不同透析方式對維持性血液透析患者氧化應激及營養狀態影響

冒智捷, 張 麗, 穆福娜依·艾爾肯, 李旭晶, 韓媛媛, 王 順, 陸 晨

1.新疆醫科大學第一附屬醫院 腎臟疾病中心 腎病三科,新疆 烏魯木齊 830011;2.暨南大學附屬第五醫院 腎內風濕科,廣東 河源 510632

近年來,終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的發病率持續上升,我國每年約有2%的腎病患者會步入尿毒癥期[1-2]。ESRD患者因體內積聚了大量的代謝廢物,這些廢物的持續增加最終會引起尿毒癥[3]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD最主要的治療方式之一。目前,MHD方法主要包括血液透析(hemodialysis,HD)、血液透析濾過(hemodialysis filtration,HDF)及血液灌流(hemoperfusion,HP)等[3]。HD清除小分子毒素方面的效果超過了中分子和大分子毒素,但不能有效地清除蛋白結合類毒素[4];HP清理中大分子毒素如蛋白質結合型毒素的功能較好,但無法調整水、電解質和酸堿的失衡狀態[4];HDF結合了HD和HF的優點,不僅能有效清除中小分子毒素,還能緩解炎癥反應、改善貧血、鈣磷代謝失調、營養不良等癥狀[3]。目前,MHD患者常采用多種透析方法相結合的方式進行治療,但關于不同血液凈化方法對患者營養和氧化應激影響的研究少見報道。本研究旨在探討不同血液凈化治療模式對MHD患者營養狀態及氧化應激水平的影響,為MHD透析方式的選擇提供臨床依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6—12月在新疆醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心進行治療的138例MHD患者為研究對象。納入標準:在本院血液凈化中心接受維持性血液透析療程≥3個月;年齡≥18歲;每周進行3次持續性血液透析,每次透析時間4 h;意識清楚,認知能力正常。排除標準:近期使用免疫抑制劑;近期內有手術史或嚴重創傷史;心肝肺等重大內臟器官功能下降,合并心力衰竭、呼吸衰竭、循環衰竭;妊娠期或哺乳期女性;入組前1個月內,曾經發生過急性、慢性感染,心力衰竭,急性心肌缺血綜合征,腦血管意外及手術外傷;有惡性腫瘤史,進行過放射性或化學性治療;由于其他因素不愿意繼續接受該治療方案。根據接受的不同透析治療方案將患者分為HD組(n=22)、HD+HDF組(n=45)及HD+HDF+HP組(n=71)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 HD方案:采用德國費森品牌的血液凈化機和HIPS 15型號透析器,設定透析血流速在200～250 ml/min范圍內,透析液流量維持在500 ml/min。HDF方案:血液凈化機、透析器、透析血流速和透析液流量與HD方案相同;此外,補液量控制在70～90 ml/min,置換液總量為16 ml/min。HP方案:采用珠海健凡和山東威高公司生產的HA-130型號樹脂灌流器。治療期間,血流量保持在200～250 ml/min范圍內;HP與HD同時進行,灌流器在使用2 h后取下。各組治療方案:HD組每周進行3次普通HD治療;HD+HDF組每周進行2次普通HD治療和1次HDF治療;HD+HDF+HP組則每周進行1次普通HD治療、1次HDF治療和1次HP治療(HP與HD同時進行)。

1.3 觀察指標 (1)氧化應激狀態:采用酶聯免疫吸附試驗法檢測患者治療前和治療6個月后血清中丙二醛(malondialdehyde,MDA)、過氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathion peroxidase,GSH-PX)及晚期氧化蛋白產物(advanced oxidation protein product,AOPP)水平。(2)營養狀態:收集患者的體質量指數(body mass index,BMI)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、鐵(Fe)、總鐵結合力(total iron binding capacity,TIBC)、血清白蛋白(albumin,ALB)等指標。采用營養不良-炎癥評分作為MHD患者蛋白質能量消耗(protein energy wasting,PEW)的診斷評估依據[5],0～5分為非PEW,6～10分為輕度PEW,評分≥11分為中重度PEW。

