中醫療法對慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的影響

楊婭鴻,李 萍,,衛曉霞,陳燕麗,施 靜

(1. 貴州醫科大學公共衛生與健康學院,貴州 貴陽 561113;2. 上海市浦東新區光明中醫醫院,上海 201200)

慢性心力衰竭是心力衰竭中最常見的形式,也是各種心血管事件發生的終末階段[1]。慢性心力衰竭發病率逐年增高,利尿劑抵抗發生率也呈現不斷上升的趨勢[2]。利尿劑抵抗會導致慢性心力衰竭患者住院期間病情的惡化、病死率的增加以及相對于未發生抵抗的患者更多的資源消耗[3],且與心力衰竭導致的總體病死率存在獨立相關性[4],使得該類患者的再入院率、病死率均明顯增高[5-6],可見利尿劑抵抗的出現也意味著預后更差[7-8],因此,應當重視利尿劑抵抗問題。近年來研究表明,中西醫結合治療慢性心力衰竭能明顯改善患者癥狀及減輕利尿劑抵抗,且不良反應少[9-10]。本研究回顧性分析了慢性心力衰竭住院患者的診療資料,探討中醫療法是否可預防慢性心力衰竭患者發生利尿劑抵抗,為預防慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的出現及利尿劑抵抗患者的中醫診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①中醫心衰病診斷標準參照心衰病(慢性心力衰竭)中醫診療方案(2017年版)。②西醫診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會2018年發布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]。③心功能分級參照美國紐約NYHA心功能分級標準[12]。

1.2納入標準 ①病案首頁明確診斷為慢性心力衰竭或心水病;②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;③年齡≥18歲;④病歷信息資料齊全完整;⑤住院時間超過3 d。

1.3排除標準 ①因其他原因未確診者;②惡性腫瘤、器官衰竭嚴重疾病者;③孕婦及藥物過敏者;④精神類疾病患者;⑤住院過程中死亡者。

1.4研究方法 于上海市浦東新區光明中醫醫院的病案系統首頁信息數據庫,按照國際疾病分類標準(ICD-10)中慢性心力衰竭I50.905和中醫病證分類與代碼(TCD)中心水病A04.01.08在病案首頁中檢索,選取2020年1月—2022年12月收治的慢性心力衰竭患者作為研究對象。根據每天靜脈應用呋塞米劑量≥80 mg或同等劑量利尿劑,尿量<0.5～1.0 mL/(kg·h)[13]的利尿劑抵抗標準,按照患者住院期間每天平均尿量將患者分為發生利尿劑抵抗組和未發生利尿劑抵抗組,統計比較2組一般資料、中醫治療情況,分析中醫療法預防利尿劑抵抗的效果及影響因素。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 符合入組標準者419例,其中發生利尿劑抵抗組154例,未發生利尿劑抵抗組265例,2組患者年齡、性別、心功能分級和合并疾病情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組慢性心力衰竭患者一般資料比較

2.22組患者中醫治療情況比較 2組患者均在西醫標準化治療基礎上加用中醫療法。發生利尿劑抵抗組使用中藥涂擦、耳針療法、灸法、手指點穴、穴位敷貼、中藥包熨燙和中醫定向透藥療法的比例明顯低于未發生利尿劑抵抗組(P均<0.05),2組應用耳穴壓丸、推拿和中藥塌漬療法的比例差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組慢性心力衰竭患者中醫治療情況比較 例(%)

2.3利尿劑抵抗與中醫療法的Logistic回歸分析 在調整了年齡、性別、心功能分級、合并高血壓、合并糖尿病、合并血脂異常、合并慢性腎功能不全、合并慢阻肺、合并心律失常、合并卒中、合并冠心病(模型3)后,Logistic回歸分析結果顯示中藥涂擦(OR=0.608,95%CI:0.377～0.979)、耳針治療(OR=0.458,95%CI:0.268～0.782)、灸法治療(OR=0.621,95%CI:0.403～0.956)、手指點穴(OR=0.624,95%CI:0.405～0.962)、穴位敷貼(OR=0.612,95%CI:0.399～0.938)、中藥包熨燙(OR=0.599,95%CI:0.373～0.961)和中醫定向透藥(OR=0.552,95%CI:0.349～0.873)是預防利尿劑抵抗的保護因素,與模型1和模型2結果一致。見表3。

2.4利尿劑抵抗與中醫療法的Lasso分析 考慮變量間交互作用對模型造成影響,進一步應用Lasso回歸將變量納入模型進行標準化調整,將中醫療法作為自變量,是否發生利尿劑抵抗作為因變量。利用R軟件glmnet包建立Lasso回歸模型進行分析,通過交叉驗證來確定最優λ值,見圖1。兩條虛線代表兩個特殊的λ值,即lambda.min和lambda.1se。本研究選取lambda.1se的值為0.039 214 85,此時有7個變量進入模型,分別為中醫涂擦療法、耳針療法、耳穴壓丸療法、灸法、手指點穴療法、中藥包熨燙療法和中醫定向透藥療法。隨著λ值的變化模型變量的篩選情況,每一條曲線代表了每一個自變量系數的變化軌跡,隨著λ值增大,模型選擇主要變量的功能變強。

