吞咽障礙對急性期腦卒中患者負面情緒和營養狀況的影響

江鳳 鄭瑤 陳金利 陳麗

【摘要】? 目的? 觀察急性腦卒中后吞咽障礙對患者的影響。方法? 選取2022年6月至2023年9月內江市第一人民醫院就診的急性期腦卒中患者47例為研究對象，其中卒中后吞咽障礙的27例患者為病例組，無吞咽障礙患者20例為對照組。比較兩組患者焦慮和抑郁情緒、營養狀況以及神經損傷情況。結果? 病例組患者NIHSS和mRS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組患者洼田飲水試驗評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。病例組患者血液中總蛋白、白蛋白含量以及BMI均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。病例組患者血液中血紅蛋白和球蛋白含量與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組患者HAMA和HAMD-24量表評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 吞咽障礙將導致急性腦卒中患者焦慮和抑郁情緒加重，同時可能引發持續的營養不良，造成嚴重后果。

【關鍵詞】? 吞咽障礙；急性期腦卒中；負面情緒；營養不良；神經功能

中圖分類號? R743.3? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）09--04

隨著我國老年人口增多，腦卒中發病率也呈逐年上升的趨勢。腦卒中后將出現一系列并發癥和合并癥[1-2]，其中吞咽障礙是最為常見的并發癥之一，發生率高達46%～57%[3]。由于經口進食困難，患者可能出現營養不良、嗆咳、誤吸、窒息等，將大大增加并發卒中相關性肺炎的風險，給患者生活各方面帶來嚴重影響，并造成不同程度的生理和心理障礙[4-5]。研究發現，腦卒中后吞咽障礙患者長期佩戴鼻飼管將導致患者出現焦慮和抑郁等負面情緒，甚至產生病恥感，從而延緩疾病的康復進程[6]。目前的臨床研究多集中于腦卒中后肢體運動功能的恢復[7-8]，較少關注吞咽障礙對腦卒中患者情緒和營養功能的影響。鑒于此，本研究重點探討急性腦卒中后吞咽障礙對患者心理功能和營養狀況的潛在影響。現報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2022年6月至2023年9月在內江市第一人民醫院就診的急性腦卒中患者47例為研究對象。納入標準：①所有患者均符合《中國急性腦缺血性腦卒中診斷指南（2018）》[9]或《中國腦出血診治指南（2019）》中的腦缺血或腦出血的診斷標準[10]，并有顱內CT或MRI確診報告。②年齡≥18歲，發病時間≤7天。③觀察組患者吞咽功能評分≥3分，存在嚴重吞咽功能障礙，需采用鼻導管管飼進行腸內營養。排除標準：①吞咽障礙患者存在嚴重的消化道疾病，不能進行鼻管管飼。②存在多器官嚴重并發癥，病情危重者。③合并有其他腦部疾病或吞咽器官（口、咽喉和食管等）的器質性損傷導致的吞咽障礙。腦卒中后發生吞咽障礙的27例患者為病例組，無吞咽障礙的20例患者為對照組。病例組患者中，男性11例，女性16例；平均年齡71.04±10.30歲；腦梗死18例，腦出血9例。對照組患者中，男性8例，女性12例；平均年齡66.40±13.61歲；腦梗死16例，腦出血4例。兩組患者以上基本資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究為觀察性研究，不涉及倫理問題。

1.2? 調查內容及方法

（1）基礎資料：包括年齡、性別、卒中類型等。

（2）神經功能：分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）和改良RANKIN量表 （Modified Rankin Scale， mRS）評價患者的神經功能損傷情況，評分越高表明神經損傷越嚴重[11]。

（3）吞咽功能：應用洼田飲水試驗，總分為5分，根據飲水時的吞咽狀況，分為基本正常和吞咽功能障礙。1級和2級吞咽狀況基本正常；≥3級指吞咽功能障礙，存在誤吸可能[12]。

（4）營養狀況：分析患者血液中血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和球蛋白的含量，以及記錄患者的體重指數（BMI）。

