質多巴胺能神經元丟失，從而引起控制運動的大腦回路失衡，繼而出現相應的運動障礙癥狀［11］。

帕金森病早期接受左旋多巴治療可有效改善患者運動癥狀，但病情進一步加重后藥物治療效果不佳，并且不良反應會逐漸增多。目前，對于藥物治療不能持續獲益或出現嚴重不良反應的帕金森病患者，通常需接受侵入性治療。STN-DBS 是治療帕金森病常用的侵入性手段，經微電極記錄STN 特異性電生理信號并定位STN，以指導顱內電極植入，通過刺激STN，進而抑制STN 附近神經元放電，從而減輕患者運動癥狀，提高生活質量［12］。STN-DBS治療過程中需通過微電極記錄腦組織電生理信號變化，以明確手術效果和安全性。臨床醫師多采取術前影像學檢查與術中微電極記錄情況定位電極靶點位置，但部分麻醉藥物會影響電生理信號的穩定性。因此，選擇合適的麻醉方式至關重要。既往STN-DBS多采取局部麻醉，盡管能夠獲得電生理信號，但手術期間患者處于清醒狀態，治療產生的噪音易使患者出現煩躁、緊張和恐懼等情緒，部分患者因不能耐受而要求停止手術［2-3］。近年來，有學者在全身麻醉下行STN-DBS治療帕金森病發現，全身麻醉有助于提高患者手術舒適度，加速術后康復［4］。因此，全身麻醉成為越來越多接受STN-DBS治療帕金森病患者的首要選擇［13］。但目前的臨床研究多集中在不同麻醉方式下STN-DBS對帕金森病治療效果的影響［5］，而對認知功能、腦血流自動調節功能影響的研究報道較少。

本研究結果顯示，兩組治療后開期和關期UPDRS-Ⅲ評分均低于治療前，兩組治療后開期和關期UPDRS-Ⅲ評分比較差異均無統計學意義。提示兩種麻醉方式下行STN-DBS 均能有效改善帕金森病患者運動功能，而麻醉方式可能對其影響相對較小。本研究結果顯示，全麻組STN放電頻率、定位記錄長度均低于局麻組。STN-DBS 對精準度要求較高，手術靶點核團體積較小，需根據術前影像學資料準確獲得患者顱內解剖結構，進而設計手術入路和治療方案，故準確定位靶點對于STN-DBS 治療至關重要。全身麻醉有助于減少患者治療期間躁動，準確定位靶點，減少手術誤差，從而有助于手術順利進行。王澍等［14］研究認為，全身麻醉藥物（如丙泊酚）會影響基底節區神經元放電活動，從而降低STN 放電頻率及定位記錄長度。保證STN-DBS 治療效果的基礎是將電極準確置于STN 背外側，電刺激后可顯著影響STN 附近神經元放電，這是提高治療效果的關鍵［15］。帕金森病患者通常存在不同程度認知功能障礙，手術應激和麻醉藥物均可能加重其認知功能障礙程度。本研究結果顯示，兩組治療后MoCA各維度評分均高于治療前，但兩組治療后MoCA 各維度評分比較差異均無統計學意義，說明麻醉方式對STN-DBS 治療帕金森病患者認知功能的影響相當。究其原因，全身麻醉對于帕金森病患者認知功能的影響可在短期內恢復，故兩種麻醉方式對STNDBS 治療帕金森病患者認知功能的影響差別不大。腦血流自動調節功能可保證機體在灌注壓波動的情況下維持腦血流相對恒定，其對維持腦組織正常功能意義重大［16］。帕金森病患者會出現大腦供血障礙，誘使腦血管反射性擴張，腦動脈擴張失代償后引起腦組織動脈血流速度減慢，進而使腦血流自動調節功能受到影響。本研究結果發現，局麻組治療后ΔMAP、ΔPI、ΔVm 均低于治療前，全麻組治療前后ΔMAP、ΔPI、ΔVm比較差異均無統計學意義；全麻組治療后ΔMAP、ΔPI、ΔVm 均高于局麻組治療后。結果表明全身麻醉有助于維持腦血流自動調節功能穩定［17］。本研究結果還發現，局麻組手術當日出現腦出血2例，經保守治療后好轉，兩組均未發生其他麻醉、刺激、硬件相關并發癥。結果表明兩種麻醉方式下STN-DBS治療的安全性均較高。

綜上所述，全身麻醉與局部麻醉下STN-DBS 對于改善帕金森病患者運動功能和認知功能的臨床效果相當，但全身麻醉下腦血流自動調節功能穩定，有利于準確定位靶點。