rhBNP 聯合PCI 術治療急性心肌梗死合并心力衰竭的效果及安全性

牛保良

（河南省安陽市第六人民醫院 安陽 455000）

急性心肌梗死（AMI）是由急性、持續性冠狀動脈血供中斷，心肌嚴重缺氧缺血引發，常合并心力衰竭（以下簡稱“心衰”），具有顯著的致殘以及致死率，需及時進行科學治療。經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）是能夠有效解除冠狀動脈狹窄的治療技術，不僅能有效恢復AMI 合并心衰患者缺血壞死心肌血流灌注，而且能夠迅速有效地保護心肌，抑制心肌重構[1]。但有研究指出，經過PCI 治療后的冠狀動脈血管雖被打通，但是由于心肌損壞程度不同，心肌結構及功能的恢復程度也存在差異[2]。因此，PCI 治療AMI 合并心衰后對心肌的保護治療將會直接影響最終治療效果及預后改善情況。有研究指出，心臟在受損時左心室會大量分泌B 型鈉尿肽（BNP）對心臟機能進行代償性保護，BNP 進入血液后可加強受損心肌抗缺血缺氧能力及拮抗神經體液的過度激活，從而保護心臟功能和防止心衰進展[3]。當前，隨著對BNP 研究的不斷深入，重組人腦利鈉肽（rhBNP）得以研發，并在AMI 合并心力衰竭患者中得到了越來越多的應用。為進一步探究rhBNP 聯合PCI 治療AMI 合并心衰是否有累積效應，以期更高的療效，本研究分析rhBNP 聯合PCI 治療AMI 合并心衰的有效性及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年1 月就診于河南省安陽市第六人民醫院的80 例AMI 合并心衰患者，按隨機對照原則分組，對照組以及研究組均為40 例。診斷標準：AMI、心衰分別符合《內科學（第9 版）》[4]、《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中[5]診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；認知功能、溝通能力與視聽覺正常；年齡40～70 歲；AMI 首次發病；持續性心肌缺血大于30 min；知曉本研究內容自愿簽署知情同意書；積極配合治療，服藥依從性高。排除標準：存在PCI 禁忌和rhBNP 藥物過敏；病情不穩定無法耐受手術l h 以上；凝血功能異常或有出血傾向；存在嚴重肝、腎、腦功能障礙；近3 個月內有嚴重外傷或接受過重大手術；并發心源性休克；合并其他心臟疾病，如限制性心肌病、擴張型心肌病等；PCI 治療失敗；合并影響預后的疾病，如惡性腫瘤、免疫功能缺陷等。兩組基礎資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。本研究已獲河南省安陽市第六人民醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：倫理字201900120056 號）。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

組別n年齡（歲）發病至入院時間（h）性別[例（%）] 男女ST 段抬高[例（%）] 是否Killip 心功能分級[例（%）] Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級體質量指數（kg/m2）對照組研究組t/χ2/Z P 40 40 50.24±5.26 50.08±5.41 0.134 0.894 2.26±0.12 2.24±0.15 0.659 0.512 20（50.00）18（45.00）0.201 0.654 20（50.00）22（55.00）3（7.50）5（12.50）0.139 0.709 37（92.50）35（87.50）30（75.00）29（72.50）0.308 0.758 9（22.50）9（22.50）1（2.50）2（5.00）24.09±0.52 24.06±0.53 0.256 0.799

