曼月樂對宮腔鏡子宮內膜息肉切除術患者的影響研究

李霞 姜玲 胡曉靈

（河南省永城市人民醫院 永城 476600）

子宮內膜息肉為孕齡期婦女常見的良性病變，受炎癥刺激或雌孕激素分泌紊亂影響，子宮內膜呈現局部過度增生，表現為子宮不規則出血、月經紊亂等癥狀，患者生活質量與身心健康受到影響[1]。常規藥物保守治療副作用較大，不適于長期使用，伴隨著宮腔鏡技術的逐漸成熟，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術已成為治療子宮內膜息肉的有效術式，其操作簡單，手術創傷輕，可實現徹底切除息肉蒂部，治療效果佳[2]。但息肉切除術后復發率可達13%～15%[3]，子宮內膜息肉反復發作會帶來癌變風險，尋求有效治療方案以降低復發風險具有重要意義。曼月樂環（左炔諾孕酮宮內緩釋系統）為宮內節育裝置，其于宮腔內持續恒定釋放左炔諾孕酮以改變宮腔內環境，可促進間質蛻膜樣改變、腺體萎縮，進而有效抑制內膜增生，其在治療預防子宮內膜息肉復發、子宮肌瘤等病變中均發揮顯著療效[4]。基于此，本研究探討宮腔內放置曼月樂對宮腔鏡子宮內膜息肉切除術患者宮腔灌洗液中細胞因子的影響效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022 年1～12 月醫院收治的68 例行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術患者。納入標準：符合臨床診斷標準[5]，經陰道超聲、宮腔鏡及病理學檢查確診；無手術或曼月樂相關禁忌證；對研究藥物不過敏；近6 個月未服用其他激素類藥物；知情同意。排除標準：伴有急性生殖道感染；心、肝、腎等重要臟器功能障礙或凝血功能異常；伴有子宮內膜復雜性增生、子宮肌瘤或內膜癌等病變；精神障礙或認知功能異常。依據術后治療方式不同分為避孕藥組（采用口服屈螺酮炔雌醇片治療，31 例）和曼月樂組（采用宮腔內放置曼月樂治療，37 例）。避孕藥組年齡為20～42 歲，平均（31.48±5.12）歲；體質量指數（BMI）為23～29 kg/m2，平均（26.21±2.57）kg/m2，息肉數目：單發17 例，多發14 例。曼月樂組患者年齡為20～42 歲，平均（31.13±5.29）歲；BMI 指數為23～29 kg/m2，平均（26.59±2.41）kg/m2，息肉數目：單發21 例，多發16 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），均衡可比。本研究已經通過醫院醫學倫理委員會審核（倫理編號：2021103）。

1.2 治療方法 兩組患者均于月經干凈后第3～7 天接受宮腔鏡下子宮息肉切除術。術前常規陰道宮頸準備，患者取膀胱截石位，全身靜脈麻醉，嚴格消毒外陰、陰道，并擴張宮頸至10 號擴條寬度，確保充分暴露宮頸口，置入宮腔電切鏡探查，使用環狀電極切除子宮內膜基底部與蒂部息肉組織，將切除組織送至病理檢查，術后3 d 予以常規抗生素治療。避孕藥組：于術后月經來潮第1 天，采用屈螺酮炔雌醇片（注冊證號HJ20170316）口服治療，1 片/d，連續服用21 d 后停藥7 d，連續治療6 個月。曼月樂組：于術后月經來潮第3～5 天，于子宮底部放置曼月樂環（注冊證號HJ20140237）治療，放置后進行超聲檢查，確定位置無移位。

