玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術及內界膜剝除術在特發性黃斑前膜患者中的治療效果分析

秦劍鶯，顧育紅，周婷

常熟市第一人民醫院眼科，江蘇常熟 215500

黃斑視網膜前膜（Macular Epiretinal Membrane,MEM）根據不同的病理生理原因，可分為繼發性黃斑視網膜前膜（Secondary Macular Epiretinal Membrane, SMEM）、特發性黃斑視網膜前膜（Idiopathic Macular Epiretinal Membrane, IMEM），SMEM 主要為手術、糖尿病視網膜病變以及其他病理原因造成[1]。流行病學研究表明，IMEM 與年齡有關，單眼較為頻發，且發病和年齡呈正相關關系，50～70 歲發病率為2%～20%[2-3]。其嚴重程度主要受前膜的位置和厚度以及有無狹窄的影響，可引起視野變形、小視野和中心視力喪失等癥狀。研究表明，視力進行性下降、視力＜0.6、視物嚴重變形的IMEM 患者需要就醫選擇手術治療[4]。IMEM 的主流治療方式之一為玻璃體切除術聯合黃斑前膜剝除術，但是否聯合內界膜剝除術在臨床上還存在爭議。有研究表明，視網膜內界膜剝除術可降低術后黃斑前膜復發率，且不會對最終視覺效果或手術安全性產生明顯影響[5]。然而，由于手術技術和染料毒性等因素，內界膜剝除術可能存在視網膜損傷的風險。而一些研究報告顯示，大多數MEM 患者在摘除內界膜后療效良好[6]。本研究選取2019 年5 月—2023 年5 月常熟市第一人民醫院眼科收治的60 例IMEM 患者作為研究，分析玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術及內界膜剝除在特發性黃斑前膜患者中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例IMEM 患者作為研究對象，按照隨機數表法分為兩組。研究組（n=30）中男18 例，女12 例；平均年齡（60.21±3.28）歲。對照組（n=30）中男16 例，女14 例；平均年齡（59.84±4.58）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經眼底、光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography, OCT）等檢查確診；②最佳矯正視力（Best-Corrected Visual Acuity, BCVA）≤0.6，黃斑中心厚度（Central Macular Thickness, CMT）＞250 μm；③首次治療的患者；④患者均簽署手術知情同意書。

排除標準：①外傷、手術、炎癥等繼發性黃斑前膜患者；②晶狀體混濁明顯影響眼底檢查患者；③其他并發眼病患者；④精神障礙患者。

1.3 方法

對照組：行玻璃體切除術聯合黃斑前膜剝除術。在常規球后麻醉下進行了23 G 三切口玻璃體切割加黃斑區前膜剝離術。手術開始時，眼瞼被撐開，并在距離角膜緣3.5～4.0 mm 的位置進行了23 G鞏膜穿刺，通過睫狀體平直部分直接插入到玻璃體中。對于保存晶體的患者，在距離角膜邊緣4 mm的位置進行鞏膜穿刺；對于非保存晶體的患者，則在距離角膜邊緣3.5 mm 的位置進行鞏膜穿刺。手術入路與角膜緣平行，與鞏膜垂直。瞳孔區孔口被觀察，以確保其完整貫穿。將一枚眼鏡圈用8-0 可吸收線縫合固定，并置于角膜緣的3 點及9 點位置的淺層鞏膜，為后續玻璃體手術切除做準備。為了減少對視網膜的損害，使用曲安奈德染色來判斷剝離的范圍。在玻璃體切除術后，注射0.1 mL 的曲安奈德到視網膜前膜上，使曲安奈德微粒黏附于視網膜內邊緣和黃斑區前膜上，并在此過程中完成了黃斑區前膜的剝離。如果視網膜和黃斑部前膜的界限不清楚，將使用鞏膜穿刺刀在黃斑部前膜的邊緣進行切口。

研究組：在對照組基礎上結合視網膜內界膜剝離術。在進行玻璃體切割手術后，采用Morris 方法進行聯合去膜手術。首先，向玻璃體中注射0.1 mL吲哚菁綠（國藥準字H20055881；規格：25 mg），然后使用鑷子夾住染色后的內界膜，在黃斑部區域的3～4 個乳頭直徑（Papillary Diameter, PD）范圍內進行剝離。根據術中眼底出血的情況，對玻璃體進行無菌氣體灌注，并縫合切口。術后，在結膜囊涂抹地塞米松眼膏（國藥準字HJ20181126；規格：3.5 g）等抗炎藥物，然后覆蓋眼罩在術區眼部。

1.4 觀察指標

①比較兩組的最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity, BCVA）。BCVA 通過采取國際標準視力表進行檢測，并以LogMAR 視力表示。

②比較兩組的黃斑中心凹下視網膜厚度（Central Macular Thickness, CMT）。首先儀器選取光學相干斷層掃描儀（德國Zeiss Cirrus HD-OCT）以“線”掃描模式掃描黃斑中心的厚度，測量內側色素上皮區到內側神經上皮區的距離，并測量和記錄視網膜平均厚度[8]。

