從黃帝內(nèi)針理論探析針刺治療急性狹窄性腱鞘炎思路*

陸秋蓉 潘永芹 徐毅高 黃鐘燕

［廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（新陽院區(qū)），廣西 南寧 530000］

腱鞘炎（tenosynovitis）系指腱鞘因機械性摩擦引起的無菌性炎癥改變［1］，是臨床常見的鞘膜病，屬于中醫(yī)學“傷筋”“筋痹”“筋粗”等范疇［2］。雖然其病變范圍較小，但給患者的工作、生活帶來極大不便，從流行病學來看，本病好發(fā)于從事頻繁腕部及掌指勞動的活動者，且女性發(fā)病率高于男性［3-4］。目前臨床治療該病的方法較多，中醫(yī)療法包括內(nèi)服外敷中藥、針灸、推拿、小針刀治療等，西醫(yī)療法多應(yīng)用沖擊波療法、封閉療法、手術(shù)療法等［5-6］。急性狹窄性腱鞘炎屬本虛標實之病，本病治療以及時緩解疼痛、促進局部功能恢復(fù)為最終目標。筆者將黃帝內(nèi)針理論應(yīng)用于急性狹窄性腱鞘炎的診療中，臨床效果明顯。本研究基于黃帝內(nèi)針理論探討針刺治療急性狹窄性腱鞘炎的思路，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 黃帝內(nèi)針的基本特點

1.1 執(zhí)兩用中［7-9］中，《說文·丨部》載“中，內(nèi)也。從口；丨，上下通”，表示上下通徹之意。“中和思想”是中國傳統(tǒng)文化具有重要地位，貫穿中國傳統(tǒng)文化和中醫(yī)的脈絡(luò)本末始終，早在《尚書·大禹謨》記載“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”。此為上古圣王的傳心之法，也被視作上古圣王的治國綱領(lǐng)，亦是萬民應(yīng)遵循的中正之道。

《道德經(jīng)》述“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，沖氣為沖突之氣，其本質(zhì)就是陰陽。《易傳·系辭上》中記載“是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦定吉兇，吉兇生大業(yè)”，太極即是一（中），兩儀即陰陽，二合為一即為中。《黃帝內(nèi)針》提出“執(zhí)兩用中”，即執(zhí)其兩端而用中，“兩端”就是左右、上下，實質(zhì)上就是陰陽。黃帝內(nèi)針治病從“癥”入手，左病右治，右病左治；上病下治，下病上治，調(diào)整局部的小陰陽，從而調(diào)動整體，達到陰平陽秘，中正平和的狀態(tài)。《禮記·中庸》云“中也者，天下之大本也……致中和，天地位焉，萬物育焉”。“中和”是天地萬物和諧的最高境界，若能達到“致中和”，則天地各歸其位，萬物有序生長發(fā)育。所以說“執(zhí)兩用中”是黃帝內(nèi)針應(yīng)用于臨床的核心理念，亦契合了中醫(yī)治病求本的思想。

1.2 隨證（癥）治之 《傷寒論》記載“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，可見脈證的重要性，但黃帝內(nèi)針修習的重點更在證上，黃帝內(nèi)針的辨證沿用了中華文化中“天地人”三才思想，提出了“三焦辨證”“上焦應(yīng)天，中焦應(yīng)人，下焦應(yīng)地”，不同于中醫(yī)傳統(tǒng)的八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，而是與張仲景所提出的以“陰陽”為總綱的“六經(jīng)辨證”理論有極大的相通之處。黃帝內(nèi)針理論認為，“證”實際包括了病癥、病因、病治三者，證既是患者身體問題的綜合表達，亦隱含著機體針對問題所給出的自治方案。證是中醫(yī)的眼目，更是內(nèi)針的著手點，指明真正的“病”出在哪里，陰陽在哪里，本在哪里。黃帝內(nèi)針通過識“證”，定位機體患病部位，明確患處或疼痛部位經(jīng)絡(luò)循行的經(jīng)絡(luò)歸屬及三焦歸屬，再根據(jù)黃帝內(nèi)針的治療總則，即可制定治療方針。