1.3 觀察指標 （1）子宮內膜厚度、子宮體積、月經量：于治療前、治療6 個月后的月經干凈后第3～7 天，采用陰道超聲檢測兩組子宮內膜厚度、子宮體積，子宮體積為（長徑×前后徑×橫徑×π/6）；采用月經失血圖（PBAC）[6]評估月經量，依據衛生巾血染程度、遺失血塊大小、衛生巾數量予以評分，＜20 分判定為月經量過少，＞100 分判定為月經量過多。（2）性激素水平：于治療前、治療6 個月后的月經來潮第2～4 天，采集空腹靜脈血，靜置離心分離取上清液，采用電化學發光法，使用電化學發光儀檢測血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。（3）宮腔灌洗液中炎癥指標：于治療前、治療6 個月后，使用擴陰器擴展陰道后插入注射液引流管，注入5 mL 無菌生理鹽水反復沖洗，將灌洗液置于無菌離心管內，靜置離心取上清液冷藏備用，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素-6（IL-6）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平。（4）治療期間的不良反應：記錄兩組治療期間的不良反應（不規則陰道出血、乳房脹痛、胃腸道不適、頭痛惡心）發生率。（5）子宮內膜息肉復發率：治療后持續隨訪6 個月，記錄兩組子宮內膜息肉復發率。

1.4 統計學方法 研究數據經SPSS24.0 軟件進行分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間采用LSD-t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜厚度、 子宮體積、 月經量比較治療后，兩組子宮內膜厚度、子宮體積、PBAC 評分均明顯降低，且曼月樂組低于避孕藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度、子宮體積、月經量比較（）

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度、子宮體積、月經量比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別n子宮內膜厚度（mm）治療前治療后PBAC（分）治療前治療后避孕藥組曼月樂組子宮體積（cm3）治療前治療后31 37 tP 11.21±2.34 11.85±2.23 1.153 0.253 6.73±1.32*5.35±1.72*3.654 0.001 171.85±19.12 170.83±19.17 0.219 0.828 115.62±12.11*106.70±11.20*3.152 0.002 123.71±13.57 124.28±13.71 0.172 0.864 67.29±7.28*60.28±7.49*3.893 0.000

2.2 兩組性激素水平比較 治療前，兩組性激素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組E2、FSH、LH 水平均明顯降低，且曼月樂組低于避孕藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較（）

表2 兩組治療前后性激素水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別nE2（pg/mL）治療前治療后LH（mIU/mL）治療前治療后避孕藥組曼月樂組FSH（mIU/mL）治療前治療后31 37 tP 117.71±12.34 117.25±12.37 0.153 0.879 84.03±9.32*76.35±8.72*3.506 0.001 6.35±1.12 6.43±1.17 0.286 0.776 4.62±1.11*3.54±1.20*3.824 0.000 7.71±1.57 7.28±1.71 1.072 0.288 5.29±1.28*4.08±1.49*3.554 0.001

2.3 兩組宮腔灌洗液中炎癥指標比較 治療后，兩組IFN-γ、IL-6、TGF-β1、IL-1β 水平均明顯降低，且曼月樂組低于避孕藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后宮腔灌洗液中炎癥指標比較（）

表3 兩組治療前后宮腔灌洗液中炎癥指標比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05。

IL-1β（pg/mL）治療前治療后避孕藥組曼月樂組組別nIFN-γ（pg/mL）治療前治療后IL-6（pg/mL）治療前治療后TGF-β1（ng/L）治療前治療后31 37 tP 90.27±10.23 91.52±10.15 0.504 0.616 54.58±6.81*48.83±5.24*3.933 0.000 88.07±9.21 86.39±9.17 0.751 0.455 41.04±5.52*35.69±4.73*4.305 0.000 597.57±60.03 594.23±60.28 0.228 0.820 492.27±50.72*438.20±44.69*4.673 0.000、47.57±5.03 48.23±5.28 0.525 0.602 13.27±2.72*10.20±2.69*4.663 0.000

2.4 兩組不良反應比較 治療期間，兩組不良反應比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組用藥期間不良反應比較[例（%）]

