1例罕見ADGRG1-ALK融合突變肺腺癌的基因診斷與治療

陳輝國，周亞夫，王翔

1 中南大學湘雅二醫院胸外科，長沙 410002；2 湖南省人民醫院胸外科

在全球范圍內，肺癌的發病率和死亡率均居前列。目前，肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤［1］。肺腺癌是非小細胞肺癌（NSCLC）最常見的病理類型，起源于支氣管黏膜或支氣管腺體，其病理特征為腺泡細胞過度增殖。肺腺癌發生基因突變的概率較高，尤其是亞裔女性。因此，對于女性晚期肺腺癌應首選分子靶向治療［2］。間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因編碼ALK 蛋白，該蛋白是一種跨膜酪氨酸激酶受體。有研究報道，3%～7% NSCLC 患者會發生ALK 融合突變，除最常見的EML4-ALK 融合突變外，目前已發現了90 多種ALK 融合突變類型［3］。一些罕見類型的ALK 融合突變往往以個案形式報道，其療效缺乏大規模的臨床數據驗證。不同的融合伴侶基因對ALK 酪氨酸激酶抑制劑（ALK-TKIs）的治療反應存在不確定性。因此，在ALK-TKIs治療前需對其融合伴侶基因進行鑒定。而二代測序技術（NGS）則是檢測基因突變最常用的手段［4］。2023年，湖南省人民醫院收治了1 例罕見ADGRG1-ALK融合突變肺腺癌患者，現將其診治經歷報告如下。

1 臨床資料

患者女，61 歲。因“咳嗽、咯血絲痰10 天”于2023年1月8日收入院。患者10天前無明顯誘因地出現陣發性刺激性咳嗽，咳少量白痰，偶爾痰中帶血絲。夜間咳嗽明顯，影響睡眠?？人詴r伴胸痛，無呼吸困難，無發熱、盜汗，無納差、乏力，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無全身骨痛。2023 年1 月7 日在外院行胸部CT 平掃檢查提示，“右肺下葉腫物，右鎖骨上、縱隔及肺門淋巴結增大，右肺中葉不張，右肺中葉支氣管閉塞。雙側腎上腺結節：轉移瘤？”為求進一步診治，1月8日遂至我院就診，門診以“右肺下葉腫物：肺癌？”收入院。既往有高血壓史，長期服用替米沙坦40 mg/d。否認有冠心病、糖尿病、腦血管病史。6年前因子宮腺肌病行腹腔鏡下子宮全切術+雙側附件切除術。無輸血史，無吸煙史和飲酒史，無肝炎、結核、血吸蟲病史。入院查體：生命體征平穩，神志清楚，面容正常，皮膚色素正常，無杵狀指，無頸靜脈怒張。雙側鎖骨上淋巴結腫大，右側明顯，質地偏硬，無壓痛。兩側胸廓對稱、無畸形，胸壁無壓痛，呼吸運動度對稱，肺部語音震顫基本對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，右前胸聽覺語音稍減弱。心界無擴大，心律齊，各瓣膜聽診區無雜音。腹軟無壓痛，肝脾未觸及腫大，雙腎區無叩痛。雙下肢無水腫。入院后常規檢查，血常規、肝腎功能、甲狀腺功能基本正常；腫瘤標志物CA15-3 升高（74.66 U/mL）、CA724 升高（52.77 U/mL）、CYFRA21-1 升高（5.64 ng/mL）。