（5）焦慮和抑郁狀況：采用漢密爾頓焦慮（HAMA）和抑郁量表（HAMD-24）評價患者的焦慮和抑郁狀況[13]。

1.3? 數據分析方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均值±標準差”來表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學有意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者神經損傷情況和吞咽功能比較

兩組患者NIHSS和mRS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。病例組患者洼田飲水試驗評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? 兩組患者的營養狀況比較

病例組患者血液中總蛋白、白蛋白以及BMI均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者血液中血紅蛋白和球蛋白含量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者HAMA和HAMD-24量表評分比較

病例組患者HAMA和HAMD-24量表評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

腦卒中后吞咽障礙將導致患者無法正常進食，患者可能由于長期進食進水減少，造成嚴重的營養不良和免疫功能低下，甚至出現肌少癥[14]。與此同時，吞咽障礙也會增加患者并發卒中相關性肺炎以及全身感染的風險，是造成腦卒中后致死和致殘率陡增的重要因素[15-17]。研究顯示，卒中后抑郁是導致患者預后不良的重要因素之一，可能引發患者情緒低落，降低患者治療的積極性，甚至出現自殺等傾向，可能延緩患者的康復進程[18]。卒中后吞咽障礙患者需要長期佩戴鼻飼管，這將增加患者的病恥感，可能進一步誘發患者出現焦慮和抑郁情緒，造成不良后果。因此，本研究采用前瞻性隊列研究，來觀察吞咽障礙對腦卒中急性期患者營養功能以及心理狀況的潛在影響，從而為后續干預性研究提供參考。

通過分析腦卒中急性期患者的神經功能和吞咽功能發現，兩組患者急性期NIHSS和mRS評分均無顯著差異，表明此時患者神經損傷嚴重程度處于同一水平。同時兩組患者吞咽功能評分顯示，病例組患者的吞咽狀況明顯低于對照組，提示病例組患者存在嚴重的吞咽功能障礙，而對照組患者吞咽功能基本正常。綜上兩項指標檢查發現，兩組患者除了吞咽功能差異較大，神經損傷程度基本保持一直，這也進一步表明兩組患者符合本研究的納入標準。

通過分析患者營養狀況發現，病例組患者血漿總蛋白和白蛋白含量均顯著低于對照組，提示急性期患者由于吞咽障礙，患者食物攝入量減少，出現輕度營養不良癥狀。同時吞咽障礙患者的BMI顯著降低，表明吞咽困難造成患者體重降低。通過查閱文獻發現，腦卒中患者一旦并發吞咽障礙，就需要進行腸內營養，因此本研究采用鼻導管管飼進行腸內營養[19]。然而，通過結果對比發現，即便使用腸內營養，病例組患者的營養狀況仍然低于對照組，表明早期的腸內營養在一定程度上改善了患者的營養狀況，但卒中后吞咽障礙患者急性期營養攝入不足的情況仍然持續存在，這也提示早期對于吞咽障礙患者可能需增加食物的攝入量，避免出現營養不良，在已報道的臨床研究中也發現類似現象[20]。

通過分析患者心理狀況發現，病例組患者焦慮和抑郁量表評分明顯高于對照組，均提示卒中后吞咽障礙患者存在一定程度的焦慮和抑郁情緒，而無吞咽障礙的腦卒中患者基本正常。通過上述分析發現，腦卒中后吞咽障礙患者可能存在閾下抑郁，即臨床抑郁的前驅癥狀或輕度抑郁狀態[21]。這也與大多數臨床卒中后抑郁的臨床研究相一致，表明吞咽障礙進行鼻管管飼可能增加了患者病恥感，從而提高了患者并發卒中后抑郁的風險。

綜上所述，吞咽障礙將導致急性期腦卒中患者焦慮和抑郁情緒加重，并造成患者食物攝入減少，可能誘發早期營養不良，從而延緩患者的康復進程，值得重點關注。

4? 參考文獻

[1] 朱萍，劉洋，鐘燕彪，等. 腦卒中患者康復醫療過程中的醫學倫理問題及對策[J].中國康復，2021，36（11）：690-694.

