繼發性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺全切除術后發生骨饑餓綜合征影響因素術前超聲評估價值

段怡然, 吳鴻莉, 金 壯, 于 馨, 柳 曦

1.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地,遼寧 沈陽 110016;2.北部戰區總醫院 超聲科,遼寧 沈陽 110016

繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎病的常見并發癥[1]。許多難治性SHPT患者需要長期腎替代治療,而盡管接受了積極的藥物治療,患者還是需要外科手術的干預[2]。低鈣血癥是甲狀旁腺切除術患者最常見的并發癥之一,骨饑餓綜合征(hungry bone syndrome,HBS)的概念于1948年在因原發性甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism,HPT)而行甲狀旁腺切除術并在術后出現長期低鈣血癥的患者中被首次提出[3]。術前血清骨轉換指標升高的患者在接受甲狀旁腺切除術后可能出現持續性的低鈣血癥,部分患者可能伴有低血磷或低血鎂,此時可考慮為HBS。HBS可導致嚴重的后果,如呼吸肌無力、喉喘鳴、癲癇發作、心律失常、充血性心力衰竭、手足抽搐等,甚至是猝死[4]。因此,術前準確預測術后HBS的發生可以幫助臨床醫師做好準備,有利于改善患者預后,減少不良事件的發生。超聲可以實時觀察甲狀旁腺增生的數量、大小、結構、血供情況,甚至判斷增生類型。本研究旨在探討術前超聲影像學特征對SHPT患者甲狀旁腺全切除術(totally parathyroidectomy,TPTX)后發生HBS的影響因素的評估價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院自2020年7月至2022年12月收治的104例接受TPTX的SHPT患者的臨床資料。根據術后是否出現HBS,將患者分入HBS組和非HBS組。HBS診斷標準參考文獻[5-6]。納入標準:接受長期透析;符合手術治療指征[7];行TPTX,未行自體移植;手術成功。排除標準:既往肝膽胰病史;行TPTX聯合自體移植或次全甲狀旁腺切除術;首次甲狀旁腺切除術后再次發生SHPT;既往頸部手術史;手術失敗;超聲及臨床資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 術前超聲檢查 患者取仰臥位,將頭后仰,充分顯露頸前區,采用LOGIQ E8超聲診斷儀,配備11L-D,常規超聲全面掃查雙側下頜骨至鎖骨上窩。二維模式下,觀察并記錄可探查的甲狀旁腺(包括經典的甲狀旁腺及所有多余的甲狀旁腺)的位置、數目、大小、回聲結構模式。彩色多普勒模式下,觀察甲狀旁腺的血供情況。甲狀旁腺的大小定義為最大縱徑。記錄每個甲狀旁腺血流最豐富的切面,根據Onoda多普勒評分[8]對血運情況進行評估及分級:(1)外周型P0。腺體周圍無血流信號。(2)外周型P1。腺體周圍少許點狀或星狀血流信號。(3)外周型P2。包繞30%以上的甲狀旁腺周圍的長條狀血流信號。(4)中央型C0。腺體內部無血流。(5)中央型C1。腺體中央區域少許點狀或短條狀血流信號。(6)中央型C2。腺體內部長條狀血流(超過30%)。低血運型甲狀旁腺定義為P0/1/2、C0,高血運型甲狀旁腺定義為P0/1/2、C1或P0/1/2、C2;將低血運型甲狀旁腺個數占優勢(比例≥50%)的患者納入低血運組,其余患者納入高血運組。典型圖像見圖1。

圖1 1例53歲女性高血運組患者甲狀旁腺超聲圖像,可檢測到的甲狀旁腺總數為4個,其中多數(75%)為高血運型(a.縱切面顯示右葉甲狀腺中部后方腺體Onoda多普勒評分為P1、C2;b.縱切面顯示右葉甲狀腺上極后方腺體Onoda多普勒評分為P1、C2;c.縱切面顯示左葉甲狀腺下極后方腺體Onoda多普勒評分為P2、C2;d.縱切面顯示左葉甲狀腺中部后方腺體Onoda多普勒評分為P1、C0)

1.3 手術說明 所有患者均接受雙側頸部探查,查找所有的甲狀旁腺。手術時發現4個及以上腺體時,在不進行自體移植的情況下行TPTX;如果發現少于4個腺體,則切除所有探查到的腺體。

