妊娠期高甘油三酯性急性胰腺炎患者的臨床護理

王 梅,趙亦欣,季 紅,*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫科大學第一附屬醫院)

妊娠期高甘油三酯性急性胰腺炎(HTGP)是發生于妊娠期的一種急腹癥,主要由于妊娠期高甘油三酯血癥使胰酶被激活對胰腺及周圍組織自身消化所致的一種急性化學性炎癥反應。甘油三酯被脂肪酶分解成大量的游離脂肪酸,對胰腺毛細血管造成損傷,導致胰腺微循環障礙,使HTGP更易重癥化[1]。HTGP具有發病急、進展快、并發癥多、易誤診、易反復發作、母嬰病死率高、預后差等特征[2-4]。近年來,隨著生育政策的改變和生活條件的提升,妊娠期HTGP發病率呈現上升趨勢[5-6]。精心規范的護理對于預防妊娠期HTGP重癥化和促進患者早日康復具有重要的臨床意義。目前關于HTGP重癥患者護理方面的文獻相對較少,缺少專業規范化的護理要點和經驗。本研究回顧分析5例妊娠期HTGP患者的臨床資料,總結臨床護理要點,以期為臨床提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集并分析2022年7月1日～2023年7月31日5例妊娠期HTGP重癥患者的臨床資料,均有腹痛、惡心、嘔吐癥狀,年齡27～42歲;孕周25+3～30+4周;合并妊娠期糖尿病2例,合并妊娠期高血壓2例;既往有急性重癥胰腺炎病史1例;其中初產婦1例,經產婦4例。5例患者均因劇烈腹痛可疑早產急診收入產科。入院生命體征:體溫36.3～38.5 ℃,心率86～142次/min,呼吸24～34次/min,收縮壓71～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),動脈壓49～57 mm Hg,中心靜脈壓2～5 mm Hg,尿量5～25 ml。入院查體:4例腹肌強直,全腹壓痛、反跳痛明顯;1例腹肌緊張,全腹脹痛,上腹部劇烈壓痛;采用數字疼痛評分法進行疼痛評估,評分6～10分。實驗室檢查顯示:血清淀粉酶389～2239 U/L,血清脂肪酶286～1330.52 U/L,甘油三酯23.52～43.29 mmol/L,血糖13.5～22.2 mmol/L,血pH值7.02～7.42,血鉀2.15～3.30 mmol/L,血鈣1.37～2.89 mmol/L,C反應蛋白22.05～87.5 mg/L,降鈣素原1.089～1.763 ng/L。腹部B超及腹部CT均顯示:胰腺腫大明顯,胰周積液,均診斷為妊娠期高甘油三酯性急性重癥胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 糾正內環境紊亂,抑制炎癥風暴 HTGP時由于甘油三酯嚴重代謝異常,加之胰腺大量炎性滲出,患者極易出現嚴重的酸中毒及電解質紊亂。指南推薦入院后應盡快將血清甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下,進而阻斷其和炎癥之間的惡性循環,避免病情進一步加重[7]。有研究發現,入院24～48 h內血液凈化治療是一種快速降低血清甘油三酯水平的治療方法[8-11]。目前臨床常見的血液凈化治療方法有血液透析、血液濾過、血漿置換、分子吸附再循環系統(MARS)等,其中MARS不僅可以達到快速降酯的目的,而且可以高效清除血液中的炎性因子和炎性介質,減輕全身炎癥反應,在HTGP重癥患者的救治中應用越來越廣泛。MARS由血液循環、白蛋白循環及透析循環三種循環組成[12],儀器操作復雜、治療時間長、監測指標多,治療過程需要專業的監測和護理。我科MARS治療開展較早,對于MARS前中后治療已形成一套規范化、行之有效的護理要點。①治療前:成立MARS血液凈化治療小組,由本科室臨床醫生、護士長、血液凈化專科護士、靜療專科護士組成,共同進行重癥HTGP患者的綜合評估,優化治療前物品、人員、儀器準備方案;由消化內科、血透中心、ICU組建的MDT多學科團隊共同協作,制訂治療中的應急預案和緊急處置流程,對MARS血液凈化治療小組成員進行培訓并保證考核過關,預控治療中可能出現的各種風險。②治療中:進行持續目標導向血流動力學監測、凝血功能監測,預防治療中出血:嚴密監測治療中有無相關并發癥,如發熱反應、出血、過敏反應、低血壓等;密切監測患者生命體征,尤其是血壓變化,上機后每5 min測量血壓1次,血壓穩定后改為每30 min測量1次;監測機器管路循環情況及治療各項指標,及時處理各種報警及突發情況。③治療后:按照科室制訂的間歇期管路標準化維護流程,對血管通路進行日常維護;為患者佩戴科室自制的多功能頸內靜脈固定裝置,全方位守護患者的頸內靜脈通路;嚴密監測有無治療后相關并發癥,如感染、遲發性出血、遲發性過敏反應等。

