傳統炎性標志物在成人急性上呼吸道感染診斷中的臨床價值

林益娟，陳麗錦

1廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）急診科，廈門 361003；2廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）檢驗科，廈門 361003

急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI）是由各種病原體侵犯鼻、咽或喉部引起的急性炎癥的總稱，可表現為發熱、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等癥狀[1]。臨床表現無法直接明確感染類型，門急診醫師通常根據血常規中的白細胞計數（WBC）及其分類，并結合C 反應蛋白（CRP）水平初步區分細菌性抑或非細菌性感染。但因白細胞水平易受運動、妊娠、年齡等因素影響，差異較大；而CRP 在細菌、病毒、真菌、支原體等感染時均有不同程度的升高[2]，且反應速度較慢，容易造成漏診、誤用、濫用抗生素等情況。因此，為倡導精準醫療、降低細菌耐藥，急需尋求新的血清學標志物以區分感染類型。血常規中的許多指標，如中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、紅細胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）、血小板計數（platelet，PLT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）可反映機體局部或全身炎癥水平，對機體炎癥有重要的診斷與預后預測價值，而被稱為傳統炎性標志物[3-5]。基于此，本研究選取在廈門大學附屬婦女兒童醫院診治的成人急性上呼吸道感染患者243 例，收集患者年齡、性別、炎癥反應時間、NLR、RDW、PLT、MPV、CRP 等檢測數據，探討傳統炎性標志物在成人急性上呼吸道感染診斷中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年1 月至2023 年9 月在我院急診科就診的243 例URTI 患者為研究對象，以感染病原體類型為依據將其分為細菌感染組（n=87）、病毒感染組（n=122）、支原體感染組（n=34），診斷標準均符合《急性上呼吸道感染基層診療指南（2018 年）》[1]。細菌感染組中男性患者10 例，女性患者77 例，中位年齡[30（26.00，34.00）]歲；病毒感染組中男性患者22 例，女性患者100 例，中位年齡[31（26.00，35.00）]歲；支原體感染組中男性患者4 例，女性患者30 例，中位年齡[32（28.00，35.00）]歲。三組年齡、性別構成比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除標準：①妊娠期婦女。②血液病、胃癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤患者。③大手術、嚴重創傷、燒傷、甲亢患者。④活動性肺結核。⑤近期服用影響血常規檢測結果的藥物。⑥混合感染者。

表1 三組的一般資料和檢測指標比較

本研究已通過醫院倫理委員會審核，批件號KY-2023-143-K01。

1.2 方法 ①操作方法：所有研究對象在就診時均行血常規和CRP 檢測。檢測方法：抽取2 ml 外周血，將血液標本置于EDTA-K2 抗凝管中，搖勻后待測。血常規、CRP 均采用深圳邁瑞生產的型號為ST-87001879的全自動五分類分析儀及相應的配套檢測試劑進行檢測，血常規為電阻抗法和流式法，CRP 為免疫比濁法。②觀察指標：收集所有研究對象年齡、性別、炎癥反應時間、血常規中的中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、RDW、PLT、MPV 和CRP 指標，并計算NLR。炎癥反應時間定義為患者出現癥狀到就診后行血常規和CRP 檢測的時間。③診斷效能評價：根據臨床表現、血常規檢測結果（白細胞計數及其分類）及相關病原學檢查（如痰培養、呼吸道病毒核酸檢測、肺炎支原體IgM 抗體檢測等）確定感染類型，計算NLR、MPV、CRP 的敏感性、特異性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 27.0 統計軟件進行數據分析，符合正態性分布的定量資料用表示，組間比較采用方差分析；偏態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗；定性資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）進行預測效能評價。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組的一般資料和檢測指標比較 細菌感染組的NLR、CRP 均明顯高于病毒感染組和支原體組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）；細菌感染組的MPV 高于病毒感染組，差異有統計學意義（P＜0.05），而與支原體感染組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 比較NLR、MPV 和CRP 對炎癥反應時間小于6 h的細菌性URTI 的預測價值 ①NLR 診斷炎癥反應時間小于6 h 的細菌性URTI 的AUC 為0.786（95%CI0.687～0.884，P＜0.001），根據約登指數最大原則，最佳截斷值為3.59，此時靈敏度93.1%，特異度為56.0%。②MPV 診斷炎癥反應時間小于6 h 的細菌 性URTI 的AUC 為0.533（95%CI0.393～0.674，P=0.625），根據約登指數最大原則，最佳截斷值為10.35 fl，此時靈敏度41.4%，特異度為78.0%。③CRP 診斷炎癥反應時間小于6 h 的細菌性URTI 的AUC 為0.694（95%CI0.576～0.813，P=0.004），根據約登指數最大原則，最佳截斷值為5.79 mg/L，此時靈敏度93.1%，特異度為42.0%。見表2。

表2 NLR、MPV、CRP診斷細菌性URTI的效能分析（＜6 h）

2.3 比較NLR、MPV 和CRP 對炎癥反應時間大于6 h的細菌性URTI 的預測價值 ①NLR 診斷炎癥反應時間大于6 h 的細菌性URTI 的AUC 為0.748（95%CI0.673～0.824，P＜0.001），根據約登指數最大原則，最佳截斷值為5.12，此時靈敏度77.6%，特異度為65.1%。②MPV 診斷炎癥反應時間大于6 h 的細菌 性URTI 的AUC 為0.622（95%CI0.529～0.714，P=0.010），根據約登指數最大原則，最佳截斷值為10.15 fl，此時靈敏度46.6%，特異度為80.2%。③CRP 診斷炎癥反應時間大于6 h 的細菌性URTI 的AUC 為0.730（95%CI0.649～0.811，P＜0.001），根據約登指數最大原則，最佳截斷值為24.38 mg/L，此時靈敏度43.1%，特異度為90.6%。見表3。

