醫(yī)院全面預(yù)算管理問題的對(duì)策

史宇楠／文

近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生方面的改革持續(xù)深入，國(guó)家對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)方面也提出了更高要求，在出臺(tái)的諸多醫(yī)改政策文件中，多次提出引導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的要求。醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，一方面，是醫(yī)院對(duì)國(guó)家政策制度文件、法律法規(guī)的積極響應(yīng)，另一方面，是政府強(qiáng)化財(cái)政預(yù)算管理的必要手段。整體看醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理有助于規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，降低運(yùn)營(yíng)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，從而提高其核心競(jìng)爭(zhēng)力。但實(shí)際上，醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理過程中依舊存在諸多干擾因素，影響預(yù)算作用全面發(fā)揮。文章首先分別從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算分析、預(yù)算考評(píng)四個(gè)方面入手，分析醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算管理實(shí)踐中存在的問題；然后提出可行的改進(jìn)措施，希望能為更多醫(yī)院解決全面預(yù)算管理問題提供參考。

2022 年3 月24 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（下稱“國(guó)家衛(wèi)健委”）財(cái)政司發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)健委2022 年部門預(yù)算》，公布國(guó)家衛(wèi)生健康委一般公共預(yù)算為1 805 854 萬元，比上年執(zhí)行數(shù)增長(zhǎng)3.42%，但是衛(wèi)生健康支出公立醫(yī)院預(yù)算驟減，其中公立醫(yī)院預(yù)算減少65 698 萬元，與2021 年度相比降低8.96%。究其原因，主要是在黨中央、國(guó)務(wù)院等要求收緊財(cái)政支出的政策指導(dǎo)下，國(guó)家衛(wèi)健委大力壓縮一般性支出，著重壓縮公用經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生健康管理事務(wù)等項(xiàng)目支出中涉及的非急需非剛性支出。當(dāng)然，在壓縮經(jīng)費(fèi)的同時(shí)，也要能夠保障預(yù)算管理醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)、國(guó)家疾控體系改革等支出需求，細(xì)目規(guī)范體現(xiàn)在有關(guān)支出項(xiàng)目清單中。2023 年1 月30 日，財(cái)政部發(fā)布《2022 年財(cái)政收支情況》，顯示2022 年度我國(guó)衛(wèi)生健康支出

22 542 億元，2023 年預(yù)計(jì)衛(wèi)生健康部分支出24 211 億元，單純衛(wèi)生健康板塊預(yù)算支出增加將近1 670億元。從2023 年中央和地方預(yù)算草案報(bào)告可知，增加的該筆預(yù)算經(jīng)費(fèi)主要用于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，解決群眾看病貴、看病難等問題。對(duì)各家醫(yī)院來講，如何做好資金統(tǒng)籌安排、落實(shí)全面預(yù)算，積極響應(yīng)宏觀醫(yī)改政策、提高服務(wù)水平、實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展，具有至關(guān)重要的意義。文章主要圍繞醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題進(jìn)行探討，提出應(yīng)對(duì)建議。

醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

預(yù)算編制環(huán)節(jié)

