側臥位髕下內側入路髓內釘治療脛骨骨折效果

［收稿日期］2023-11-23;" ［修訂日期］2024-01-17

［基金項目］青島市衛健委醫藥科研指導計劃項目（2020-WJ-ZD191）

［第一作者］李曉亮（1986-），男，博士，主治醫師。

［通信作者］孫培鋒（1974-），男，博士，副主任醫師。E-mail：sopy104@163.com。

［摘要］" 目的

探討側臥位閉合復位髕下內側入路髓內釘治療脛骨骨折的技術優勢和臨床效果。

方法" 脛骨骨折手術病人92例，隨機分為側臥位組和仰臥位組，各46例。比較兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、復位質量及術后感染、骨折愈合情況、內固定失效等差異。

結果" 側臥位組手術時間、術中出血量、術中透視次數均顯著少于仰臥位組（t=3.24～3.86，P＜0.05）；側臥位組術后骨折端側位X線片移位距離顯著小于仰臥位組（t=3.53，P＜0.05），但兩組病人正位X線片移位差異無顯著性（P＞0.05）；側臥位組病人的術后骨折愈合時間、骨折愈合率、感染率、內固定失效率與仰臥位組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

結論" 與仰臥位比較，側臥位髕下內側入路髓內釘治療脛骨骨折具有手術時間短、術中出血少、透視次數少、節省人力、操作方便等優點。

［關鍵詞］" 脛骨骨折；體位；骨折固定術，髓內；治療結果

［中圖分類號］" R683.42

［文獻標志碼］" A

［文章編號］" 2096-5532（2024）01-0120-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.008

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］" https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240311.1554.002;2024-03-12" 15：30：32

Clinical effect of intramedullary nail via the infrapatellar approachin the lateral position in treatment of tibial fracture

＼ LI Xiaoliang， TAO Chunsheng， XIA Guofeng， ZHANG Yuhe， SUN Peifeng

＼ （Department of Orthopaedics， The 971 Hospital of PLA Navy， Qingdao 266071， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the technical advantage and clinical effect of closed reduction with intramedullary nail via the infrapatellar approach in the lateral position inthe treatment of tibial fracture.

＼ Methods＼ A total of 92 patients who underwent surgery for tibial fracture were enrolledand divided into lateral position group and supine position group， with 46 patients in each group. The two groups were compared in terms of time of operation， intraoperative blood loss， times of intraoperative fluoroscopy， reduction outcome， postoperative infection， fracture healing， and internal fixation failure.

＼ Results＼ Compared with the supine position group， the lateral position group had a significantly shorter time of operation and significantly lower intraoperative blood loss and times of intraoperative fluoroscopy （t=3.24-3.86， Plt;0.05）， as well as a significantly smaller displacement distance onlateral X-ray of the fracture （t=3.53，Plt;0.05）， but there was no significant difference in the displacement distance on anteroposterior X-ray between the two groups（Pgt;0.05）. There were no significant differences between the two groups in time to fracture healing， fracture healing rate， infection rate， and internal fixation failure rate （Pgt;0.05）.

＼ Conclusion＼ Compared with surgery in the supine position， intramedullary nail via the infrapatellar approach in the lateral position has the advantages of short time of operation， low intraoperative blood loss， a low number of times of fluoroscopy， manpower saving， and convenient operation in the treatment of tibial fracture.

［Key words］＼ tibial fractures; posture; fracture fixation， intramedullary; treatment outcome

脛骨骨折是最常見長管狀骨骨折，約占全身骨折的8%～10%［1］。脛骨骨折主要內固定植入物有脛骨髓內釘、加壓接骨板、鎖定接骨板等。閉合復位髓內釘內固定具有手術創傷小、生物力學優、骨折愈合率高、允許早期負重等優點，成為目前脛骨骨折治療的主流手術方式［2］。脛骨骨折髓內釘固定傳統手術體位為仰臥位，但術中存在維持復位困難、透視過程時間較長、所需人力較多等缺點，入釘點切開髕韌帶也增加膝前痛發生率［3］。有學者將仰臥位髕下入路改為半伸直位髕上入路，但該入路需要建立專門的工作通道，學習曲線較長，技術不熟練增加髕韌帶、半月板、關節軟骨等損傷風險，產生相應癥狀［4］。我們經過臨床研究，將手術體位由仰臥位改為側臥位，采用髕韌帶內側入路，可以克服上述缺點，具有明顯優勢。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

