個性化咬合誘導矯治器在兒童安氏Ⅱ類1 分類錯合畸形患兒中的應用研究

耿榮光 韓 爽 王占禮

安氏Ⅱ類1 分類是兒童生長發育期較常見的錯合畸形，不同牙列時期患病率10.10%～25.77%不等［1］。此類錯合畸形常伴隨口腔不良習慣的發生［2］，臨床常表現為上頜前突、下頜后縮等情況，這會對患者容貌、口腔健康及心理產生一定的影響［3-4］。傳統功能矯治器能夠治療此類錯合畸形，但存在椅旁操作時間長，戴用不舒適等缺點［5］。因此，尋求符合兒童不同口腔狀況的個性化肌功能矯治器已成為目前臨床治療早期錯合畸形的研究熱點。個性化咬合誘導矯治器（LM-Dental 公司，芬蘭）是一種根據兒童牙弓大小進行個體化制作的覆蓋式矯治器，包括預設的弓形及理想的上、下頜位置關系，弓形中容納牙齒的凹槽有利于牙齒的排齊，具有施力溫和，戴用時間短等優點。以往研究大多應用二維平片評估矯治器的臨床療效，且治療結果存在爭議。因此，本研究應用個性化咬合誘導矯治器治療兒童安氏Ⅱ類1 分類錯合畸形，并與傳統功能矯治器進行對比，從三維方向探討個性化咬合誘導矯治器的臨床療效，以期為臨床早期治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年5月于合肥市口腔醫院進行早期治療的安氏Ⅱ類1 分類患兒60例，按隨機數字表法分為羅慕組和傳統功能矯治器組（Twin-block，TB），每組30例。考慮到生長發育對研究的影響，同時收集30例安氏Ⅱ類1 分類但未參與早期矯治的兒童為對照組，隨訪觀察。其中羅慕組：男性16例，女性14例，平均年齡（8.95±0.46）歲；TB 組：男性17例，女性13例，平均年齡（9.14±0.40）歲；對照組男性15例，女性15例，平均年齡（9.06±0.37）歲。3 組患兒年齡均為8～10 歲，治療（觀察）時間為12 個月。3組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經過了合肥市口腔醫院倫理委員會審核批準［批準號：YJS20220108］。所有研究對象本人同意，其親屬均完成了知情同意書的簽署。

表1 3組患兒基線資料對比

納入標準：①安氏Ⅱ類1 分類錯合畸形［6］；②混合牙列期，年齡8～10 歲；③頸椎X 線片提示CVM Ⅱ期或CVM Ⅲ期；④上頜發育正常，下頜后縮，4°＜上下齒槽座角（AB plane angle，ANB）＜8°；⑤4 mm＜前牙覆蓋＜10 mm；⑥水平生長型；⑦有口腔不良習慣者。排除標準：①依從性差者；②扁桃體、腺樣體肥大影響呼吸未經治療者；③高角生長型；④顳下頜關節疾病者；⑤上頜骨和/或下頜骨明顯不對稱者；⑥正畸矯治史或系統性疾病史。

1.2 方法 所有患兒在治療前、治療12 個月后分別拍攝錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）（NewTom ，意大利）、頭顱側位片（Planmeca，芬蘭），并進行常規口內、口外照片拍攝及石膏模型制取。將CBCT 數據以醫學數字成像和通信（digital imagine and communications in medicine，DICOM）文件格式導入Mimics Research 21.0 逆向工程軟件測量下頜骨高度和長度、上下牙弓寬度；將頭顱側位片導入Dolphin Imaging 軟件進行相關指標測量。CBCT、頭顱側位片均由同一名放射科醫生進行操作。羅慕組和TB 組在治療過程中進行了定期隨訪，并在治療后記錄主觀評分［7］。主觀評分記錄內容包括患兒及其家長評價矯治器佩戴順利、佩戴舒適性和佩戴依從性情況，每項目滿分5分，評價標準為很差（1 分）、差（2 分）、一般（3 分）、良（4分）、優（5 分）。分數越高，表明患兒及家長對矯治器的滿意程度越好。所有患者均完成了治療及隨訪。

1.2.1 羅慕組 i-Tero 口內掃描儀（愛奇公司，中國四川）掃描患者上下牙列后獲得數字化模型，根據患者口內不同情況，設計與模型相匹配的個性化咬合誘導矯治器。要求患者每天晚上睡覺時配戴矯治器10～12 h，4～6 周復診一次，對于肌功能異常患者，建議進行肌功能練習，如唇肌訓練、鼓氣訓練等（圖1）。