醫(yī)院預(yù)算編制環(huán)節(jié)存在的問題主要有以下三個(gè)：一是預(yù)算編制主體不明。醫(yī)院組織預(yù)算編制工作，并未明確編制主體，既未詳細(xì)劃分不同科室、不同人員的編制任務(wù)，也沒有指定的歸口科室預(yù)算管理員。如編制預(yù)算支出項(xiàng)時(shí)，各業(yè)務(wù)科室人員參與性較低，并不需要所有科室都進(jìn)行該項(xiàng)預(yù)算內(nèi)容編制，可以由預(yù)算歸口部門代為編制，并不影響預(yù)算方案精準(zhǔn)性。部分醫(yī)院科室收入預(yù)算編制是由其他醫(yī)務(wù)部門代勞，并未切實(shí)考慮具體科室實(shí)際業(yè)務(wù)量、門診、住院人次等，以至于編制的預(yù)算與實(shí)際有很大出入，后續(xù)出現(xiàn)預(yù)算問題也無法追究到具體責(zé)任人。二是預(yù)算編制內(nèi)容模糊。常見的編制內(nèi)容僅有年度規(guī)劃，并未細(xì)化至半年度、季度、月度，也無法保障預(yù)算執(zhí)行過程監(jiān)管情況，很容易出現(xiàn)年底突擊花錢的弊端。三是預(yù)算編制方式單一。醫(yī)護(hù)人員為了省時(shí)省力，多數(shù)會(huì)選擇簡(jiǎn)單增量法或減量法，并不會(huì)綜合服務(wù)量、門診人次、手術(shù)量等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，導(dǎo)致編制內(nèi)容合理性較低。

預(yù)算執(zhí)行控制環(huán)節(jié)

1.預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度及執(zhí)行率有待改進(jìn)

據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院的年末實(shí)際執(zhí)行數(shù)與年初預(yù)算數(shù)都存在一定差異，且差異規(guī)模超出合理范圍，顯然是有其他因素影響了預(yù)算執(zhí)行情況。可能是因?yàn)轭A(yù)算方案本身不夠精準(zhǔn)，也可能是由于預(yù)算執(zhí)行中的人員主觀或客觀疏忽，導(dǎo)致預(yù)算松弛，造成實(shí)際偏離預(yù)期。

2.預(yù)算控制不夠權(quán)威、嚴(yán)謹(jǐn)，削弱管控力度

多數(shù)醫(yī)院對(duì)預(yù)算執(zhí)行的管控局限于事后，此時(shí)預(yù)算已然發(fā)生，甚至已經(jīng)完成，有關(guān)崗位人員開展的監(jiān)管督促都有滯后性，即便在發(fā)現(xiàn)問題的第一時(shí)間立即整改，也必然會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。醫(yī)院要高度重視預(yù)算控制工作，盡可能在業(yè)務(wù)實(shí)施全過程認(rèn)真實(shí)施，包括業(yè)務(wù)實(shí)施前籌劃、業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中監(jiān)督管控，強(qiáng)化預(yù)算剛性約束力，從而提升預(yù)算管控效果。

預(yù)算分析環(huán)節(jié)

1.全面預(yù)算分析不及時(shí)

醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算分析，一方面，是為了監(jiān)督管控預(yù)算執(zhí)行情況，另一方面，是為了反饋預(yù)算執(zhí)行效果。通過科學(xué)精準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行分析，能夠很明確地了解每個(gè)環(huán)節(jié)的預(yù)算執(zhí)行情況，判斷實(shí)際支出和預(yù)算支出的偏差規(guī)模是否在合理范圍內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)問題也能夠立刻處理。因此，預(yù)算分析是否及時(shí)、時(shí)效性是否很強(qiáng)，具有至關(guān)重要的意義。但實(shí)際上，醫(yī)院內(nèi)部人員在具體操作時(shí)，受到工具、系統(tǒng)、人員等因素影響，往往可能出現(xiàn)預(yù)算分析滯后的情況，或者分析周期較長(zhǎng)，并沒有及時(shí)分析，做到周末分析、月末分析、季末分析，而是只有一年一度的總結(jié)性周期分析。如此滯后的預(yù)算分析，既無法為有關(guān)人員提供具體的預(yù)算執(zhí)行、監(jiān)管、反饋數(shù)據(jù)，也無法保障各環(huán)節(jié)預(yù)算執(zhí)行的規(guī)范落實(shí)。

2.預(yù)算分析工作不深入

基本上各崗位人員只是對(duì)預(yù)算金額和實(shí)際支出數(shù)值進(jìn)行對(duì)比，并沒有挖掘出現(xiàn)差異的深層次原因。這一方面可能是因?yàn)槭艿皆诼毴藛T能力不強(qiáng)的束縛，另一方面也與缺乏先進(jìn)工具輔助有關(guān)，導(dǎo)致預(yù)算分析并不能為中高層管理人員提供有價(jià)值的決策參考信息。