2016年1月—2020年6月，我院收治脛骨骨折閉合復位髓內釘內固定病人92例，隨機分為側臥位組和仰臥位組，各46例。側臥位組男30例，女16例，年齡為21～63歲，平均（38.29±6.74）歲；致傷原因：墜落傷13例，車禍傷28例，扭傷5例；按照國際內固定研究學會/骨科創傷學會（AO/OTA）分型［5］：42-A型16例，42-B型20例，42-C型10例。仰臥位組男32例，女14例，年齡23～65歲，平均（39.23±6.53）歲；致傷原因：墜落傷12例，車禍傷30例，扭傷4例；AO/OTA分型：42-A型15例，42-B型22例，42-C型9例。兩組病人性別、年齡、受傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。本研究經我院臨床醫學倫理委員會批準，并獲病人和家屬知情同意。

1.2" 手術方法

所有病人入院后積極完善術前檢查，行雙下肢靜脈超聲檢查，發現腘靜脈血栓2例，放置下腔靜脈濾器；患肢短縮明顯病人給予跟骨牽引。7 d后進行手術。

1.2.1" 側臥位組" 病人取健側臥位，兩腿之間放置硬海綿墊保持患肢水平位（圖1A）。手術首先復位骨折端，病人屈髖、屈膝90°；一助手雙手置于病人膝部，另一助手握住踝部水平牽引，糾正短縮移位，必要時適當旋轉。因病人患肢側臥平放于海綿墊上，所以通過墊高骨折近端或遠端可以糾正側方移位；必要時點式復位鉗或克氏針臨時固定。C型臂X線機透視骨折端對位、對線滿意后，采用髕下內側入路，自髕骨下極至脛骨結節沿髕韌帶內側做縱行切口，切開伸肌支持帶擴張部長約4 cm，透視、定位進針點準確后開口，置入導針（圖1B），依次擴髓后置入主釘。然后髖關節外旋90°，屈膝110°，使患肢處于類似仰臥屈髖、屈膝位（圖1C）。安裝髓內釘遠端瞄準裝置，置入遠端鎖釘，根據骨折類型及術中骨折部位X線透視情況決定是否加壓骨折斷端，然后置入近端鎖釘，擰緊尾帽，生理鹽水沖洗后關閉手術切口。

1.2.2" 仰臥位組 "病人取仰臥位（圖1D），一助手雙手置于膝部維持屈膝110°，一助手牽引踝部糾正骨折短縮移位，另一助手維持復位的骨折端（圖1E），自髕骨下極至脛骨結節沿髕韌帶中央做縱行切口，開口、擴髓之后置入脛骨髓內釘以及遠端、近端鎖釘（圖1F）。

1.3" 圍手術期處理

兩組病人分別于術前、術后60 min靜滴頭孢唑啉鈉1.0 g預防感染。

術后常規應用抗凝藥物14 d，預防下肢深靜脈血栓形成［6］。術后第1天即進行足踝屈伸、股四頭肌收縮等功能鍛煉。對于骨質疏松的老年病人，術后給予每日補充鈣劑、骨化三醇抗骨質疏松治療，根據骨代謝指標選用抑制骨吸收藥物或者促進骨形成藥物［7］。

1.4" 評價指標

記錄病人圍手術期及隨訪資料。比較兩組手術時間、術中出血量、術中X線透視次數、術后感染、骨折愈合、內固定失效等差異。分別于術后5 d、6周、3月、6月、12月復查脛骨全長正側位X線片，觀察骨折愈合情況。根據脛骨全長標準正側位X線片評價骨折復位質量：優，解剖復位；良，側方移位＜5 mm，無成角或短縮；差，側方移位≥5 mm，或伴成角或短縮。

1.5" 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，兩組數據間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組病人圍手術期相關指標比較

本文92例病人手術均順利完成，術中無血管、神經損傷及醫源性骨折發生。側臥位組手術時間、術中出血量、術中X線透視次數均少于仰臥位組，差異有顯著性（t=3.24～3.86，P＜0.05）。見表1。

2.2" 兩組隨訪情況比較

全部病人獲得隨訪。側臥位組36例（A型16例，B型20例）、仰臥位組37例（A型15例，B型22例）骨折端皮質支撐好，術后第5天開始在助行器輔助下部分負重鍛煉。側臥位組10例（C型）、仰臥位組9例（C型）骨折端缺乏骨性支撐或骨折粉碎，術后4～6周 X線片出現骨痂時逐漸負重。兩組病人骨折愈合時間差異無統計學意義（t=0.15，P＞0.05）。側臥位組隨訪時間為14～38個月，平均（21.57±6.46）個月；仰臥位組隨訪時間11～36個月，平均（21.39±5.88）個月。隨訪過程中兩組各有1例骨折不愈合，取髂骨植骨4個月后愈合良好，無內固定失效、感染等并發癥。