1.2.2 早期液體復蘇,改善器官灌注 重癥HTGP患者由于惡心嘔吐、胰腺大量炎性滲出及血管異常擴張極易發生低血容量,引起有效循環血容量不足[13]。因此,早期大量補液預防低血容量休克,改善器官灌注至關重要。本研究依據指南推薦使用動態指標預測液體的反應性[14],動態監測MARS治療中血漿輸入量和脫水量,準確記錄尿量,以確保出入量平衡。給予持續心電監護、有創血壓動脈血壓監測,關注患者生命體征及中心靜脈壓變化;制訂個體化液體復蘇方案,以維持患者水電解質平衡,降低相關并發癥發生風險。在液體復蘇過程中協助患者取休克體位,床頭抬高15°,使膈肌下移,利于呼吸,下肢抬高15°～20°,增加回心血量,改善重要臟器灌注;同時密切觀察患者意識、皮膚彈性、四肢肢端溫度、血管充盈情況等[14]。

1.2.3 改善氣體交換,保證器官氧合 急性重癥胰腺炎發病早期由于胰腺大量炎性滲出引起腹腔積液,使膈肌上抬,胸腔容積縮小,同時由于炎性因子作用使肺血管擴張,導致肺彌散功能障礙,引起氣體交換受損,患者易并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[15]。因此,增加胸腔容積、改善氣體交換是早期治療的重點,而機械通氣是臨床較為有效的治療手段[16]。機械通氣的模式結合患者生命體征及循環血量的情況給予設定。在機械通氣期間,做好人工氣道管理:①妥善固定呼吸回路。采用3M膠帶和繃帶雙重固定口插管,用手套氣球支撐呼吸短管,使呼吸回路低于口插管的出口,便于冷凝水引流,冷凝水的積水杯放置于最低位,每小時執行科室自制叨瑞咪(123)三步曲-第一步添加濕化液,第二步傾倒冷凝水,第三步記尿量。②保持氣道通暢。每日餐后2 h給予患者翻身叩背,按需吸痰,吸痰時注意嚴格無菌操作,詳細記錄痰液的顏色、性質、量。③做好氣道濕化,應用主動加溫加濕裝置,促進痰液的引流和吸出。④預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。給予口腔沖洗,6～8 h 1次,促進口腔清潔;血流動力學穩定的情況下,床頭抬高30°,預防反流誤吸;每4 h監測氣囊壓力1次,維持氣囊壓25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),以防氣囊上方的痰液墜積到肺部,引發VAP。