預(yù)算考評(píng)環(huán)節(jié)

1.預(yù)算考核指標(biāo)設(shè)置不夠合理

比如，有些醫(yī)院的預(yù)算考核范圍受限，無法覆蓋所有崗位和所有工作內(nèi)容；有些醫(yī)院甚至忽略非財(cái)務(wù)類指標(biāo)的考評(píng)，造成負(fù)責(zé)這些工作內(nèi)容的人員也無法受到公平對(duì)待，不利于這些工作人員發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)問題、提高業(yè)績(jī)。

2.預(yù)算考核完成，缺乏公平公正的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲機(jī)制

有些醫(yī)院并未建立相關(guān)機(jī)制，無法激勵(lì)工作人員積極參與績(jī)效考核評(píng)價(jià)；多數(shù)醫(yī)院存在重獎(jiǎng)勵(lì)輕懲罰的情況，導(dǎo)致不能發(fā)揮獎(jiǎng)懲機(jī)制效用。由此造成部分醫(yī)護(hù)人員抱持不做不錯(cuò)的態(tài)度應(yīng)付工作，日常工作中盡量少做，避免出錯(cuò)；另外，多做的人反而會(huì)受到更多批評(píng)，久而久之自然會(huì)挫傷積極做事人員的工作熱情。

醫(yī)院全面預(yù)算管理改進(jìn)措施

預(yù)算編制環(huán)節(jié)

1.增加預(yù)算編制層級(jí)

調(diào)研結(jié)果顯示，當(dāng)前部分醫(yī)院預(yù)算編制工作只涉及院級(jí)層級(jí)，并沒有更精細(xì)、具體地覆蓋業(yè)務(wù)科室層級(jí)。為了進(jìn)一步明確預(yù)算編制職責(zé)，拓展預(yù)算層級(jí)，擴(kuò)大預(yù)算覆蓋面，體現(xiàn)預(yù)算全院參與性，預(yù)算歸口部門必須縱向傳達(dá)預(yù)算編制工作，確保各部門各崗位人員都清楚自身承擔(dān)的預(yù)算編制任務(wù)目標(biāo)及預(yù)算職責(zé)。表1—表2 反映的是G 醫(yī)院預(yù)算編制工作優(yōu)化前后醫(yī)療收入預(yù)算情況，可見經(jīng)過優(yōu)化，預(yù)算拓展到二級(jí)單位層次，有助于改善預(yù)算的全面性、精準(zhǔn)性和可執(zhí)行性。

表1 G 醫(yī)院優(yōu)化前醫(yī)療收入預(yù)算

表2 G 醫(yī)院優(yōu)化后醫(yī)院醫(yī)療收入預(yù)算

2.豐富預(yù)算編制內(nèi)容

醫(yī)院預(yù)算編制內(nèi)容包含業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算，其中業(yè)務(wù)預(yù)算涉及現(xiàn)金流量預(yù)算表、預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、收入費(fèi)用預(yù)算表等。編制周期要以年度為單位，預(yù)算目標(biāo)再逐步分解細(xì)化至半年度、季度、月度預(yù)算目標(biāo)，以便后續(xù)預(yù)算執(zhí)行人員開展階段性監(jiān)督管控。有關(guān)人員編制預(yù)算時(shí)，要確保預(yù)算事項(xiàng)和科室經(jīng)濟(jì)科目的明確對(duì)應(yīng)。如G 醫(yī)院優(yōu)化前，關(guān)于年度青年人才培養(yǎng)項(xiàng)目的預(yù)算只有一個(gè)總項(xiàng)預(yù)算金額；優(yōu)化后，精準(zhǔn)細(xì)化為印刷費(fèi)、咨詢費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、專用材料費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)及其他。