[2] 李映彩，冷軍，孟祥志，等.近5年腦卒中吞咽障礙研究進展的可視化分析[J].中國康復理論與實踐，2022，28（9）：1049-1059.

[3] 李超，張夢清，竇祖林，等. 中國特定人群吞咽功能障礙的流行病學調查報告[J].中華物理醫學與康復雜志，2017，39（12）：937-943.

[4] Boaden E，Burnell J，Hives L，et al.Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev，2021，10（10）：CD012679.

[5] Bray BD， Smith CJ， Cloud GC， et al. The association between delays in screening for and assessing dysphagia after acute stroke， and the risk of stroke-associated pneumonia[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2017，88（1）：25-30.

[6] 馮飛艷，趙玉煥.吞咽康復保健操結合情志干預對腦卒中后吞咽障礙患者病恥感和康復積極性的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2021，6（19）：157-159.

[7] 王楠，劉緒濤，謝豪娜.經顱直流電刺激聯合下肢智能反饋訓練在急性腦卒中后下肢運動功能障礙患者康復中的應用效果[J].臨床和實驗醫學雜志，2023，22 （16）：1755-1758.

[8] 王佳，王先斌，宋寧，等.不同經顱磁刺激模式對腦卒中后下肢運動障礙患者肢體運動功能的影響[J].貴州醫科大學學報，2023，48（6）：702-709.

[9] 鐘迪，張舒婷，吳波.《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》解讀[J].中國現代神經疾病雜志，2019，19（11）：897-901.

[10] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2019）[J].中華神經科雜志，2019，52（12）：994-1005.

[11] 蔡業峰，賈真，張新春，等.美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心測評研究——附537例缺血中風多中心多時點臨床測評研究[J].北京中醫藥大學學報，2008，31（7）：494-498.

[12] 武文娟，畢霞，宋磊，等.洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用價值[J].上海交通大學學報（醫學版），2016，36（7）：1049-1053.

[13] 姚樹橋，孫學禮.醫學心理學[Ｍ].５版.北京：人民衛生出版社，2013：96-97.

[14] Taguchi K， Wakabayashi H， Fujimoto M， et al. Association between malnutrition severity and swallowing function in convalescent rehabilitation wards： A multi-center cohort study in malnourished patients with sarcopenic dysphagia[J]. J Nutr Health Aging，2022， 26（5）：469-476.

[15] Liang J，Yin Z，Li Z，et al.Predictors of dysphagia screening and pneumonia among patients with acute ischaemic stroke in China： Findings from the Chinese Stroke Center Alliance （CSCA）[J]. Stroke Vasc Neurol， 2022，7（4）：294-301.

[16] Eltringham SA， Bray BD， Smith CJ， et al. Are differences in dysphagia assessment， oral care provision， or nasogastric tube insertion associated with stroke-associated pneumonia？ A nationwide survey linked to national stroke registry data[J]. Cerebrovasc Dis，2022，51（3）：365-372.

[17] Eltringham SA， Kilner K， Gee M， et al. Factors associated with risk of stroke-associated pneumonia in patients with dysphagia： A systematic review[J]. Dysphagia，2020;35（5）：735-744.

[18] 陸妮妮，王海芳，張瀅瀅，等.腦卒中吞咽障礙患者嗓音功能及心理狀態研究[J].護理學雜志，2022，37（17）：9-12.

[19] 范春江，劉庭玉，李剛，等.腸內營養對缺血性腦卒中患者腸道菌群的影響[J].中國康復理論與實踐，2019，25（7）：822-827.

[20] Shimazu S，Yoshimura Y，Kudo M，et al. Frequent and personalized nutritional support leads to improved nutritional status， activities of daily living， and dysphagia after stroke[J]. Nutrition， 2021，83：111091.

[21] 劉麗，王傳英，王惠禮，等.五行音樂對腦卒中后閾下抑郁病人抑郁情緒、神經功能及氨基酸類神經遞質的影響[J].護理研究，2023，37（8）：1460-1464.

[2024-01-16收稿]