1.4 資料收集 收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、透析方式、透析持續時間、術前實驗室指標(血清甲狀旁腺激素、血清堿性磷酸酶、血清肌酐、血清鈣、血清磷、血清鉀)、是否伴隨甲狀腺手術、甲狀旁腺最大縱徑、甲狀旁腺超聲血供情況。出院后每2周復查實驗室指標,隨訪1個月。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在性別、術前血清甲狀旁腺激素、術前血清堿性磷酸酶、術前血清鈣、甲狀旁腺超聲血供情況方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 SHPT患者TPTX后發生HBS的影響因素 血清甲狀旁腺激素、甲狀旁腺超聲血供情況是SHPT患者TPTX后發生HBS的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 SHPT患者TPTX后發生HBS的多因素Logistic分析

3 討論

SHPT與腎結石、骨質疏松、肌肉無力、瘙癢、生長遲緩、骨痛、心血管事件等并發癥有關,是慢性腎病透析患者致殘率和致死率高的主要原因。對于晚期SHPT患者,甲狀旁腺切除術可以改善生存和心血管結局[9]。SHPT患者TPTX后HBS的發生率報道不一,但其被普遍認為是一種常見的并發癥[10]。HBS是一種潛在的危及生命的事件,會導致住院時間延長,甚至入住重癥監護室[11]。HBS與神經肌肉易激惹相關,若不加以糾正,可導致病理性骨折、昏迷,甚至死亡[12]。本研究中,較高的術后HBS發生率可能是由于我國甲狀旁腺功能亢進嚴重、手術時機延遲、治療方案不同等原因造成的。

本研究結果顯示:血清甲狀旁腺激素、甲狀旁腺超聲血供情況是SHPT患者TPTX后發生HBS的影響因素(P<0.05)。本研究未發現年齡與術后HBS的相關性。關于老年人HBS高風險的解釋包括維生素D缺乏和營養攝入較少[13-14];年齡較小作為HBS的預測因素可能是因為年輕患者甲狀旁腺切除術后骨形成和成骨細胞明顯增加[15]。將術前血鈣作為HBS危險因素的各項研究結論并不一致。有研究報道,術前血清鈣水平較低可以預測術后低鈣血癥的發生[16-17];但Mittendorf等[18]發現,術前血清鈣和術后HBS之間無相關性。SHPT患者術前較低的血清鈣可能預示著較高的基線骨重建狀態,且TPTX后患者骨骼的再礦化作用更強,因此,這些患者術后低鈣血癥的發生頻率和嚴重程度更高。但本研究未發現術前低血清鈣水平是TPTX后發生HBS的獨立危險因素。各項研究結論不一致的原因可能是血清鈣的定義或樣本量不同。本研究發現,較高的甲狀旁腺激素水平是術后HBS的獨立危險因素。既往研究發現,甲狀旁腺切除術患者的術前甲狀旁腺激素水平是術后HBS的一項危險因素[19-22]。目前普遍認為,術前甲狀旁腺激素濃度可以預測術后低鈣血癥甚至HBS的發生,這與甲狀旁腺激素的生理功能相一致。但是也有研究未將術前高水平甲狀旁腺激素作為HBS的顯著影響因子[13-14]。上述研究的手術方式不盡相同,不同的術式對術后血清鈣有著明顯的影響,因此,這些研究結果不能真實反映術前甲狀旁腺激素對術后血清鈣的影響。超聲具有無創、操作方便、重復性良好等優勢。本研究中,超聲特征與SHPT患者TPTX后發生HBS有關,與Ying等[23]研究結果一致。高血運說明有補充足夠的營養以維持甲狀旁腺的功能亢進,腺體內部的血流信號反映了血管豐富的組織,因此,在TPTX后,受甲狀旁腺調節的血清鈣會急劇下降。超聲血供特征可能有助于篩選術后發生HBS的高危患者,以優化臨床管理,如術后實施預防性鈣透析液和大量鈣補充。術后早期血鈣水平可能不能完全反映骨形成加速導致的低鈣血癥的嚴重程度和鈣替代需求,部分患者在術后早期鈣略有下降,但在后期可能會出現嚴重的低鈣血癥[22],因此,本研究對患者進行術后1個月的隨訪監測,以檢測隱匿性HBS。

本研究存在一定局限性:首先,本研究為單中心回顧性研究,且樣本量偏少,可能對研究結論產生一定的偏倚,需要更大的樣本量和更長的隨訪時間來充分確定超聲血供特征對SHPT患者術后發生HBS預測的有效性;第二,HBS的定義存在異質性。因此,在將本研究的結果與其他研究的結果進行比較時需要更加謹慎。

綜上所述,術前超聲提示甲狀旁腺高血運是SHPT患者TPTX后發生HBS的危險因素,其可與術前血清甲狀旁腺激素聯合篩查臨床早期HBS高危人群。