3.優(yōu)化預(yù)算編制方式

針對(duì)不同特點(diǎn)的業(yè)務(wù)內(nèi)容，要選擇不同的預(yù)算編制方式，盡量保障編制內(nèi)容的準(zhǔn)確性、合理性。常見方式有零基預(yù)算、固定預(yù)算、增量預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、彈性預(yù)算等。對(duì)于變動(dòng)頻繁的指標(biāo)，可以選擇滾動(dòng)預(yù)算編制法，每季度進(jìn)行一輪滾動(dòng)，以此保障最終預(yù)算執(zhí)行效果與預(yù)期數(shù)值差異在合理范圍內(nèi)。

預(yù)算執(zhí)行控制環(huán)節(jié)

1.提升全面預(yù)算執(zhí)行效率

將預(yù)算任務(wù)分解至個(gè)人，首先按照批復(fù)傳達(dá)至預(yù)算歸口部門，再由歸口部門逐層分解至各科室，強(qiáng)調(diào)預(yù)算主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。增加各科室在執(zhí)行預(yù)算期間的溝通交流頻率，提升預(yù)算執(zhí)行人員的預(yù)算責(zé)任意識(shí)。

第二，加大預(yù)算監(jiān)管力度。創(chuàng)造良好的預(yù)算監(jiān)管環(huán)境，減少人員抵觸預(yù)算心理；實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)前期、中期、后期全過程預(yù)算管控，不遺漏、不拖延。

第三，加大預(yù)算內(nèi)控監(jiān)管力度。可以聘請(qǐng)專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)如會(huì)計(jì)師事務(wù)所的專業(yè)人員，共同進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管。第三方機(jī)構(gòu)出具公正完整的審計(jì)報(bào)告，醫(yī)院方面通過審計(jì)報(bào)告發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

預(yù)算執(zhí)行分析環(huán)節(jié)

1.提高預(yù)算執(zhí)行分析質(zhì)量

預(yù)算分析需要遵循業(yè)務(wù)科室、預(yù)算歸口部門、財(cái)務(wù)科室三個(gè)層級(jí)逐級(jí)分析，最后由財(cái)務(wù)科室人員匯總問題，與其他有關(guān)人員共同商討解決對(duì)策，轉(zhuǎn)給歸口管理部門人員，審核批準(zhǔn)解決方案后可下達(dá)相關(guān)指令執(zhí)行。

2.借助信息技術(shù)實(shí)時(shí)收集基礎(chǔ)預(yù)算執(zhí)行分析數(shù)據(jù)

要求醫(yī)院盡快實(shí)現(xiàn)一體化預(yù)算系統(tǒng)管控，減少中間環(huán)節(jié)人員操作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，便于各科室隨時(shí)隨地查閱預(yù)算數(shù)據(jù)，從而減少各科室預(yù)算數(shù)據(jù)傳輸時(shí)間，提高預(yù)算分析時(shí)效性。此外，還要有先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析模型，保障分析結(jié)果的深入、準(zhǔn)確。

預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)

1.制訂彈性預(yù)算調(diào)整機(jī)制

萬事萬物都是在發(fā)展變化的。隨著預(yù)算編制的出現(xiàn)、時(shí)間的推移，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境變化、外部局勢(shì)變動(dòng)等，實(shí)際執(zhí)行難免會(huì)出現(xiàn)偏離或違背預(yù)算計(jì)劃的情形，必須及時(shí)調(diào)整預(yù)算。預(yù)算調(diào)整的前提是遵循剛性的預(yù)算管理制度、彈性的預(yù)算調(diào)整機(jī)制，明確設(shè)定調(diào)整許可條件、調(diào)整范圍邊界、調(diào)整流程等。