③比較兩組的平均視物變形評分（M-charts,M）。視覺對象變形通過M 圖進行評估，可能表現出斷裂、變形、重影等視網膜上的線性投影改變，重復測量水平和垂直方向的視覺角度兩次，取平均值作為平均M 評分。

④比較兩組的并發癥總發生率。統計可能出現的并發癥（角膜水腫、前房炎癥、高眼壓）。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，BCVA、CMT、平均M 評分為計量資料，且符合正態分布，以（±s）表示，行t檢驗；并發癥總發生率為計數資料，以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后BCVA 對比

研究組術前BCVA 與對照組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，研究組的BCVA 優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月，觀察組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后BCVA 對比[（±s），LogMAR]

注：BCVA：最佳矯正視力；與同組術前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術后3 個月（0.46±0.08）#（0.45±0.07）#0.358 0.651術前0.74±0.35 0.72±0.33 0.041 0.854術后1 個月（0.58±0.25）#（0.50±0.31）#4.014 0.001

2.2 兩組患者手術前后CMT 對比

研究組CMT 術前、術后1 個月與對照組比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；研究組CMT 術后3個月低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CMT 手術前后對比[（±s），μm]

表2 兩組患者CMT 手術前后對比[（±s），μm]

注：CMT：黃斑中心凹下視網膜厚度；與同組術前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術后3 個月（350.58±90.25）#（362.50±91.31）#4.332 0.001術前435.74±110.35 433.72±112.33 0.501 0.615術后1 個月（384.71±102.35）#（391.42±101.47）#2.254 0.147

2.3 兩組患者手術前后平均M 評分對比

兩組患者術后1 個月、3 個月的平均M 評分均低于術前，差異有統計學意義（P均＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后平均M 評分對比[（±s），μm]

表3 兩組患者手術前后平均M 評分對比[（±s），μm]

注：與同組術前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術后3 個月（0.51±0.15）#（0.50±0.21）#0.452 0.721術前0.81±0.11 0.80±0.10 0.498 0.687術后1 個月（0.62±0.14）#（0.65±0.15）#0.421 0.654

2.4 兩組患者并發癥總發生率對比

研究組的并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥總發生率對比

3 討論

超過70%的嚴重視物變形、進行性視力下降的IMEM 患者在接受黃斑前膜剝離和玻璃體切割聯合手術后，視力改善明顯[7]。有研究認為，當聯合內界膜剝離時，可以去除增厚的內界膜、黃斑部的玻璃體視網膜牽引和視網膜前膜的收縮性牽引，改善視力和畸形，降低MEM 復發的風險[8]。然而，視網膜內界膜是一層透明而脆弱的膜，在人眼中很難識別；切除視網膜內界膜會影響細胞的功能，增加視網膜深部出現微環瘤的風險，對視網膜神經纖維層、視網膜微結構造成受損，可能促使視網膜深部微環瘤風險性增加，以及影響視覺功能的感光細胞等受損[9-10]。

本研究結果顯示，研究組術后1 月的BCVA 優于對照組（P＜0.05）。楊麗娜等[9]研究結果也表明，兩組IMEM 患者術后的BCVA 優于術前（P＜0.05），說明兩組患者在視力恢復方面均體現出良好成效；研究組術前、術后1 個月CMT 與對照組無顯著差異（P＞0.05），術后3 個月則低于對照組（P＜0.05），這與Wei WL 等[10]的研究結果一致。說明在降低黃斑中心凹視網膜厚度方面，研究組有一定優勢，分析原因，微創玻璃體切除術解除視網膜表面張力，黃斑前膜剝除有效緩解牽拉，恢復黃斑結構，改善視力，術中通過黃斑前膜及內界膜染色，有效識別IMEM 范圍，確保剝除的完整性，有效減少并發癥的發生，玻璃體切除術與內界膜剝離術相結合，可以更完全解除對黃斑的牽拉，使視網膜在自身張力的作用下重新塑形，一定程度上降低了CMT 值。

在視物變形方面，兩組患者術后3 個月平均M評分均較術前下降（P均＜0.05），但組間差異并無顯著（P＞0.05），這與黃志堅等[11]研究類似，表明視物變形通過兩種方式手術均能達到一定改善程度，且在改善視物變形方面效果相當。分析原因，可能是手術后黃斑向視網膜方向水平移位，水平視網膜變形導致垂直視網膜變形有關。早期解除視網膜黃斑區前膜對視網膜光感受器的牽拉作用，可以避免前膜對光感受器造成的損傷，提高患者視功能，且手術前視力愈差者，視功能預后愈好，術后并發癥均低，侯乒等[12]研究僅發現1 例視網膜裂孔，結果表明這兩種術式均具有較高的安全性。

綜上所述，玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術和內界膜剝除兩種手術方式對特發性黃斑前膜患者治療均具備良好的治療效果，安全性較好，但在改善視網膜厚度方面，玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除及內界膜剝除術后更低，體現出一定優勢，但臨床還需更大樣本量進一步研究，根據患者實際給予合理手術方式的選擇。