醫院全面預算管理問題的對策

史宇楠／文

近幾年，隨著我國醫藥衛生方面的改革持續深入，國家對醫院經濟方面也提出了更高要求，在出臺的諸多醫改政策文件中，多次提出引導醫院落實全面預算管理的要求。醫院實施全面預算管理，一方面，是醫院對國家政策制度文件、法律法規的積極響應，另一方面，是政府強化財政預算管理的必要手段。整體看醫院面臨的競爭更加激烈，醫院實施全面預算管理有助于規范醫院運營，降低運營成本，提升服務質量，從而提高其核心競爭力。但實際上，醫院落實全面預算管理過程中依舊存在諸多干擾因素，影響預算作用全面發揮。文章首先分別從預算編制、預算執行控制、預算分析、預算考評四個方面入手，分析醫院內部全面預算管理實踐中存在的問題；然后提出可行的改進措施，希望能為更多醫院解決全面預算管理問題提供參考。

2022 年3 月24 日，國家衛生健康委員會（下稱“國家衛健委”）財政司發布《國家衛健委2022 年部門預算》，公布國家衛生健康委一般公共預算為1 805 854 萬元，比上年執行數增長3.42%，但是衛生健康支出公立醫院預算驟減，其中公立醫院預算減少65 698 萬元，與2021 年度相比降低8.96%。究其原因，主要是在黨中央、國務院等要求收緊財政支出的政策指導下，國家衛健委大力壓縮一般性支出，著重壓縮公用經費、衛生健康管理事務等項目支出中涉及的非急需非剛性支出。當然，在壓縮經費的同時，也要能夠保障預算管理醫院服務能力建設、國家疾控體系改革等支出需求，細目規范體現在有關支出項目清單中。2023 年1 月30 日，財政部發布《2022 年財政收支情況》，顯示2022 年度我國衛生健康支出

22 542 億元，2023 年預計衛生健康部分支出24 211 億元，單純衛生健康板塊預算支出增加將近1 670億元。從2023 年中央和地方預算草案報告可知，增加的該筆預算經費主要用于提高醫療衛生服務能力，解決群眾看病貴、看病難等問題。對各家醫院來講，如何做好資金統籌安排、落實全面預算，積極響應宏觀醫改政策、提高服務水平、實現持續發展，具有至關重要的意義。文章主要圍繞醫院全面預算管理存在的問題進行探討，提出應對建議。

醫院全面預算管理存在的問題

預算編制環節

醫院預算編制環節存在的問題主要有以下三個：一是預算編制主體不明。醫院組織預算編制工作，并未明確編制主體，既未詳細劃分不同科室、不同人員的編制任務，也沒有指定的歸口科室預算管理員。如編制預算支出項時，各業務科室人員參與性較低，并不需要所有科室都進行該項預算內容編制，可以由預算歸口部門代為編制，并不影響預算方案精準性。部分醫院科室收入預算編制是由其他醫務部門代勞，并未切實考慮具體科室實際業務量、門診、住院人次等，以至于編制的預算與實際有很大出入，后續出現預算問題也無法追究到具體責任人。二是預算編制內容模糊。常見的編制內容僅有年度規劃，并未細化至半年度、季度、月度，也無法保障預算執行過程監管情況，很容易出現年底突擊花錢的弊端。三是預算編制方式單一。醫護人員為了省時省力，多數會選擇簡單增量法或減量法，并不會綜合服務量、門診人次、手術量等指標進行測算，導致編制內容合理性較低。

預算執行控制環節

1.預算執行進度及執行率有待改進

據調研發現，多數醫院的年末實際執行數與年初預算數都存在一定差異，且差異規模超出合理范圍，顯然是有其他因素影響了預算執行情況。可能是因為預算方案本身不夠精準，也可能是由于預算執行中的人員主觀或客觀疏忽，導致預算松弛，造成實際偏離預期。

2.預算控制不夠權威、嚴謹，削弱管控力度

多數醫院對預算執行的管控局限于事后，此時預算已然發生，甚至已經完成，有關崗位人員開展的監管督促都有滯后性，即便在發現問題的第一時間立即整改，也必然會產生一定的負面影響。醫院要高度重視預算控制工作，盡可能在業務實施全過程認真實施，包括業務實施前籌劃、業務執行過程中監督管控，強化預算剛性約束力，從而提升預算管控效果。