2.規(guī)范預(yù)算調(diào)整審批流程

全面預(yù)算具有嚴(yán)肅性、權(quán)威性特點(diǎn)，一旦預(yù)算方案生成，后期執(zhí)行環(huán)節(jié)一般不可調(diào)整變更。即便需要調(diào)整部分環(huán)節(jié)，也要嚴(yán)格遵循調(diào)整流程，逐項(xiàng)提出申請(qǐng)、獲得審核批準(zhǔn)，指令下達(dá)才可進(jìn)行相應(yīng)部分調(diào)整。

預(yù)算績(jī)效考核環(huán)節(jié)

1.健全預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系

醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系時(shí)，可以借鑒平衡記分卡、專家打分、數(shù)列矩陣等方式，明確各級(jí)指標(biāo)，劃分各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。表3 反映的是某家醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系，其3 級(jí)指標(biāo)體系，指標(biāo)明確、權(quán)重具體，便于實(shí)施。

表3 醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)及權(quán)重

2.優(yōu)化預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲制度

全部參與預(yù)算管理的人員都要納入考核范圍，按照設(shè)置的預(yù)算考核體系考核，依據(jù)考核結(jié)果對(duì)有關(guān)責(zé)任人作出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰。獎(jiǎng)勵(lì)方式可以多樣化，包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、精神獎(jiǎng)勵(lì)、給予評(píng)優(yōu)評(píng)先進(jìn)機(jī)會(huì)等；反之，懲罰也要有力度，確保能夠?qū)Ξ?dāng)事人起到行為警告作用，并且能警示其他醫(yī)護(hù)人員不犯類似錯(cuò)誤。

保障全面預(yù)算落實(shí)的措施

一是優(yōu)化全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，明確各層級(jí)人員職責(zé)，保障預(yù)算工作有序開展。二是健全全面預(yù)算管理制度體系，并加大宣傳教育力度，強(qiáng)化預(yù)算嚴(yán)肅性、權(quán)威性。三是強(qiáng)化預(yù)算管理人才建設(shè)。得人才者得天下，新時(shí)代的競(jìng)爭(zhēng)，本質(zhì)是人才的競(jìng)爭(zhēng)，要想獲得一定的市場(chǎng)地位，必然擁有足夠的人才作后盾。四是加強(qiáng)全面預(yù)算信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、自動(dòng)化、數(shù)字化預(yù)算管控。這就要求預(yù)算管理系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，消除醫(yī)院全面預(yù)算實(shí)施中各科室信息資源不對(duì)稱、數(shù)據(jù)共享受阻等現(xiàn)象，減少人員手動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)工作量，并因此提高預(yù)算管理規(guī)范性，提高預(yù)算管理質(zhì)量和效果。

綜上所述，從國(guó)家層面重視醫(yī)院全面預(yù)算管理模式的推廣和貫徹落實(shí)，對(duì)統(tǒng)籌安排財(cái)政資金、強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生資源管控等都有重要作用。從行業(yè)發(fā)展講，醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算是預(yù)算和戰(zhàn)略層面的結(jié)合，有助于降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、合理調(diào)配資源、調(diào)控收支規(guī)模、加強(qiáng)內(nèi)控、激勵(lì)和增強(qiáng)人員積極性等。實(shí)踐中，醫(yī)院全面預(yù)算管理期間存在諸多不足，筆者大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)、了解成功落實(shí)案例，提出詳細(xì)的全面預(yù)算管理優(yōu)化建議，包括增設(shè)預(yù)算編制層級(jí)、提升全面預(yù)算執(zhí)行效率、提高預(yù)算執(zhí)行分析質(zhì)量、制定彈性預(yù)算調(diào)整機(jī)制、優(yōu)化預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲制度等。另外，出于各種原因，本文對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)信息的調(diào)研并不充分，部分建議的提出可能存在片面、不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，有關(guān)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者借鑒本文相應(yīng)結(jié)論時(shí)，要結(jié)合自己所在醫(yī)院實(shí)際情況酌情分析，適當(dāng)抉擇，不可盲目采納。