1.3 同氣相求 同氣相求出自《易·乾卦·文言》的九五“同聲相應(yīng)，同氣相求，水流濕，火就燥，云從龍，風從虎，圣人作而萬物睹，本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也”，孔子則在《系辭》中將這一概念定義為“方以類聚，物以群分”。同氣相求是指自然界的所有事物之間存在著廣泛的相互聯(lián)系和普遍的相互作用，相互聯(lián)系的事物若在某一點上存在相同，便會在質(zhì)和量的某一方面存在著親和召感、互補順應(yīng)，協(xié)調(diào)有益的聯(lián)系和作用，這種聯(lián)系和作用就是同氣相求自然感應(yīng)論的思想內(nèi)容［10］。黃帝內(nèi)針的同氣相求即求同氣，在法理上，求同氣是為了有順應(yīng)；在技法上，求同氣就是要互補。

2 黃帝內(nèi)針總則

2.1 左病右治，右病左治；上病下治，下病上治 《素問》有云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。又《靈樞·終始》篇記載“病在上者，下取之，病在下者，高取之”。中醫(yī)認為人體是一個有機的整體，在生理上相互協(xié)調(diào)、相互為用，病理上相互影響，這種相互聯(lián)系是以五臟為中心，以經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)通路實現(xiàn)的。局部的病變常是整體病理變化在局部的反應(yīng)，在整體層次上對病變部位進行調(diào)節(jié)，調(diào)整陰陽、扶正祛邪，是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下確立的治療原則的。

2.2 同氣相求 黃帝內(nèi)針理論認為同氣相求分為經(jīng)絡(luò)同氣及三焦同氣（三才同氣）兩個層次。第一個層次是經(jīng)絡(luò)同氣。《靈樞·海論》篇謂“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，十二經(jīng)脈在體內(nèi)與臟腑相連屬，由于臟腑有表里相合的關(guān)系，因此，十二經(jīng)脈的陰經(jīng)與陽經(jīng)有明確的臟腑屬絡(luò)和表里關(guān)系，且十二經(jīng)脈循行具有相表里陰陽經(jīng)交接、同名陽經(jīng)交接、相互銜接的陰經(jīng)與陰經(jīng)交接的交接規(guī)律。經(jīng)絡(luò)表里相合、經(jīng)氣相接，十二經(jīng)脈氣血能周流全身，維持人體各臟腑組織器官的正常功能。經(jīng)絡(luò)同氣的實質(zhì)，是陰陽理論在人體經(jīng)絡(luò)、部位等方面的具體運用。相表里經(jīng)絡(luò)之間、同名經(jīng)之間相互連接，能更快更好地相互呼應(yīng)，達到有求必應(yīng)的效果。第二個層次是三焦同氣。天地人相對應(yīng)，三焦同氣即上（天部）與上同，中（中部）與中同，下（地部）與下同。中醫(yī)理論中三焦屬六腑之一，具有通行諸氣的作用，黃帝內(nèi)針理論引用其通行全身諸氣的作用，結(jié)合“陰陽之中再分陰陽”，將身體分為無數(shù)個上中下三焦。例如三焦于四肢的定位，腕踝屬上焦，肘膝為中焦，肩胯為下焦。上焦之病可以求于中焦，也可以求于下焦，反之亦然，此與“上病下治，下病上治”的原則契合。

2.3 陰陽倒換求 陰陽倒換求也是基于同氣相求的理論引申出來更高層次的用針方法。黃帝內(nèi)針理論考慮到方便和安全等因素，取穴范圍限制在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，肘膝以上禁針，這也意味著進針穴位較少，臨床上可能達不到預(yù)期的治療效果。