1.2.4 個體化營養支持 營養支持對于HTGP患者至關重要,可改善患者胃腸黏膜屏障,減輕炎癥反應,防止細菌移位和胰腺感染,利于患者早期康復[17]。指南推薦HTGP患者入院24～48 h血流動力學和內環境穩定后,應盡快置入鼻腸管,盡早行腸內營養[18]。為保證腸內營養順利進行,制訂集束化護理措施:①嚴格“六度三沖洗”[19]。“六度”即抬高床頭30°～45°;營養液濃度由低到高,由5%葡萄糖氯化鈉注射液逐漸過渡至高濃度腸內營養液;保持營養液溫度38～40 ℃;使用腸內營養泵,輸注速度由慢到快,首日20～50 ml/h,次日80～100 ml/h;保持輸注期間患者的舒適度;營養液應在24 h內輸注完畢,未輸注完畢的營養液放于冰箱冷藏保存,避免污染。“三沖洗”即給藥前后、鼻飼前后、連續輸注4～6 h后給予管路沖洗。②管路護理。創新性采用高舉平臺法進行鼻翼、面頰、雙側耳后3次加強固定,以預防非計劃脫管的發生,有效保持鼻腸管通暢。③密切病情觀察,預防并發癥。密切監測血糖變化,每2～4 h監測血糖1次,依據血糖情況進行皮下注射及靜脈泵入胰島素治療。準確記錄鼻飼量、出入量;密切觀察腹部體征,每4 h詢問患者有無腹脹、腹瀉等胃腸不耐受表現,使用胃腸動力監測儀和胃電圖技術進行胃腸動力檢測,輔助進行胃腸耐受性評估。④動態營養風險及營養狀況評估。每日應用NRS2002量表進行營養風險評估,監測白蛋白、血紅蛋白、體重等變化評估營養狀況,每日測量體重1次。本組5例患者入院2～4 d均行經鼻腸管腸內營養,先滴注5%葡萄糖氯化鈉溶液進行腸道預適應,無腹痛、腹瀉、腹脹等異常腹部癥狀和體征后,采用間歇式營養輸注方式輸注腸內營養液。根據患者病情,經充分胃腸耐受性評估和營養風險評估,每隔3～4 h輸注1次,每次輸注200～400 ml,循序漸進,初始速度設置為20～40 ml/h,根據患者耐受情況,逐步增加輸注速度至80～120 ml/h,初始輸注量為650～1000 ml/d,2 d后增加輸注量至1000～1500 ml/d。腸內營養期間進行口腔護理,2次/d。

1.2.5 針對性心理護理 妊娠期HTGP患者起病急,病情重,患者易產生恐懼情緒,加之術后患者入住ICU,陌生的環境、母嬰分離和無家屬陪護,導致患者出現焦慮、恐懼、擔憂等不良情緒,嚴重影響疾病康復和預后,因此臨床應及時進行心理護理,增強疾病治療信心,具有重要意義。①心理咨詢與疏導:心理咨詢師與患者進行半結構式心理訪談,了解其真實心理需求,給予針對性心理疏導,2次/d,每次20 min。②家庭支持:向家屬講解患者的生理、心理變化情況,教會家屬居家照護注意事項,鼓勵給予患者細致照顧與陪伴。③多學科合作:與兒科重癥監護室(NICU)的護理團隊聯系,及時告知患者新生兒情況,緩解其焦急情緒。④音樂療法:每天19:00～20:00為患者播放冥想輕音樂30 min,使患者心情充分放松,促進良好睡眠。⑤芳香療法:《黃帝內經》最早提出“芳香療法”可以作為疾病治療的一種方式,御病防邪,鎮靜助眠,舒緩身心[20],使用具有鎮靜安眠效果的薰衣草精油和減輕壓力、焦慮效果的佛手柑精油,每日睡前熏香病室,幫助患者舒緩心情、助眠。

1.2.6 院外延續性隨訪 為了加速患者康復進程,預防HTGP復發,科室建立了HTGP個性化隨訪檔案,由接受過培訓的專人負責,確保延續性照護的實施。患者出院時除給予常規產褥期健康指導外,還給予細致疾病知識指導。①對患者及家屬進行居家血糖監測、血壓監測、病情觀察、劇烈腹痛應急處理等培訓并檢查其掌握情況,必要時進行再培訓。②指導患者科學的生活方式,如低脂飲食、控制體重、合理休息與運動等。③囑患者居家期間繼續遵醫囑服用降酯、降糖、降壓類藥物,不得自行增減藥量或停藥,出院后14 d及時到消化內科復診,42 d后到產科復診。④為保持患者良好的治療依從性,護士每周定時電話隨訪及微信隨訪患者情況,實時追蹤記錄患者各項指標,住院門診相結合,給予患者個體化的健康指導。