圖1 慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗與中醫療法的Lasso分析

3 討 論

中醫學多將慢性心力衰竭歸屬于“心水”“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”等范疇,患者出現利尿劑抵抗是心氣虛、血瘀成、水液停的過程,心氣虛是病之本,血瘀成是病之標,水液停是病之象,故應以補益正氣、活血行血、利水消腫為原則進行治療[14]。中醫藥在防治慢性心力衰竭方面具有顯著優勢及特色,尤其是中醫療法不僅操作簡單易行、價格低廉,還能極大地避免服用藥物帶來的不良反應,通過針刺、推拿、艾灸等手法刺激,達到通經活絡、改善瘀血水腫等效果[15]。

本研究通過回顧性收集慢性心力衰竭出院患者的診療資料,發現主要有中藥涂擦、耳針治療等10種中醫療法,通過多個Logistic回歸模型進行比較,顯示中藥涂擦、耳針治療、灸法治療、手指點穴、穴位敷貼、中藥包熨湯和中醫定向透藥是預防利尿劑抵抗的保護因素。慢性心力衰竭患者容易出現血瘀、下肢水腫的癥狀,中藥涂擦法通過諸藥聯合加以藥酒溫和后涂抹雙膝,可使藥物有效滲入,起到活血行氣等作用[16]。動物試驗研究發現,耳針治療慢性心力衰竭臨床療效較好[17]。本研究發現,通過耳針治療刺激交感神經可調節自主神經功能紊亂,改善患者不安情緒,達到疏通經絡、行氣活血的目的[18],對利尿劑抵抗發生具有預防作用。灸法是選取氣海、關元、神闕、足三里等穴位進行艾灸,艾灸通過艾條灸火的刺激可達到溫通經絡、活血逐痹、補氣散結的功能,可調節心臟氣血,緩解心室重構、改善心功能,對心肌細胞具有保護作用[19-20]。本研究結果發現,灸法對慢性心力衰竭利尿抵抗的發生具有預防作用。也有研究者通過其他灸法治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗,如丁永勇等[21]采用隔姜灸慢性心力衰竭利尿劑抵抗、劉珊珊等[22]采用熱敏灸治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗,均可改善患者的臨床癥狀,增加尿量,提高患者運動耐量。手指點穴通過對心、神門、內關等穴位進行手法刺激,可改變腧穴狀態使氣至病處,具有溫陽行氣、利水通便的功效[23]。穴位敷貼中采用三七、丹參、紅花、炒當歸、川芎、冰片等中藥材,對膻中、內關、心俞等穴位進行敷貼,通過經絡穴位傳導、貼敷藥物透入、溫熱刺激等整體疊加激發經氣,調經脈的功能,助于減輕水腫、腹脹、便秘、失眠、出汗等癥狀[24]。中藥包熨燙療法則主要是通過對患者背部進行熱敷,起到溫通經脈的作用。中醫定向透藥法在透藥治療儀的輔助下,利用中藥作用在特定穴位上,通過疏通局部循環來達到打通相關經絡,發揮溫通血絡之效[25]。由此可見,中醫療法可防治慢性心力衰竭利尿劑抵抗,但中醫療法往往需要長期堅持以達到最好效果,真實世界中由于需要專業的醫學基礎知識和操作手法,使得患者只能在住院期間接受醫護人員對其中醫操作,出院后中醫操作困難使患者不能長期堅持,影響患者預后,因此建議在社區衛生服務中心設立中醫治療點提供中醫治療服務或社區全科醫生為簽約慢性心力衰竭患者進行中醫治療,方便患者出院后能繼續堅持中醫治療,預防利尿劑抵抗等不良事件的發生。

此外,中醫學認為慢性心力衰竭患者心臟功能失調,心失所養而引起痰濁、水飲等停滯于體內[26],利尿劑作為唯一能治療心力衰竭患者體液潴留的基石藥物,服用后應以每天體重減輕0.5～1.0 kg為宜[5]。故而在慢性心力衰竭利尿劑抵抗的防治中,建議醫護人員在患者住院期間每天給予尿量和體重的測量,測量尿量和體重簡單易行,且患者住院期間通常配合度較高,依從性好,容易實施;也需告知患者測量的必要性,讓患者出院后能繼續每天觀察自身尿量及體重情況,及時發現患者的利尿劑反應情況,預防再次液體潴留。

綜上所述,中醫療法能夠有效預防慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的發生,應積極推動中醫藥的發展,發揮中醫藥在慢病管理中的優勢。同時也應及時關注影響利尿劑抵抗發生的各種因素,通過強化慢性心力衰竭利尿劑抵抗的保護因素、控制其危險因素,以期從源頭上預防慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的發生,為慢性心力衰竭的臨床研究提供循證醫學證據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。