《素問》記載“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，陰陽在黃帝內(nèi)針理論的法則里，具體可以表現(xiàn)為上下、左右、前后、表里等形式。這為臨床靈活運用本經(jīng)取穴、表里經(jīng)取穴、同名經(jīng)取穴、前后取穴等選穴理論治療疾病提供了基礎(chǔ)。運用該理論，下焦可倒換到上焦或中焦，陽經(jīng)可倒換到陰經(jīng)，左病可右治，右病可左治。

3 黃帝內(nèi)針用針規(guī)范

3.1 “六三二一”規(guī)范 六：即六經(jīng)辨證，六經(jīng)即在人體分為手足三陰三陽經(jīng)（太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰），此外還包括督脈、任脈等在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)。通過明確六經(jīng)循行定位，即可明確患處或疼痛部位經(jīng)絡(luò)循行的經(jīng)絡(luò)歸屬。三：即辨三焦，三焦（三才）辨證，依據(jù)黃帝內(nèi)針的三才歸屬，人體的上、中、下三部可分為三焦（上焦、中焦、下焦），在人體軀干及手足部位均可劃分三焦，如患者癥狀在軀干上焦可在四肢的上焦進行取穴，其他部位同理推之。判斷患處或疼痛部位所屬的三焦。二：即分陰陽，陰陽是三陰三陽，亦包括上下、左右。根據(jù)患處或疼痛部位，在陰陽上求同氣，即病在左則右治，病在右則左治，病在上則下治，病在下病則上治，從陰引陽，從陽引陰。一：即尋找阿是穴，針灸教材中的阿是穴“以痛為輸”，而黃帝內(nèi)針體系的阿是穴，則是在同氣相求的基礎(chǔ)上，根據(jù)“辨六經(jīng)、辨三焦、分陰陽”所選取的穴位，在選定的同氣穴位及穴位周圍探尋至酸麻脹痛最明顯的位置，就是該同氣穴的阿是穴。

3.2 穴外定穴 經(jīng)絡(luò)穴位的分布間隔并非等距或直線相連，且身體的病證隨處發(fā)生，不能明確定位在固定穴位上。因此，黃帝內(nèi)針提出了一個“穴外定穴”的問題。穴外定穴仍需以內(nèi)針四總則、同氣相求阿是穴為依據(jù)，應(yīng)用同身寸兩分法。如手少陽經(jīng)陽池穴至天井穴之間的距離與足少陽經(jīng)丘墟穴至膝陽關(guān)穴之間的距離并不相等，如若病證出現(xiàn)在陽池穴至天井穴連線的中點，那丘墟穴至膝陽關(guān)穴連線的中點，便是同氣，在此處定位阿是，大致可正中其癥。

4 腱鞘炎病因病機

急性狹窄性腱鞘炎屬于中醫(yī)學“傷筋”“筋痹”“筋粗”等范疇。《素問·痿論》篇中有“宗筋主束骨而利機關(guān)也”之說，《雜病源流犀燭》亦云“筋者也，所以束筋絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也”。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的外周連屬部分，具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運動功能的作用。長期勞損，使手部筋骨受到持續(xù)或反復(fù)牽拉、摩擦后損傷，損傷后局部氣機運行不暢，以致瘀血阻滯，氣血閉阻不通，不通則痛。“風傷筋脈，筋脈乃應(yīng)”，《素問·舉痛論》篇云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《素問·生氣通天論》篇云“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，風寒濕等外邪侵襲，客于手腕部，導(dǎo)致氣血瘀阻，久則氣血不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病。《靈樞·百病始生》篇云“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，《素問·評熱病論》篇謂“邪之所湊，氣與血也；血氣者，人身之根本也”，氣血周流全身，臟腑、經(jīng)絡(luò)及皮肉、筋骨都離不開氣血的滋潤、濡養(yǎng)，先天稟賦不足、久病重病、年老體弱等，導(dǎo)致人體正氣不足，氣血生化乏源，筋失所養(yǎng)則出現(xiàn)筋脈攣縮，活動障礙，不榮則痛。

綜上，中醫(yī)認為急性狹窄性腱鞘炎病因病機為勞損傷筋、邪入經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，因而出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動受限等臨床表現(xiàn)。