預算分析環節

1.全面預算分析不及時

醫院內部全面預算分析，一方面，是為了監督管控預算執行情況，另一方面，是為了反饋預算執行效果。通過科學精準的預算執行分析，能夠很明確地了解每個環節的預算執行情況，判斷實際支出和預算支出的偏差規模是否在合理范圍內，如果發現問題也能夠立刻處理。因此，預算分析是否及時、時效性是否很強，具有至關重要的意義。但實際上，醫院內部人員在具體操作時，受到工具、系統、人員等因素影響，往往可能出現預算分析滯后的情況，或者分析周期較長，并沒有及時分析，做到周末分析、月末分析、季末分析，而是只有一年一度的總結性周期分析。如此滯后的預算分析，既無法為有關人員提供具體的預算執行、監管、反饋數據，也無法保障各環節預算執行的規范落實。

2.預算分析工作不深入

基本上各崗位人員只是對預算金額和實際支出數值進行對比，并沒有挖掘出現差異的深層次原因。這一方面可能是因為受到在職人員能力不強的束縛，另一方面也與缺乏先進工具輔助有關，導致預算分析并不能為中高層管理人員提供有價值的決策參考信息。

預算考評環節

1.預算考核指標設置不夠合理

比如，有些醫院的預算考核范圍受限，無法覆蓋所有崗位和所有工作內容；有些醫院甚至忽略非財務類指標的考評，造成負責這些工作內容的人員也無法受到公平對待，不利于這些工作人員發現問題、改進問題、提高業績。

2.預算考核完成，缺乏公平公正的預算績效評價和獎懲機制

有些醫院并未建立相關機制，無法激勵工作人員積極參與績效考核評價；多數醫院存在重獎勵輕懲罰的情況，導致不能發揮獎懲機制效用。由此造成部分醫護人員抱持不做不錯的態度應付工作，日常工作中盡量少做，避免出錯；另外，多做的人反而會受到更多批評，久而久之自然會挫傷積極做事人員的工作熱情。

醫院全面預算管理改進措施

預算編制環節

1.增加預算編制層級

調研結果顯示，當前部分醫院預算編制工作只涉及院級層級，并沒有更精細、具體地覆蓋業務科室層級。為了進一步明確預算編制職責，拓展預算層級，擴大預算覆蓋面，體現預算全院參與性，預算歸口部門必須縱向傳達預算編制工作，確保各部門各崗位人員都清楚自身承擔的預算編制任務目標及預算職責。表1—表2 反映的是G 醫院預算編制工作優化前后醫療收入預算情況，可見經過優化，預算拓展到二級單位層次，有助于改善預算的全面性、精準性和可執行性。

表1 G 醫院優化前醫療收入預算

表2 G 醫院優化后醫院醫療收入預算

2.豐富預算編制內容

醫院預算編制內容包含業務預算、資本預算、財務預算，其中業務預算涉及現金流量預算表、預計資產負債表、收入費用預算表等。編制周期要以年度為單位，預算目標再逐步分解細化至半年度、季度、月度預算目標，以便后續預算執行人員開展階段性監督管控。有關人員編制預算時，要確保預算事項和科室經濟科目的明確對應。如G 醫院優化前，關于年度青年人才培養項目的預算只有一個總項預算金額；優化后，精準細化為印刷費、咨詢費、差旅費、培訓費、專用材料費、勞務費、委托業務費及其他。

3.優化預算編制方式

針對不同特點的業務內容，要選擇不同的預算編制方式，盡量保障編制內容的準確性、合理性。常見方式有零基預算、固定預算、增量預算、滾動預算、彈性預算等。對于變動頻繁的指標，可以選擇滾動預算編制法，每季度進行一輪滾動，以此保障最終預算執行效果與預期數值差異在合理范圍內。

預算執行控制環節

1.提升全面預算執行效率

將預算任務分解至個人，首先按照批復傳達至預算歸口部門，再由歸口部門逐層分解至各科室，強調預算主要負責人責任。增加各科室在執行預算期間的溝通交流頻率，提升預算執行人員的預算責任意識。