胸部CT 掃描提示，右肺下葉23 mm × 18 mm 高密度影結節，增強掃描呈不均勻強化，右鎖骨上窩、縱隔及雙肺門多發淋巴結腫大，部分融合，可見不均勻強化；雙側腎上腺可見結節狀高密度影，邊緣清晰，較大者約16 mm ×15 mm，增強掃描可見不均勻強化；右側少量胸腔積液。胸部CT診斷意見：考慮右肺下葉腫瘤性病變并右鎖骨上窩、縱隔及雙肺門多發淋巴結轉移；右肺中葉不張，右肺中葉支氣管閉塞，考慮肺門淋巴結壓迫所致；雙側腎上腺結節：轉移瘤？頸部淋巴結彩超發現，右側鎖骨上區多發低回聲結節，考慮異常淋巴結。顱腦核磁共振檢查未見異常。1 月10 日行CT引導下經皮穿刺活檢右肺下葉結節，1 月13 日病理回報為肺腺癌。免疫組化檢查顯示，VENTANA ALK（D5F3）陽性。結合臨床表現、影像學表現和病理檢查結果，最終診斷為右肺下葉腺癌（T1cN3M1b，ⅣA 期）?；颊邿o手術指征，腫瘤科會診后建議行基因檢測，評估有無靶向治療指征。征得家屬同意后，對肺活檢標本進行基因檢測。1月28日，NGS報告：發現一種新型罕見ALK 融合突變，在IGV 上可見ADGRG1-ALK 融合，由染色體12q24.33 上的ADGRG1 基因15 號外顯子與染色體2p23.2 上的ALK 基因20號外顯子融合，產生了一種新的融合突變，ADGRG1-ALK 融合的斷點A15：A20，突變豐度為18.49%；融合轉錄產物由新的外顯子和ALK基因的20～29號外顯子組成，后者保留了ALK 酪氨酸激酶結構域；新的融合通過剪切ADGRG1的15號外顯子和ALK的20號外顯子結合在一起（見圖1）。結果提示，ADGRG1-ALK 融合突變（ADGRG1：exon15-ALK：exon20），敏感藥物有阿來替尼、布格替尼、塞瑞替尼、克唑替尼、恩沙替尼、勞拉替尼。2月1日起予阿來替尼600 mg口服，2次/天。連續治療45天，復查胸部CT提示，右肺下葉病灶及縱隔淋巴結明顯縮小，右鎖骨上淋巴結較前縮小。3月23日因“呼吸困難，咳嗽，乏力，精神差”再次入院，血常規：WBC 24.6 × 109/L、RBC 2.95 × 1012/L、Hb 77 g/L；尿常規：尿膽紅素+++；肝功能：ALT 339 U/L、AST 573 U/L、總膽紅素135 μmol/L、直接膽紅素118 μmol/L、白蛋白24 g/L。入院診斷：右肺下葉腺癌靶向治療中，肺部感染，藥物性肝炎伴肝功能衰竭，溶血性貧血。予停用阿來替尼，使用美羅培南抗感染治療，谷胱甘肽1.2 g 靜脈注射、1次/天，異甘草酸鎂100 mg靜脈注射、1次/天，水飛薊賓葡甲胺片200 mg 口服、3 次/天，同時補充白蛋白及復方氨基酸。4 月8 日復查血常規：WBC正常、RBC 3.86 × 1012/L、Hb 89 g/L，肝功能：ALT 61 U/L、AST 92 U/L、總膽紅素48 μmol/L、直接膽紅素38 μmol/L、白蛋白31 g/L。4 月10 日停用谷胱甘肽和異甘草酸鎂后出院，繼續口服水飛薊賓葡甲胺片。5 月11 日復查肝功能正常，5 月12 日恢復口服阿來替尼，劑量改為300 mg、2 次/天，同時繼續口服水飛薊賓葡甲胺片。隨訪至2023 年7 月6 日，右肺下葉病灶及縱隔淋巴結明顯縮小，右肺中葉復張，右側胸腔積液消失，血常規及肝功能正常。肺腺癌臨床完全緩解，目前繼續維持阿來替尼300 mg、2次/天口服治療。