5 腱鞘炎的黃帝內(nèi)針治法

5.1 三焦定位及同氣 黃帝內(nèi)針中三焦于四肢定位為：腕、踝部區(qū)域?qū)偕辖梗狻⑾ゲ繀^(qū)域?qū)僦薪梗纭⒖璨繀^(qū)域?qū)傧陆埂ｋ烨恃椎膿p傷部位在腕部，屬于上焦，上焦之病求于下焦，上病下治，因此腕部的病癥可以從踝部論治，故臨床上治療腱鞘炎可選取病變同側(cè)的踝部進行針治。

5.2 循行經(jīng)絡(luò)及同氣 按正立姿勢，兩臂下垂拇指向前的體位，腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)分為3 條區(qū)線，手太陰經(jīng)循行在前，手厥陰經(jīng)循行在中，手少陰經(jīng)循行在后，腕關(guān)節(jié)外側(cè)手陽明經(jīng)循行在前，手少陽經(jīng)循行在中，手太陽經(jīng)循行在后。見表1～表6。

表1 手足陽明經(jīng)（同氣）

表2 手足少陽經(jīng)（同氣）

表3 手足太陽經(jīng)（同氣）

表4 手足太陰經(jīng)（同氣）

表5 手足少陰經(jīng)（同氣）

表6 手足厥陰經(jīng)（同氣）

5.3 針治法則 依據(jù)黃帝內(nèi)針四總原則，腱鞘炎疼痛部位在左側(cè)，左病右治、上病下治，治療時取穴在右側(cè)腕肘或踝膝；若疼痛部位在右側(cè)，右病左治、上病下治，治療時取穴在左側(cè)腕肘或踝膝；如雙側(cè)均疼痛，則治療時取穴在雙側(cè)腕肘或踝膝。

6 病案舉隅

患某，女性，36 歲，2023 年6 月9 日就診。主訴：右腕部疼痛3 d就診。病史：3 d前患者出現(xiàn)右腕部疼痛，活動腕部時疼痛加劇，疼痛可放射性至肘部。查體：橈骨莖突處有隆起，壓痛明顯，握拳試驗（Finkel-Stein征）陽性。診斷：橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。診療思路：1）首辨六經(jīng)，患者疼痛部位為橈骨莖突處，為手陽明經(jīng)循行，可求出陽明經(jīng)的同氣，因此可在腕肘部施針；2）次辨三焦，橈骨莖突處于腕部，按照黃帝內(nèi)針四肢部三焦劃分為上焦，求出上焦的同氣，因此可在踝膝部施針；3）再辨陰陽，右病左治、上病下治，則可取患者左手腕肘部或左足踝膝進行施針治療；4）要在同氣基礎(chǔ)上找到阿是穴。處理：囑患者仰臥位，取左手陽明經(jīng)、手太陰經(jīng)的合谷、陽溪穴、太淵、列缺、偏歷、曲池及阿是穴，右足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)的解溪、陷谷、內(nèi)庭、商丘、三陰交穴及阿是穴，留針30 min，每日1 次，3 次為1 個療程。治療1 次后，患者訴疼痛明顯減輕，局部無明顯壓痛，但仍有腫脹，活動仍有疼痛，再予2 次針刺治療后，患者訴右腕部無疼痛、腫脹不適，活動可，握拳試驗（Finkel-Stein征）陰性。

7 結(jié) 語

急性狹窄性腱鞘炎是臨床常見疾病，及時有效地緩解疼痛是臨床診治主要目的。黃帝內(nèi)針是源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的針法，屬于經(jīng)絡(luò)辨證針灸學派［11］，理法方針以“陰陽”為核心、治病的關(guān)鍵在于“調(diào)中”，筆者應(yīng)用黃帝內(nèi)針理論論治急性狹窄性腱鞘炎，從陰引陽，從陽引陰，調(diào)整陰陽，陰平陽秘，達到治療疾病的目的。