中醫藥防治熱射病的研究進展*

王 曼 李 磊 許碩貴

（海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433）

熱射?。?］指的是在高溫高濕環境和（或）劇烈運動后，機體失代償后出現核心體溫升高（≥40℃），中樞神經系統損傷，甚至引發多器官損傷以及嚴重凝血功能障礙的一種致命性疾病。熱射病可以分為經典型熱射病和勞力型熱射病，前者好發于體弱之人，由于暴露于高溫高濕環境而引發；后者多為軍人、運動員等從事高強度或長時間體力活動導致機體產熱與散熱失衡而發病。發病急、進展快、致殘率和致死率高是熱射病的典型特點，隨著全球氣溫變暖、極端氣候的頻繁出現，熱射病的發病率也在逐年攀升，但目前現代醫學對于熱射病發病機制認識有限，缺乏特效藥物，防治效果不理想，熱射病已經成為一個亟待解決的難題。

熱射病屬于重度中暑，是中暑中最嚴重的一種。《黃帝內經》中就有關于“中暑”的記載，中醫學認為正氣不足、外感暑熱導致中暑，且“暑多兼濕”，濕邪也是發病的關鍵因素。暑為陽邪，其性炎熱升散，易耗氣傷津，嚴重時會導致氣隨津脫、氣陰兩虛；暑邪致病，常常傳變迅速，內陷心營會損傷血絡，生痰動風，擾亂神明。因此，治療時多遵循清熱解毒、益氣養陰、清營涼血、息風開竅的原則［2］。中醫藥防治熱射病（重癥中暑）歷史悠久，手段豐富，療效顯著，本文按照外治法和內治法的分類方式將其綜述，以期推動中醫藥在熱射病防治中的應用與研究。

1 中醫外治

外治法是中醫的特色療法，主要包括針灸、推拿、耳穴、敷貼等，具有簡、便、廉、驗、效的特點，毒副作用小，易于開展推廣，尤其適用于急癥，單獨或聯合使用救治熱射病療效顯著。

1.1 刺絡放血拔罐療法 快速降低核心體溫是決定熱射病救治效果和預后的關鍵，目前西醫主要采用物理降溫。中醫學認為“出血之與發汗，名雖異而實同”，刺絡放血有助于瀉熱降溫、開竅醒神，對于背部等肌肉組織豐厚的部位，單純針刺不易放血，通常與拔罐聯合。臨床研究顯示［3］，和西醫常規治療相比，采用刺絡放血聯合大椎及背俞穴拔罐能夠較快降低中暑患者體溫，提高治愈率。大椎穴主一身之陽，在此處放血可奏退熱醒神之效。尤其是對于形體嬌嫩，易于中暑的小兒患者，大椎穴拔罐能夠快速降溫，且安全無創、接受度高［4］。研究證實［5］，放血能夠抑制炎癥反應，加快血液循環，促進病理性產物排出，發揮退熱作用。需要注意的是對于肢冷汗出、脈細數而微的氣陰兩虛或者已經出現嚴重凝血功能障礙的熱射病患者應謹慎使用。

1.2 針灸 《針灸大成》有云：中風中暑不省人事，針“人中、百會、中沖、合谷”，針灸治療中暑常有立竿見影之效。陶紅［6］利用醒腦開竅針刺聯合醒腦靜注射液治療熱射病患者，有效率高達88.89%，體溫下降時間以及肝腎功能、心肌酶恢復情況優于單用醒腦靜組。針灸還能修復熱射病引起的神經系統、生殖系統的損傷［7-8］，對熱射病患者后期的康復有重要意義。此外，補法針灸百會、內關、心俞、氣海穴可以發揮預防中暑的作用。針灸防治熱射病可以貫穿疾病的整個過程，在使用時需要選用適當的補瀉手法和穴位，不可呆板硬套。

1.3 推拿 推拿可以推動經氣循行，調節氣血陰陽平衡且安全無創，在成人及小兒中暑的防治方面療效顯著。據報道［9］用冰袋冷敷結合主要肌肉群的推拿按摩治療熱射病患者有效率達70%，生存率高達100%。系統回顧和薈萃分析也論證了小兒推拿解熱的安全性與有效性［10］。目前的研究顯示［11］推拿防護中暑的機理可能與放松肌肉、擴張血管、加快血液循環、促進熱量的散發和有害物質的代謝、調控下丘腦的發熱介質、興奮退熱中樞神經等相關。推拿防治中暑時在手法和時間的選擇上需要因人而異，還可以結合精油等來增強效果。此外，刮痧、復方中藥水煎劑保留灌腸等方法也可以縮短熱射病患者體溫恢復時間，顯示出良好的應用前景。

2 內治法

內治法是中醫的傳統療法，在整體觀念、辨證論治的思想指導下，利用復方湯劑、口服中成藥、中藥注射液、中藥單體對熱射病患者進行系統性、全身性調節，標本兼治，可達到“未病先防，既病防變”的效果。