2 結果

2.1 治療和轉歸 患者入院后,立即請多學科會診,給予心電監護、氧氣吸入并行緊急剖宮產術,術后轉至ICU行呼吸機輔助通氣及MARS血液凈化等生命支持治療。5例患者均禁食,給予早期液體復蘇和腸內營養治療,同時給予抑制胰液分泌、鎮痛、降酯、抑酸護胃、抗感染等對癥處理,密切監測病情變化,預防并發癥發生。入院6～24 h,5例患者脫水均得到糾正,入院2～5 d,患者血清淀粉酶、脂肪酶水平明顯下降,炎性指標下降,腹痛較前緩解。入院6～12 d,5例患者均病情好轉,未發生嚴重并發癥,轉入普通病房。15～22 d病情康復出院。5例患者均剖宮產分娩單胎,新生兒出生體重2295～3306 g,Apgar評分4～7分,轉入NICU行監護治療,住院25～45 d后出院。

2.2 患者治療前后炎癥反應情況 本研究5例患者均 存在嚴重高甘油三酯血癥、炎癥表現及內環境紊亂。入院第2～4天5例患者均行MARS血液凈化治療,3例行4次MARS治療,2例行2次MARS治療。治療后復查各項指標:甘油三酯4.13～7.03 mmol/L,血pH值7.31～7.44,血鉀3.5～5.1 mmol/L,血鈣2.25～2.81 mmol/L,C反應蛋白5.34～8.90 mg/L,降鈣素原0.023～0.055 mg/L,血酯下降明顯,炎癥反應得到抑制,內環境紊亂得到糾正。

2.3 患者治療前后循環情況 本研究5例患者入院檢查指標提示有效循環血容量嚴重不足,立即按照HTGP個體化液體復蘇方案進行早期液體復蘇治療和護理,5例患者前4 h以20 ml/(kg·h)的速度進行快速補液,補液量2400～3850 ml,其中晶體溶液1850～2900 ml,膠體溶液600～1000 ml。補液6 h后,評估5例患者均達到初始液體復蘇目標,隨后補液速度調至5～10 ml/(kg·h),監測復蘇指標心率72～102次/min,尿量250～720 ml,收縮壓90～137 mm Hg,動脈壓71～100 mm Hg,中心靜脈壓6～13 mm Hg。之后每6 h進行液體復蘇需求評估。繼續補液16～18 h后,患者24 h累計補液量達8500～12000 ml,脫水得到糾正,有效循環血容量恢復。

2.4 患者治療前后呼吸情況 本研究5例患者入院時吸氧濃度50%～80%,動脈血氧分壓42～57 mm Hg,氧合指數80～117 mm Hg,均并發嚴重ADRS,5例均進行呼吸機輔助機械通氣。待機時間:2例48 h,2例72 h,1例84 h。治療后患者吸氧濃度30%～35%,動脈血氧分壓112～141 mm Hg,氧合指數435～478 mm Hg,ARDS得到糾正,恢復正常氧合,給予脫機拔管。5例患者在呼吸機輔助通氣期間均未發生VAP等呼吸機相關并發癥。

2.5 患者治療前后營養狀況 本研究5例患者入院檢查時均有胰周大量炎性滲出,存在劇烈腹痛、腹脹等消化道癥狀,入院后給予禁食、胃腸減壓,經外周靜脈補充營養,為促進腸道功能盡快恢復,滿足機體的營養需求,經評估后5例患者均給予腸內營養。腸內營養7～10 d后,患者無腹痛腹脹等表現,未出現腸內營養相關并發癥,CT檢查胰周滲液較前減少,入院第11～12天經口進食溫涼小米油,每次30 ml,4次/d,5～7 d后再次進行營養風險和營養狀況評估,均無異常指導患者經口進食米湯、藕粉等低脂流質飲食。出院時,5例患者均可進低脂半流質飲食。