圖1 個性化咬合誘導矯治器的口外觀（A） 及口內觀（B）

1.2.2 TB組 患者取石膏模型、進行咬合記錄。咬合重建時，要求對于上下中線輕微不對稱的患者，不需通過咬合重建使上下中線一致，待進入二期矯治后再進行中線調整。矯治器由上頜唇弓、下頜鄰間鉤等組成，可引導下頜至前伸位。要求患者全天配戴矯治器，4～6周復診一次。

1.2.3 研究指標 （1）將CBCT 數據以DICOM 文件格式導入Mimics Research 21.0，隨后新建蒙版，調整合適的閾值分離出研究目標，利用增值蒙版消除噪點，分離蒙版得到粗糙上、下頜骨，增值特征和去除特征進行上、下頜骨的精確修復，最后得到完整的上、下頜骨三維模型［8］。應用軟件自帶測量工具測量下頜升支高度、下頜基骨長度、上牙弓寬度和下牙弓寬度（圖2）。（2）將所有頭顱側位片導入Dolphin Imaging 軟件完成研究項目的測量，包括骨性指標8 項。①SNA 角：上齒槽座角；②SNB 角：下齒槽座角；③ANB 角：上下齒槽座角；④FMA：下頜平面角；⑤N-S-Ar 角：鞍角；⑥S-Ar-Go角：關節角；⑦Ar-Go-Me 角：下頜角；⑧N-Me：前面高（圖3～4）。牙性指標7 項。①U1-NA 角；②U1-NA距；③L1-NB 角；④L1-NB 距；⑤IMPA 角；⑥前牙覆合；⑦前牙覆蓋（圖5）。為保證數據測量結果準確，所記錄的數值由同一測量者測量3 次取平均值。

圖2 下頜骨及上下頜牙弓寬度測量示意圖

圖3 頭影測量位點示意圖

圖4 骨性測量指標示意圖

圖5 牙性測量指標示意圖

圖6 正畸治療前面照

圖7 正畸治療前口內照片

圖8 正畸治療前輔助檢查

圖9 正畸治療后面照

圖10 正畸治療后口內照

圖11 正畸治療后輔助檢查

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計分析。計數資料以例數與百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用±s表示，不符合正態分布的以M（P25，P75）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗、單因素ANOVA 方差分析，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合t檢驗條件的采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒治療前后下頜骨及牙弓寬度比較 治療后，羅慕組Co-Go、Go-Po、UR6-UL6、LR6-LL6 增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。TB 組Co-Go、Go-Po、UR6-UL6 增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組間治療前后差值比較，Co-Go、Go-Po、UR6-UL6、LR6-LL6 差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患兒頜骨、牙弓寬度相關指標對比

2.2 3組患兒治療前后骨性測量指標比較 治療后，羅慕組SNB 增加、ANB 減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。TB 組SNB、FMA、Ar-Go-Me 增加，ANB 減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組間治療前后差值比較，SNB、ANB、FMA、Ar-Go-Me 差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患兒骨性相關指標對比

2.3 3組患兒治療前后牙性測量指標比較 治療后，羅慕組U1-NA、覆合、覆蓋減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。TB 組L1-NB、IMPA 增加，U1-NA、覆合、覆蓋減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組間治療前后差值比較，U1-NA、L1-NB、IMPA、覆合、覆蓋差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患兒牙性相關指標對比

2.4 治療組12 個月后主觀評價情況 羅慕組配戴順利、配戴舒適性、配戴依從性主觀評分高于TB 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患兒主觀評分比較 （± s，分）

表5 2組患兒主觀評分比較 （± s，分）

組別羅慕組TB組t值P值例數30 30配戴順利4.13±0.35 3.60±0.51-3.347 0.003配戴舒適性4.07±0.26 3.20±0.41-6.879＜0.001配戴依從性3.60±0.51 3.13±0.35-2.928 0.007

2.5 典型病例 患兒石某，首診年齡9 歲。主訴：上牙齒前突。查體：混合牙列，磨牙遠中關系，上中切牙唇傾，上牙弓略狹窄，中線不齊，前牙覆蓋Ⅱ°，覆合Ⅱ°。既往史：打鼾史。治療計劃：內收上前牙，擴大上下牙弓，初步排齊牙齒，改善覆合覆蓋，引導未萌恒牙正常萌出。