2 結果

2.1 各組MHD患者一般資料比較 HD+HDF+HP組患者年齡高于HD組、HD+HDF組,且HD+HDF組高于HD組,差異有統計學意義(P<0.05)。3組MHD患者的性別、原發病比例及已透析時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組MHD患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 各組MHD患者治療后營養狀態指標比較 3組患者治療后的BMI、HB、Fe、TIBC、ALB比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。HD+HDF+HP組患者非PEW占比最多,而存在營養不良(即中重度PEW)的占比最少,但3組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組MHD患者治療后營養狀態指標比較

2.3 各組MHD患者治療前后氧化應激指標水平比較 3組患者治療前、后的SOD水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);組間及交互效應間均無統計學意義(P>0.05)。治療前,3組患者的GSH-PX、MDA、AOPP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,3組患者的GSH-PX、MDA、AOPP水平均低于各組治療前,差異有統計學意義(P<0.05);3組患者的GSH-PX、MDA、AOPP的組間及交互效應間均無統計學意義(P>0.05)。見表3。HD+HDF+HP組患者治療前后的GSH-PX差值低于HD組、HD+HDF組,差異有統計學意義(P<0.05);而3組間SOD、MDA及AOPP的差值比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 各組MHD患者治療前后氧化應激指標水平比較

表4 各組患者治療前后氧化應激指標水平差值比較

3 討論

ESRD患者的腎排泄功能受損,導致毒素在體內積聚,許多在體內滯留的尿毒癥毒素顯示出生物活性,進而引發尿毒癥綜合征和機體內源性中毒[6]。MHD有助于調整ESRD患者體內的電解質失衡、水分和酸堿平衡,并清除尿毒癥的毒素和其代謝產物[7]。然而,透析過程本身可能會增加氧化應激,這可能會對透析效果和患者的生活質量產生影響[8]。當患者進行常規的HD時,一方面血液與透析膜的接觸會刺激體內的補體和粒細胞等,從而產生一系列不良反應[9];另一方面,傳統透析方式往往難以去除血液內的中、大分子毒素,這可能會使β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等蛋白結合型的毒素堆積[9]。本研究結果發現,與HD組和HD+HDF組比較,HD+HDF+HP組患者非PEW占比最多,而存在營養不良的占比最少,但3組間比較,差異無統計學意義(P>0.05),推測可能是樣本量太小導致了這樣的結果。因為,既往研究報道,HP聯合HD具有更佳的溶質清除效率,能夠更好地清除體內中大分子毒素,明顯改善MHD患者營養狀態、微炎癥反應,從而改善患者的生活質量[10-11]。

本研究進一步的分析結果表明,HD組與HD+HDF組MHD患者的氧化應激狀態無明顯改善,這與既往的一項研究[12]結果類似,可能因為MHD患者的抗氧化系統已經發生適應性變化。目前,有研究認為,HDF在MHD患者的氧化應激狀態發揮保護作用[13]。本研究結果表明,在MHD治療后,HD+HDF組和HD+HDF+HP組患者體內的GSH-PX、MDA和AOPP水平均顯著降低,提示患者的氧化應激狀況均有所改善,這可能是由于HDF能夠借助具備良好透析濾過功能的濾膜,有效地去除患者體內的微粒物質,并且還能夠借助對流方式,有效地去除有害物質。

HDF能夠有效地清除尿毒癥毒素的中、小分子,但對于高蛋白質結合率的毒素,HD或HF、HDF的清除效果有限。有研究報道,HP在消除大分子毒素和蛋白質結合類毒素的效果上優于HD和HDF[14]。本研究結果發現,與HD組、HD+HDF組比較,HD+HDF+HP組GSH-PX水平的差值最小,提示其抗氧化應激能力損失最低,這可能是由于HP可以通過灌流器中吸附劑利用吸附的原理及其較強的生物親和力,直接吸附了體液中的大、中分子,排除血液中的毒物和代謝產物[15]。HP因其獨特的吸附功能,能夠有效地清除血液中的內源和外源有害物質,從而降低身體的氧化應激反應[16]。因此,HD+HDF+HP治療模式可以有效減輕機體氧化應激,緩解病情進展,改善患者生存質量及預后。

本研究存在不足之處,本研究為單中心研究,樣本數量有限,未深入探討患者治療前的營養、炎癥狀況和鈣磷代謝等問題。今后將進行大規模、多中心前瞻性的隊列研究,以進一步驗證本研究結果。

綜上所述,HD+HDF+HP的治療模式可有效減輕患者機體氧化應激、改善營養狀況,并可能進一步改善其生活質量。