2.5 兩組子宮內膜息肉復發率比較 隨訪期間，曼月樂組子宮內膜息肉復發率為2.70%（1/37），低于避孕藥組的19.35%（6/31），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮內膜息肉發病機制尚未完全明確，多數學者認為其與內分泌紊亂、病原體感染、炎癥刺激、基因突變等因素相關，雌激素分泌過高后子宮內膜細胞異常增生，內膜厚度與體積增長，帶來異常子宮出血、月經紊亂及不孕等[7]。開展清除宮腔內息肉，并降低復發與癌變風險為其主要治療原則。子宮內膜息肉切除術為現階段臨床治療該疾病的金標準，可于宮腔鏡下直視并完整切除息肉，相較于傳統診刮術，其對子宮內膜創傷較輕，但仍不可避免根部息肉殘留，導致術后復發率較高[8]。有研究報道，子宮內膜息肉切除術后雌孕激素水平仍保持較高水平，聯合孕激素治療可拮抗子宮內膜對雌激素的敏感性，抑制雌激素分泌對內膜增生產生的刺激作用，有利于改善月經紊亂狀態，降低復發風險[9]。

本研究結果顯示，治療后曼月樂組子宮內膜厚度、子宮體積及PBAC 評分均低于避孕藥組，與梁學梅等[10]研究結果一致。且E2、FSH、LH 改善程度較避孕藥組更優，隨訪期間的子宮內膜息肉復發率更低，提示宮腔內放置曼月樂治療在改善子宮內膜過度增生、抑制雌激素水平中效果更佳，可降低子宮內膜息肉復發風險。究其原因，屈螺酮炔雌醇片是由炔雌醇、屈螺酮組成的新型口服避孕藥，具有維持雌孕激素平衡與抑制促性腺激素釋放等效果，可糾正內分泌紊亂，規律月經周期，降低子宮內膜厚度，經口服用藥后宮腔內藥物濃度較低，對子宮內膜增生抑制效果尚不理想[11]。曼月樂則為含有孕激素的宮內節育裝置，可在5 年有效期內實現恒量釋放20 μg/d左炔諾孕酮。相關藥理研究表明，相較于傳統經口服用藥途徑，將其放置于宮腔內可使局部藥物濃度顯著高于血藥濃度，強化對子宮內膜的局部效應[12]；同時保持較低血漿藥物濃度也有助于調節雌孕激素受體的敏感性，促進內膜變薄與腺體萎縮，在下丘腦-垂體-卵巢軸反饋機制下實現雌孕激素平衡，因而使得其有效抑制子宮內膜的異常增生[13]。陳秀琴等[14]研究結果顯示，宮腔鏡電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統可糾正機體性激素不平衡狀態，且改善脂代謝，有效抑制子宮內膜增生。

慢性炎癥刺激、子宮內膜細胞因子增殖凋亡參與子宮內膜息肉組織形成過程，吳曉蕊等[15]研究顯示，子宮內膜息肉等良性病變易引發宮頸屏障破壞與誘發局部感染，炎癥因子IL-6、IL-1β 等表達明顯升高，且參與子宮內膜癌病變進展。IFN-γ 為CD+T淋巴細胞亞群Th1 分泌的重要免疫調節細胞因子，TGF-β1作為TGF-β 家族中活性最佳的成員，其誘導新血管生成，可促進細胞纖維化與平滑肌細胞增殖，抑制上皮細胞、內皮細胞及淋巴細胞分化增殖等生理病理過程，在宮頸癌、子宮肌瘤等病變中，子宮內膜腺細胞與基質細胞中TGF-β1水平會呈現異常表達[16～17]。本研究顯示，曼月樂組治療后的宮腔灌洗液中炎癥指標IFN-γ、IL-6、TGF-β1、IL-1β 水平均較避孕藥組低，提示宮腔內放置曼月樂治療可改善宮腔內局部炎癥反應。究其原因，這可能因左炔諾孕酮參與抑制宮腔內炎癥反應，其可抑制成纖維細胞增殖與酶活性，降低宮頸黏度并形成屏障保護機制，進而有效預防宮頸感染。此外，兩組不良反應比較無顯著差異，證實宮腔內放置曼月樂治療較為安全可靠，主要因左炔諾孕酮發揮單一孕激素活性，對其他臟器無明顯損傷作用，且持續點滴出血等癥狀可在短期內自行好轉。

綜上所述，相較于口服避孕藥，宮腔內放置曼月樂對宮腔鏡子宮內膜息肉切除術療效更佳，可改善子宮內膜異常增生與出血，調節宮腔內性激素與炎癥因子的表達，降低復發率，安全可靠。