表3 NLR、MPV、CRP診斷細菌性URTI的效能分析（＞6 h）

3 討論

病原體迅速繁殖、侵襲力增強及機體免疫力下降，這三者構成了上呼吸道發生感染不可缺少的因素。細菌性URTI 占URTI 的20%～30%，以溶血性鏈球菌感染為多見[1]。但近年來抗生素的不規范使用導致了上呼吸道優勢菌發生改變。近期一項研究表明，引起呼吸道感染的病原菌中，革蘭陰性菌、真菌占比逐年上升，且主要病原菌對常用抗菌藥物存在一定耐藥性[6]。臨床上常用WBC 及其分類計數來對上呼吸道的感染類型做出初步的判斷，但WBC 敏感度和特異度不高，易受自身生理狀況、藥物、環境等影響，從而造成漏診、誤診，甚至導致抗生素濫用。因此，更敏感高效的炎癥指標來協助上呼吸道感染類型的早期診斷顯得尤為重要。

當機體發生感染或炎癥時，中性粒細胞可在短時間內聚集在感染或炎癥部位，通過吞噬病原菌、增強炎癥反應發揮作用。中性粒細胞水平越高，提示炎癥反應越強。淋巴系統免疫功能的主要執行者是淋巴細胞，尤以T 細胞為主，其是機體免疫反應的效應細胞和調節細胞[3]。中性粒細胞、淋巴細胞分別反映了炎癥反應強弱和機體免疫功能狀況，二者的比值NLR近年來被視為全身炎癥反應標志物之一。NLR 水平越高提示機體炎癥反應程度越嚴重，此類促炎反應通過產生促炎介質而誘導免疫細胞活化，用以抵抗感染；當全身各種炎性細胞因子出現級聯反應時，便可引起淋巴細胞減少和發生慢性免疫麻痹，故NLR 越高表明細菌性感染的可能性越大[7-8]。本研究結果也顯示細菌感染組的NLR 明顯高于病毒感染組和支原體組。

錢春花等[9]以WBC 升高（＞10×109/L）和（或）中性粒細胞比值升高（＞70%）定為細菌感染組，結果提示NLR 為3.21 是預測成人細菌性URTI 的最佳截斷值，此時敏感度為83.8%，特異度為90.6%。吳云輝等[10]提出NLR 診斷感染性發熱的ROC 曲線的AUC 為0.827（95%CI0.784～0.871），NLR 為3.96是診斷感染性發熱的最佳臨界值，此時敏感度、特異度分別為76.9%、88.1%。本文根據炎癥反應時間分組，結果顯示：NLR 診斷炎癥反應時間小于6 h 的細菌 性URTI 的AUC 為0.786（95%CI0.687～0.884，P＜0.001），最佳截斷值為3.59，此時靈敏度93.1%，特異度為56.0%；NLR 診斷炎癥反應時間大于6 h 的細菌性URTI 的AUC 為0.748（95%CI0.673～0.824，P＜0.001），最佳截斷值為5.12，此時靈敏度77.6%，特異度為65.1%。提示NLR 對不同時相的細菌性URTI 的診斷均具有良好準確度。

RDW 是反映紅細胞體積異質性的參數，常用于缺鐵性貧血的診斷與療效評估。近年來部分研究表明，RDW 也參與機體的炎癥反應和氧化應激過程，在感染性疾病中與炎性標志物顯著相關[11-12]。張玉等[13]研究結果顯示：外周血RDW 水平在老年髖部骨折術后肺部感染患者呈高表達，RDW 通過參與肺部感染的發生從而加重患者病情。本研究尚未發現三組間的RDW 水平有顯著差異，可能系本研究納入的研究對象多為女性，總體RDW 水平均較低，有待進一步擴大樣本量和平衡性別構成比加以分析。

機體的凝血與炎癥之間存在著廣泛的交互作用。血小板被炎癥—凝血反應和損傷的內皮細胞激活，進一步加重全身炎癥反應和引起凝血功能異常，從而形成“炎癥—血小板活化—炎癥”的惡性循環[14]。MPV 主要描述血小板的平均大小，是血小板活化指標，可以反應炎癥過程，已被證實與感染性疾病相關，在低級別炎癥中增加[15-16]。本研究結果顯示三組間的MPV 水平差異具有統計學意義，且MPV 對于炎癥反應時間大于6 h 組的細菌性URTI 的診斷效能較好。

當機體出現炎癥反應或處于應激狀態或發生組織免疫損傷時，大量細胞因子被釋放，隨即激活大量單核細胞，進一步促進肝細胞合成并分泌非特異性急時相蛋白，CRP 就是其中一種。CRP 在臨床上是診斷細菌性感染的經典指標之一，在機體受到感染6 h 后迅速升高，并在1 d 內達到最高值[17]。本研究發現細菌感染組的CRP 水平顯著高于病毒感染組和支原體感染組；對于炎癥反應時間小于6 h 的細菌性URTI，NLR 的診斷較能優于CRP；而對于炎癥反應時間大于6 h 的細菌性URTI，NLR、MPV、CRP 均具有良好的診斷效能。這表明了在細菌感染中，NLR 較MPV 和CRP 有著更快的反應速度，有助于臨床早期診斷和指導治療。

綜上所述，傳統炎性標志物NLR、MPV 和CRP均有助于細菌性URTI 及非細菌性URTI 的鑒別診斷，且NLR 具有更快的反應速度；三種指標均可為URTI的類型判斷提供一定的參考，以指導臨床用藥。