2.6 患者治療前后心理狀況 患者入院5～7 d,采用心理痛苦溫度計量表、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估其心理狀態。5例患者心理痛苦得分6～10分,顯示均存在不同程度的心理痛苦。HAMA、HAMD評分顯示,4例存在輕度焦慮,1例存在中度焦慮、3例存在輕度抑郁,2例存在中度抑郁。心理干預2周后,5例患者負性情緒均有所改善,主動和護士溝通交流,學習健康知識;1例初產婦積極參加產后康復小課堂,3例主動參加科室胰腺炎知識講座。出院前心理痛苦得分1～6分;HAMA、HAMD評分顯示,3例存在輕度焦慮,1例存在輕度抑郁。表明患者心理痛苦均減輕,不良心理狀態得到改善。

2.7 隨訪反饋 出院14 d消化內科門診復查,5例甘油三酯3.11～3.51 mmol/L,淀粉酶35～49 U/L,脂肪酶76.32～93.5 U/L。4例腹部CT顯示:胰周滲出較前減少,胰腺輕微腫大;1例腹部CT顯示:胰周滲出較前減少,腹腔少量積液,胰腺中度腫大。患者居家期間均按時服藥,進低脂飲食,運動時間30～60 min/d。5例患者均按時復診。

3 討論

MARS血液凈化治療可以在HTGP早期快速降低血清甘油三酯水平,同時可以高效清除炎性因子和炎性介質,進而抑制炎癥風暴,阻止級聯瀑布反應帶來的內環境紊亂問題[12]。5例患者行MARS血液凈化治療后血清甘油三酯、C反應蛋白、降鈣素原較治療前明顯下降,電解質紊亂和酸堿失衡得到改善。同時,早期個體化液體復蘇方案十分有效且必要,可以在HTGP早期快速補充血容量,糾正休克,穩定血流動力學,為下一步對癥治療做好基礎。經早期液體復蘇后5例患者血壓、中心靜脈壓均升高至正常水平,尿量增加,脫水癥狀改善,循環衰竭得到糾正。HTGP早期由于炎性因子作用及胰液滲出影響,患者極易出現ARDS。呼吸機輔助通氣期間進行嚴格的氣道管理,可以快速糾正缺氧狀態,5例患者吸氧濃度、動脈血氧分壓、氧合指數均得到改善,呼吸窘迫癥狀解除,經過HTGP早期積極護理干預,有效預防了相關急性并發癥的發生。

在疾病恢復期,為了促進患者早日康復,縮短病程,多學科護理團隊積極進行科學的營養支持管理[21],制訂了一系列集束化護理措施,5例患者由早期禁食,到開啟腸內營養,最終完全經口進食,未出現營養相關并發癥。HTGP發病急,病情進展快,加之妊娠期激素影響,分娩后母嬰分離,患者極易出現恐懼、焦慮、緊張等不良心理情緒。本研究采用量表及時評估患者心理狀態,并進行多方位心理干預,達到了較好的效果,患者不良心理狀態較前好轉,逐漸對治療及預后產生信心。患者出院后,利用電話及微信隨訪方式追蹤其恢復情況,并給予疾病知識、用藥、病情觀察、定期復查等方面的健康指導,提高了治療依從性,有效預防了HTGP的復發。

綜上所述,妊娠期HTGP患者病情兇險,疾病進展快,患者極易發生內環境紊亂、多器官功能衰竭,如診斷救治不及時,母嬰病死率高。應盡早聯合多學科團隊進行早期護理干預,從而延緩疾病進展,改善預后。本研究為單中心、小樣本病例回顧性研究,期待下一步開展大規模高質量的多中心臨床基礎研究。