1.2 治療方法 （1）入院后，均對患者完成體格檢查、心電圖和血液檢驗等基礎檢查。嚼服300 mg 阿司匹林腸溶片（國藥準字H20065051）、600 mg 硫酸氫氯吡格雷（國藥準字H20143419）、20 mg 阿托伐他汀鈣片（注冊證號H20140866）。完善術前準備后送入介入治療室開展PCI 治療，采用1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20173168）局麻處理，選擇橈動脈為穿刺點，置入6F 動脈鞘管，沿鞘管置入造影導管。選用荷蘭飛利浦UNIQ Clarity FD20 型血管造影系統，使用碘海醇注射液（國藥準字H20031169）對冠狀動脈行標準體位（左冠脈6 個體位，右冠脈3 個體位）造影，每支血管采用相互垂直的2 個體位進行造影，測量影像學結果，明確冠狀動脈病變程度、梗死部位及狹窄程度后于冠狀動脈病變部位植入藥物洗脫支架行PCI 治療。2 h 后拔除橈動脈鞘管，繃帶加壓包扎處理，定時查看穿刺部位出血、血腫情況。密切查看患者生命體征，術后常規開展抗炎、抗凝治療。擇期再次開展冠狀動脈造影，以TIMI 血流達到Ⅲ級且冠脈殘余狹窄程度＜10%為PCI 介入治療成功的標準。PCI 術后對患者實施常規抗心衰治療：包括控制高血壓、糖尿病等危險因素；消除心衰誘因，如控制感染、治療心律失常、糾正貧血及電解質紊亂等；使用抗血小板聚集藥物和他汀類調脂藥物進行二級預防；根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量；從小劑量開始應用血管緊張素轉換酶抑制劑，逐漸遞增直至達到目標劑量，一般每隔1～2 周劑量倍增1 次，滴定劑量及過程需個體化。調整到合適劑量后應終身維持使用，避免突然撤藥。期間應監測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%應減量，如仍繼續升高，應停用。（2）研究組在PCI 治療后給予rhBNP 治療。在患者血流動力學相對穩定、收縮壓≥90 mmHg 后靜脈注射rhBNP（國藥準字S20050033），負荷量為1.5 μg/kg，5 min 內注射完成，然后微量泵持續靜脈泵入，起始劑量0.007 5 μg/（kg·min），在6 h 內依據患者病情和血壓將泵入劑量調整至耐受范圍，持續靜脈泵入72h，泵藥期間監測患者血壓，維持收縮壓≥85mmHg，平均動脈壓≥70 mmHg，若發生低血壓，應減少用藥劑量或停止用藥，待血壓恢復正常后再重新用藥。連續用藥7 d。治療后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效。參考《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[6]評價治療3 個月后臨床療效。顯效：TIMI 血流達到Ⅲ級且冠脈殘余狹窄程度＜10%，心功能提高至Ⅰ級，且臨床癥狀明顯改善；有效：TIMI 血流Ⅱ級及以上，心功能提升但未到Ⅰ級，臨床癥狀有所改善；無效：TIMI 血流Ⅱ級以下，心功能無提升，臨床癥狀無改善，甚至更嚴重，總有效=顯效+有效。（2）炎癥因子水平。分別于治療前后采集患者6 mL（均分為2 份）空腹靜脈血，離心得血清。借助貝克曼IAMMGE 以酶聯免疫法對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）水平進行測定；使用M240172-γ 放射免疫計數器，以放射免疫分析法對白細胞介素-6（IL-6）水平進行測定。（3）心肌損傷指標。分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心后得血清，采用日產OLYMUS ALL600型全自動生化分析儀檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK），以化學發光法（美國Sigma 公司）測定肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。（4）心功能指標。使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國惠普公司，5000 型號） 檢測治療前后左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分數（LVEF）等指標。（5）不良反應發生率。統計治療期間不良反應，包括低血壓、急性腎功能異常、頭暈頭疼、惡心嘔吐等。（6）不良心血管事件發生率。主要有惡性心律失常、全因死亡、心源性猝死、再次心肌梗死及支架血栓。

1.4 統計學方法 使用SPSS22.0 軟件處理數據，所有計量資料經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，以（）表示計量資料，并行t檢驗；用%表示計數資料，并行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 研究組治療3 個月后的總有效率較對照組明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效對比[例（%）]

2.2 炎癥因子水平 研究組與對照組治療前血清TNF-α、CRP 及IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后的炎癥因子水平均較對照組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對比（）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

IL-6（pg/mL）治療前治療后對照組研究組組別nTNF-α（μg/mL）治療前治療后CRP（mg/L）治療前治療后40 40 tP 18.45±3.62 18.04±3.17 0.539 0.592 11.82±1.87*6.63±1.46*13.836 0.000 15.08±2.75 15.42±2.57 0.571 0.569 4.29±0.37*2.64±0.45*17.913 0.000 193.17±25.64 196.39±29.48 0.521 0.604 121.50±12.36*62.84±10.35*23.013 0.000

2.3 心肌損傷指標 研究組與對照組治療前CK-MB、CK、cTnⅠ相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后心肌損傷指標均較對照組降低更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心肌損傷指標對比（）

表4 兩組治療前后心肌損傷指標對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

cTnⅠ（ng/mL）治療前治療后對照組研究組組別nCK-MB（ng/mL）治療前治療后CK（U/L）治療前治療后40 40 tP 25.46±5.60 25.50±5.62 0.032 0.975 10.81±2.25*5.62±1.32*12.583 0.000 250.15±20.70 255.42±21.85 1.107 0.272 200.36±10.38*180.64±10.24*8.554 0.000 3.37±0.64 3.39±0.48 0.158 0.875 2.50±0.36*1.14±0.25*19.625 0.000

2.4 心功能指標 研究組與對照組治療前LVEDV、LVESV、LVEF 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后LVEDV、LVESV 比對照組低，LVEF 比對照組高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后心功能指標對比（）