3 討論

錯合畸形是否需要進行早期治療是近些年來熱議話題，多數學者持肯定觀點，原因在于早期矯治能夠對牙頜面發育、口腔健康和功能、顏面美觀、甚至身心健康產生積極作用［9-10］。研究表明，個性化咬合誘導矯治器不僅可以解決兒童個別前牙反合［11］、前牙間隙［12］、改善前牙覆合覆蓋以及下前牙輕度擁擠等［13］臨床問題，還可以改善口頜系統功能與形態平衡［14］，故在兒童早期矯治領域具有重要作用。

以往對于個性化咬合誘導矯治器的臨床療效，學者們多采用二維方法進行測量評價［15］。本研究將下頜骨單獨提取，以髁突頂點（Co）至下頜角點（Go）的距離代表下頜升支高度，在三維空間對下頜骨的變化進行測量，使結果更加準確［16］。本研究結果顯示，羅慕組和TB 組治療12 個月后，下頜升支高度與下頜基骨長度均增加，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組差異無統計學意義（P＞0.05），說明排除自然生長的影響，兩種矯治器均能促進下頜骨向前向下生長。而Usumez 等［17］研究則認為，治療前后的下頜升支高度的變化差異沒有統計學意義，究其原因，可能為其研究中下頜升支的高度以關節點（Ar）至下頜角點（Go）的距離表示，從而忽視了髁突這一生長發育中心點對研究結果的影響。本研究組間比較顯示，羅慕組治療后的下牙弓寬度增加，差異具有統計學意義（P＜0.05），而TB 組治療后的下牙弓寬度變化差異無統計學意義（P＞0.05），說明個性化咬合誘導矯治器較TB 矯正器具有良好的改善下牙弓寬度作用。

本研究各項骨性測量指標中，羅慕組和TB 組治療12 個月后SNB 均增加，ANB 均減小，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組ANB 減小，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療前后差值比較顯示，SNB、ANB變化差異無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種矯治器均具有導下頜向前作用。羅慕組治療后Ar-Go-Me、FMA 增加，差異無統計學意義（P＞0.05），而TB 組治療后Ar-Go-Me、FMA 增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療前后差值比較顯示，Ar-Go-Me、FMA 變化差異有統計學意義（P＜0.05）。提示對于下頜平面角正常稍偏大的患者，在治療骨性Ⅱ類錯合畸形時應優先選用個性化咬合誘導矯治器，而非傳統TB矯正器，以免面下1/3 增長過多，造成嚴重的高角骨面型。

既往研究表明，下前牙唇傾可能對下頜骨矢狀向生長和療效的穩定性產生不利影響［18］。因此正畸中減小甚至避免下前牙的傾斜移動是至關重要的。本研究各項牙性測量指標中，羅慕組治療12 個月后L1-NB、IMPA 增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）；TB 組L1-NB、IMPA 增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明經個性化咬合誘導矯治器治療后，下前牙發生了更少的唇向傾斜移動。而紀俐彣等［19］通過MRC 肌功能訓練器和TB 矯正器治療25例骨性Ⅱ類錯合患者研究結果得出，兩種矯治器均使下前牙發生唇向傾斜移動，但組間差異無統計學意義。分析原因可能為，相較于MRC 肌功能訓練器，個性化羅慕咬合誘導矯治器能夠針對不同牙弓進行精準化匹配，能有效包裹下前牙，防止下前牙傾斜移動。

Stefanovic 等［20］研究通過比較患者對不同矯治器的接受程度，發現不同種類矯治器對患者依從性的影響是不同的。Pakkhesal 等［21］研究表明，在TB 矯正器治療6 個月期間，患者的口腔健康相關生活質量較差，對治療效果造成了一定的影響。本研究通過對患者治療12 個月后的配戴順利性、配戴舒適性以及配戴依從性進行評價分析，研究結果顯示，羅慕組高于TB 組，差異具有統計學意義（P＜0.001）。說明在主觀評價方面，患者對個性化咬合誘導矯治器接受程度更高。

本研究不足之處在于納入樣本量較少，隨訪時間較短，后期仍需擴大樣本量并延長隨訪時間來進一步驗證治療效果及其穩定性。

綜上所述，個性化咬合誘導矯治器可以治療兒童安氏Ⅱ1 類錯合畸形，同時有改善下牙弓寬度，控制下頜平面角和前牙唇傾的作用。