第二，加大預算監管力度。創造良好的預算監管環境，減少人員抵觸預算心理；實現業務前期、中期、后期全過程預算管控，不遺漏、不拖延。

第三，加大預算內控監管力度?？梢云刚垖I第三方機構如會計師事務所的專業人員，共同進行預算執行監管。第三方機構出具公正完整的審計報告，醫院方面通過審計報告發現問題、解決問題。

預算執行分析環節

1.提高預算執行分析質量

預算分析需要遵循業務科室、預算歸口部門、財務科室三個層級逐級分析，最后由財務科室人員匯總問題，與其他有關人員共同商討解決對策，轉給歸口管理部門人員，審核批準解決方案后可下達相關指令執行。

2.借助信息技術實時收集基礎預算執行分析數據

要求醫院盡快實現一體化預算系統管控，減少中間環節人員操作，實現數據聯通共享，便于各科室隨時隨地查閱預算數據，從而減少各科室預算數據傳輸時間，提高預算分析時效性。此外，還要有先進的數據分析模型，保障分析結果的深入、準確。

預算調整環節

1.制訂彈性預算調整機制

萬事萬物都是在發展變化的。隨著預算編制的出現、時間的推移，醫院經營環境變化、外部局勢變動等，實際執行難免會出現偏離或違背預算計劃的情形，必須及時調整預算。預算調整的前提是遵循剛性的預算管理制度、彈性的預算調整機制，明確設定調整許可條件、調整范圍邊界、調整流程等。

2.規范預算調整審批流程

全面預算具有嚴肅性、權威性特點，一旦預算方案生成，后期執行環節一般不可調整變更。即便需要調整部分環節，也要嚴格遵循調整流程，逐項提出申請、獲得審核批準，指令下達才可進行相應部分調整。

預算績效考核環節

1.健全預算績效考核指標體系

醫院構建全面預算績效考核指標體系時，可以借鑒平衡記分卡、專家打分、數列矩陣等方式，明確各級指標，劃分各級指標權重。表3 反映的是某家醫院的預算績效考核指標體系，其3 級指標體系，指標明確、權重具體，便于實施。

表3 醫院全面預算績效考核指標及權重

2.優化預算績效評價和獎懲制度

全部參與預算管理的人員都要納入考核范圍，按照設置的預算考核體系考核，依據考核結果對有關責任人作出預算績效評價，并給予相應獎勵或懲罰。獎勵方式可以多樣化，包括物質獎勵、精神獎勵、給予評優評先進機會等；反之，懲罰也要有力度，確保能夠對當事人起到行為警告作用，并且能警示其他醫護人員不犯類似錯誤。

保障全面預算落實的措施

一是優化全面預算管理組織架構，明確各層級人員職責，保障預算工作有序開展。二是健全全面預算管理制度體系，并加大宣傳教育力度，強化預算嚴肅性、權威性。三是強化預算管理人才建設。得人才者得天下，新時代的競爭，本質是人才的競爭，要想獲得一定的市場地位，必然擁有足夠的人才作后盾。四是加強全面預算信息化系統建設，實現系統化、自動化、數字化預算管控。這就要求預算管理系統與其他信息系統相關聯，消除醫院全面預算實施中各科室信息資源不對稱、數據共享受阻等現象，減少人員手動傳輸數據工作量，并因此提高預算管理規范性，提高預算管理質量和效果。

綜上所述，從國家層面重視醫院全面預算管理模式的推廣和貫徹落實，對統籌安排財政資金、強化醫療衛生資源管控等都有重要作用。從行業發展講，醫院實施全面預算是預算和戰略層面的結合，有助于降低運營風險、合理調配資源、調控收支規模、加強內控、激勵和增強人員積極性等。實踐中，醫院全面預算管理期間存在諸多不足，筆者大量查閱相關文獻、了解成功落實案例，提出詳細的全面預算管理優化建議，包括增設預算編制層級、提升全面預算執行效率、提高預算執行分析質量、制定彈性預算調整機制、優化預算績效評價和獎懲制度等。另外，出于各種原因，本文對醫院全面預算管理相關信息的調研并不充分，部分建議的提出可能存在片面、不夠嚴謹等問題，有關醫院經營者借鑒本文相應結論時，要結合自己所在醫院實際情況酌情分析，適當抉擇，不可盲目采納。