圖1 ADGRG1與ALK融合示意圖

2 討論

NSCLC占所有肺癌的80%以上，好發于50歲以上人群，主要包括腺癌和鱗癌兩種組織學亞型，男性以鱗癌為主、女性以腺癌為主。NSCLC 早期多無明顯癥狀，通常在中晚期才被發現，錯過了根治性手術的最佳時機，治療效果和預后往往較差。

肺腺癌發生基因突變的概率較高，尤其是亞裔女性。ALK 是一種致癌基因，其編碼的ALK 蛋白是一種跨膜酪氨酸激酶受體，能夠促進早期大腦及特定神經元發育，在胚胎期發揮重要作用，之后長時間處于休眠狀態。ALK 基因突變的形式除了少數為ALK 擴增和點突變外，大多數為ALK 重排形成的融合癌基因［3］，新的融合伴侶具有持續的酪氨酸激酶活性，可激活休眠的ALK 基因并促進其過表達，從而導致腫瘤的發生、發展［5］。在NSCLC 中ALK 融合突變的發生率為3%～7%，明顯低于腺癌EGFR 的突變率（40%～60%），但攜帶ALK 融合突變的NSCLC患者ALK-TKIs治療有效率較高，療效持續時間較長，故被稱為“鉆石突變”。

ADGRG1 是一種多功能黏附G 蛋白偶聯受體，由染色體16q21 上的ADGRG1 基因編碼，在神經系統、生殖系統、免疫調節和造血干細胞生成等生理功能中發揮重要作用［6］。ADGRG1 是一種具有代表性的腫瘤相關黏附G 蛋白偶聯受體，可調節多種腫瘤細胞的生長、黏附和遷移，具有腫瘤抑制或促進作用，是潛在的腫瘤生物標志物或預后預測因子［7］。有研究發現，黑色素瘤中表達的ADGRG1 與轉谷氨酰胺酶相互作用，可阻礙黑色素瘤生長、血管生成和轉移［8］；而乳腺癌中表達的ADGRG1 與Ⅲ型膠原蛋白結合，則可促進乳腺癌細胞向骨骼轉移［9］。因此，ADGRG1及其特異性配體的相互作用在腫瘤細胞功能調控中起關鍵作用。結合本例我們推測，ADGRG1 可能作為一種驅動因子，促進ALK 酪氨酸激酶結構域的轉錄與表達，從而導致腫瘤的發生、發展，但其具體的發病機制仍需進一步研究。

目前，已經有90 多種ALK 融合突變類型被報道，最常見的為EML4-ALK融合突變。有研究表明，不同ALK 融合突變類型的NSCLC 患者無進展生存期明顯不同［10］。一些罕見的ALK 融合突變往往以個案形式報道，如SETD3-ALK、STRN-ALK［10-11］，其療效缺乏大規模的臨床數據驗證。HIP1-ALK 融合突變對ALK-TKIs敏感和耐藥均有報道［12］，亦有少數報道CMTR1-ALK 融合突變對ALK-TKIs 不敏感［13］。這說明不同ALK 融合伴侶對ALK-TKIs 的治療反應存在不確定性。因此，在ALK-TKIs治療前鑒定其融合伴侶基因非常重要。

阿來替尼主要通過與異常活躍的酪氨酸激酶結合，阻斷其信號傳導途徑，抑制ALK 酪氨酸激酶的活性來發揮治療作用，進而抑制肺癌細胞的增殖和遷移。2017 年美國FDA 批準阿來替尼作為ALK 陽性肺癌的一線用藥，2018 年該藥在中國上市，用于治療ALK 陽性的局部晚期或晚期肺癌。2021 版NCCN 指南將阿來替尼和克唑替尼推薦為ALK 陽性NSCLC 的一線治療藥物，但首選阿來替尼［2］。在Ⅲ期ALEX 研究中發現，阿來替尼相較于克唑替尼具有較好的治療效果，并且阿來替尼對中樞神經系統轉移患者也表現出了良好的治療效果［14］。

阿來替尼的不良反應主要表現為肝炎、皮疹、肺炎、水腫等，最常見的不良反應是肝炎，主要表現為AST 和ALT 升高，其發生率分別為27.42%、30.80%［15］，3～4 級AST、ALT 升高的發生率分別為3.22%、5.99%，且主要發生在治療最初的兩個月［16］。因此，在治療早期需密切監測肝功能。阿來替尼在國內和歐美地區的推薦用法均為600 mg、2次/天，在日本為300 mg、2 次/天。最近有研究表明，體質量是影響阿來替尼藥物代謝動力學的主要因素，而不是種族，使用高劑量阿來替尼治療后更易出現3 級以上藥物不良反應和治療方案變更［17］。結合本例，我們推測，對于亞洲人群，尤其是體質量偏低的亞洲人群，使用較低劑量的阿來替尼能夠減少嚴重藥物不良反應的發生，從而保證治療方案的連續性，不過尚需更多循證醫學證據。貧血也是阿來替尼的常見不良反應。在Ⅲ期ALEX 研究中，22%NSCLC 患者在接受阿來替尼治療期間出現了輕度貧血，5% NSCLC患者出現了3級以上貧血［14］。本例患者出現中度貧血，伴有總膽紅素和直接膽紅素明顯升高，尿膽紅素+++，尿膽原正常，提示為溶血性貧血。GULLAPALLI 等［18］研究發現，阿來替尼治療期間貧血患者球形紅細胞和棘紅細胞明顯增多，紅細胞變形能力明顯降低，導致其經過脾臟微循環系統時被破壞，很容易被巨噬細胞吞噬。細胞膜形態變化可能是導致阿來替尼治療期間發生溶血性貧血的重要原因［19］，但阿來替尼具體是如何導致紅細胞膜結構變化的尚不清楚。

總之，本研究發現了1例新型罕見ALK融合突變的晚期肺腺癌患者，NGS基因檢測屬于ADGRG1-ALK 融合突變，阿來替尼可獲得顯著治療反應。雖然在治療過程中出現了嚴重的肝功能損害及溶血性貧血，但半量給藥后仍然有效，未再出現嚴重不良反應，這為臨床應用阿來替尼治療肺腺癌提供了參考。另外，ADGRG1-ALK融合突變的發現也豐富了ALK融合基因譜，為未來ALK-TKIs治療提供了有益借鑒。