2.3" 兩組復位質量比較

術后脛骨全長正側位X線片評價復位質量，側臥位組優16例、良27例、差3例，優良率93.47%；仰臥位組優13例、良28例、差5例，優良率為89.13%，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。側臥位組側位X線片移位顯著小于仰臥位組（t=3.53，P＜0.05），但兩組正位X線片移位差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3" 討" 論

近年來，隨著生物力學的發展、骨科器械的改進及手術技術的進步，髓內釘在脛骨骨折手術治療中應用越來越廣泛［8-10］。傳統的脛骨髓內釘手術體位為仰臥位，隨著其廣泛應用，諸多缺點越來越受到骨科醫生關注：①術中膝關節需過度屈曲，在骨折遠端重力作用下會加重骨折端矢狀位移位或成角［11］；仰臥位屈膝狀態下，牽引方向、力量受限，復位難度較大；②術中X線透視時，由于病人仰臥屈膝，需要多次升降C型臂X線機或手術床，無法應用G型臂X線機，延長了手術時間，增加了病人和手術者X線暴露風險［12］；③術中需3名助手持續用力復位或維持骨折端，容易發生疲勞，導致復位丟失，甚至多次復位，增加了骨折周圍軟組織醫源性損傷；④膝關節若屈曲不充分，擴髓、置髓內釘時會擠傷髕骨下極皮膚，嚴重時可能發生壞死。為了克服上述缺點，有學者將脛骨髓內釘手術體位從仰臥位髕下入路改為半伸直位髕上入路［13］，但仍存在不足：①需要建立專門的工作通道，髕股關節間隙狹窄時建立困難［14］；②學習曲線較長，技術不熟練容易損傷髕韌帶、半月板及髕骨和股骨髁關節軟骨，軟骨碎片進入關節腔產生相應癥狀［4，15］；③髕上入路髓內釘取出比較困難，常需要通過髕下入路取出，增加了醫源性損傷。

經過多年臨床實踐，本研究將脛骨髓內釘手術體位從仰臥位改為側臥位，具有明顯優勢：①側臥位手術時，患肢平放于兩腿之間的硬質海綿墊上，提供了一個穩定的操作平臺，通過墊高骨折近端或遠端可以糾正側方移位，減少骨折端矢狀位移位或成角的發生；②牽引膝、踝進行復位時，施加的牽引力是水平方向，牽引力更大、更穩定，操作更加方便、靈活，整個手術過程只需2人即可完成，節省了人力；③當復位成功后，小腿可以穩定地水平放置，不需要多次移動，減少了復位丟失的可能；④術中X線透視時，只需要調整C型臂X線機的角度而不需要升降手術床，也可應用G型臂X線機完成透視，明顯減少病人和術者X線暴露，縮短手術時間。本研究結果顯示，側臥位組X線透視次數明顯少于仰臥位組，差異有統計學意義，就是一個佐證。

本研究結果表明，由于側臥位髕下內側置入具有手術方便、操作靈活、復位確實等優點，其手術時間、術中出血量及復位質量與仰臥位組比較差異均有統計學意義，顯示側臥位髓內釘治療脛骨骨折具有明顯優勢。長期隨訪兩組病人骨折愈合時間、骨折愈合率、內固定失效率等差異均無統計學意義。兩組各有1例病人骨折不愈合，再次手術植骨4個月后愈合。側臥位組手術從髕韌帶內側進入，不切開髕韌帶，可減少膝前痛的發生［16-17］。術后兩組病人均恢復正常工作、生活，膝關節功能相近，長期隨訪復位質量無差異。但側臥位髕下內側入路也有不足之處：內側入路需要切開髕韌帶內側支持帶擴張部，修復不好會有造成髕骨相對不穩的風險；對髖關節外旋受限或合并髖部骨折、胸部外傷、雙側脛骨骨折的病人，側臥位髕下內側入路完成困難，采用仰臥位更有優勢。

脛骨骨折閉合復位髓內釘固定需要一定手術技巧，必要時應用克氏針阻擋技術［18-19］或選擇Weber鉗經皮鉗夾協助復位。特別注意脛骨中下段螺旋形骨折有時合并后踝骨折，約占脛骨螺旋形骨折的9.7%，臨床骨科醫師漏診率高達53.6%［20］，術前需進行CT檢查，避免漏診。

綜上所述，脛骨骨折采用側臥位髕下內側入路置入髓內釘可以獲得與仰臥位髕下入路相同的手術效果，但側臥位具有手術時間短、術中出血少、X線透視次數少、術中操作更簡單靈活等優點，值得臨床應用及推廣。

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（本文編輯" 黃建鄉）

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