表5 兩組治療前后心功能指標對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

LVEF（%）治療前治療后對照組研究組組別nLVEDV（mL）治療前治療后LVESV（mL）治療前治療后40 40 tP 135.25±13.32 135.05±12.74 0.069 0.946 119.74±7.33*95.21±5.12*17.352 0.000 64.73±6.32 64.68±6.30 0.035 0.972 52.59±5.10*43.26±5.34*7.991 0.000 32.25±3.36 33.20±3.32 1.272 0.207 45.66±3.57*50.26±4.12*5.337 0.000

2.5 不良反應發生情況 研究組治療3 個月期間出現低血壓、急性腎功能異常、頭暈頭疼、惡心嘔吐等不良反應發生率相比對照組有所增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組治療期間不良反應對比[例（%）]

2.6 不良心血管事件發生情況 研究組隨訪期間不良心血管事件發生率相比對照組顯著下降（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組隨訪期間不良心血管事件發生率對比[例（%）]

3 討論

在AMI 發病時，神經內分泌系統過度激活會分泌出多種炎癥因子（如TNF-α、CRP 及IL-6）、心肌損傷因子（如CK-MB、cTnⅠ、CK）加大心肌細胞壓力負荷，促使壞死的心肌細胞纖維化，進而引起心衰，加重患者病情嚴重程度的同時增加病死風險。有研究指出，針對AMI 合并心衰患者，采取有效措施盡快疏通阻塞的血管，恢復心肌細胞正常血流及血氧的有效灌注，縮小梗死心肌細胞面積及促進患者心功能恢復是改善患者預后的關鍵所在[7～8]。

PCI 能夠較為快速地打通堵塞的冠狀動脈并有效恢復心肌血流灌注情況，從而減小心肌梗死面積，及時挽救AMI 患者生命。但在使用PCI 治療AMI合并心衰患者時，部分患者因術后梗死區域心肌組織無法完全恢復血液灌注而造成心功能惡化，不良心血管事件發生率較高[9]。因而，在PCI 治療后仍需聯合有效治療方案，以改善患者心功能。臨床有研究發現，rhBNP 作為新型治療心力衰竭的藥物，對改善患者心功能有重要意義[10]。本研究中研究組治療后血清炎癥因子水平均較對照組明顯降低；研究組治療后CK-MB、CK、cTnⅠ水平均明顯低于對照組。證實rhBNP 聯合PCI 治療AMI 合并心衰，能有效減輕患者機體炎癥反應及心肌損傷程度。分析其原因與以下幾點有關：（1）rhBNP 主要成分是BNP，與人體內源性BNP 具有相同的生物活性、分子結構，也能發揮相同的作用。rhBNP 給藥后對神經內分泌活動可產生天然的抵抗作用，能通過改善心臟自主神經調節功能來抑制神經內分泌系統的過度激活，最終起到減輕機體炎癥反應的目的[11]。（2）rhBNP 給藥后能高效結合利鈉肽受體，幫助鳥苷酸環化酶轉化為環單磷酸鳥苷作用于多個器官，能促使細胞膜鉀離子通道擴大開放，有利于增加內源性血管舒張物質的分泌量，進而擴張冠狀動脈血管及提升冠狀動脈血液流量，緩解心肌細胞的缺血缺氧情況，從而有效減輕心肌細胞再灌注損傷[12～13]。并且，rhBNP 可對心肌細胞的凋亡和壞死起到抑制作用，能有效縮減心肌細胞的梗死面積進而減輕心臟前后負荷，利于降低心肌細胞耗氧量及逆轉壞死的心肌細胞纖維化進程，對減輕心肌損傷有積極意義[14]。本研究結果顯示，研究組治療后LVEDV、LVESV 比對照組低，LVEF 比對照組高；研究組隨訪期間不良心血管事件發生率低于對照組；研究組治療后的總有效率比對照組高。證實rhBNP 聯合PCI 治療AMI 合并心衰，能有效改善患者心功能，降低不良心血管事件發生率，臨床療效更好。分析原因：（1）rhBNP 可拮抗交感神經系統以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統，可有效對抗過度激活神經內分泌引起的心臟毒性作用，利于PCI 治療后心功能的恢復，進而有效降低不良心血管事件發生率，能取得較為滿意的治療效果[15]。（2）rhBNP 可通過抑制心肌纖維細胞過度表達，減少心肌細胞凋亡來阻止心室結構重塑，促進PCI 治療后心功能恢復的同時利于降低不良心血管事件發生率，治療效果更好。從安全性角度而言，本研究中研究組治療期間不良反應發生率相比對照組無明顯增加，證實增加使用rhBNP 不會增加藥物不良反應，可保證治療安全性。

綜上所述，rhBNP 聯合PCI 治療AMI 合并心衰，能有效減輕患者機體炎癥反應及心肌損傷程度，改善心功能，降低不良心血管事件發生率，且不會增加藥物不良反應發生率，臨床療效更好。