2.1 中藥復方湯劑 藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，方中藿香、紫蘇葉、白芷辛散芳香，祛外濕散暑熱；大腹皮、茯苓等健脾化濕利水，利內濕以降暑，共奏解表化濕、理氣和中之效，防治中暑臨床療效確切，借助現代制藥技術，開發了藿香正氣滴丸、口服液等多種劑型。與放血、針刺等聯合使用，可以提高熱射病的治療效果；在高溫作業或者軍事訓練中與物理降溫手段結合能顯著降低中暑發病率［12］。其作用機理可能與上調緊密連接蛋白3 的表達，保護腸道屏障功能有關［13］。需要注意的是對于平素氣陰不足或大汗而致氣陰兩衰的中暑患者需要慎用。白虎湯是《傷寒論》中清氣分實熱證的代表方。方中重用辛甘大寒的石膏透熱外出，配知母滋陰清熱，退熱效佳。粳米、甘草顧護脾胃且有助于石膏的吸收，全方配伍協同增效，有清熱除煩、生津止渴之功。研究表明其作用機制可能與調節炎癥因子和腸道菌群等相關［14］。對于熱盛且耗氣傷陰患者，則以白虎加人參湯為佳。中暑后期多“余熱未盡，氣陰兩傷，胃氣失和”，多選竹葉石膏湯調補。龍峻標等［15］用加味竹葉石膏湯治療咽拭子采樣人員中暑先兆，發現其可快速緩解癥狀，恢復體力。王氏清暑益氣湯是清代醫家王孟英在李東垣清暑益氣湯基礎上，根據“夏暑發自陽明”“暑濕初起在手太陰”理論創立，藥用西洋參、石斛、麥冬、竹葉、荷葉、知母、西瓜翠衣等，具有清暑益氣、養陰生津的功效，主治暑病兼氣虛之證。該方可以提高肌肉耐力及運動能力，抗疲勞，促進熱習服，預防熱射病。同時在治療中暑時，其效果也優于西醫常規治療［16］。其作用可能與調控熱休克蛋白70（HSP70）水平、下調TLR4/MyD88/NF-κB 通路，減輕高溫引起的炎癥反應及心血管損傷相關［17］。香薷散、行軍散、黃芪四君子、清熱解暑散、清營湯加減、清暑一號等諸多經方或者自擬方都有防治中暑的潛力，只要辨證論治，對癥下藥，便可收效。

2.2 口服中成藥 安宮牛黃丸是著名的“涼開三寶”之一，方選牛黃、麝香為君藥，前者味苦性涼，清心解毒、豁痰開竅；后者辛溫，通行十二經，為開竅醒神要藥。輔以水牛角、黃連、冰片、朱砂、雄黃等共奏清熱解毒、鎮驚開竅之效，用于高熱昏迷的急性患者，療效顯著且安全性高。臨床實踐證實［18］安宮牛黃丸有助于熱射病患者降溫、促醒，具有巨大的應用前景。研究顯示該藥能夠調節Th17/Treg 平衡，抑制血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）和白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平［19］，恢復腸道菌群穩態，改善腦缺血再灌注［20］等諸多作用。生脈飲以生脈散為基礎制成，有生脈固脫、益氣養陰之效，適用于氣陰兩傷之中暑，能快速改善患者的臨床癥狀。預防性服用生脈飲，能夠有效抗疲勞、提高熱耐力；減輕熱射病引起的血管內皮損傷，抑制血小板和凝血因子的大量消耗，改善凝血功能障礙；促進線粒體自噬和線粒體重建，緩解熱應激誘導的肝損傷［21-22］。隨著臨床的廣泛應用，生脈飲還被開發成膠囊、顆粒、注射液等多種不同劑型。臨床常用的龍虎人丹、十滴水、玉樞丹、通心絡膠囊、一清膠囊、熱毒平顆粒等中成藥都能夠一定程度緩解中暑患者癥狀，防治熱射病。

2.3 中藥注射液 醒腦靜注射液源自安宮牛黃丸，主要取其中麝香、郁金、梔子、冰片4 味藥經過現代技術提取精制而成，通過靜脈注射的給藥方式能夠快速有效地促進熱射病患者意識恢復和核心體溫的下降，治療有效率高，無不良反應［23］。與針刺、早期持續血液凈化、高壓氧等聯合使用能夠顯著提高熱射病防治效果。其作用機制［24］可能與抑制神經系統的炎癥反應和氧化應激、下調血管內皮素的表達、減輕血管內皮損傷、改善血腦屏障功能等相關。血必凈注射液是在血府逐瘀湯基礎上，根據“菌、毒、炎并治”理論研制而成，具有抗炎、抗氧化、抗凝、改善微循環等作用。研究顯示血必凈注射液減少IL-6、TNF-α 等炎癥介質釋放，抑制炎癥瀑布效應，減少多器官功能障礙綜合征（MODS）和膿毒癥的發生［25］。血必凈注射液中含有紅花黃色素A、芍藥苷、丹參素等活血化瘀成分，能拮抗熱射病引起的超氧化物歧化酶（SOD）活性的降低和活性氧（ROS）水平的升高，改善微循環［26］。此外，血必凈注射注還可以通過改變腸道菌群的豐度和代謝，修復內皮細胞功能等機制防治中暑［27］。熱毒寧注射液、復方麝香注射液、痰熱清注射液、清開靈注射液等用于重癥中暑患者，也可以發揮解熱、抗炎、醒神等作用。

2.4 單味中藥及其有效成分 姜黃素是中藥姜黃的主要活性成分，具有抗炎、抗氧化、清除自由基等多種生物學特性。已經證實姜黃素可以延長熱射病大鼠的生存時間，保護全身重要臟器。蛋白組學技術揭示了姜黃素可能通過調節MAPK 和NF-κB 信號通路抑制肝臟氧化應激反應，對肝臟的脂質代謝也具有一定的保護作用［28］。腎臟也是熱射病的重要靶器官之一，姜黃素可以通過抑制線粒體凋亡通路減輕熱射病大鼠的腎損傷［29］。通過調控TLR4/NF-κB信號通路，姜黃素可以減輕熱射病大鼠腸黏膜損傷，修復腸道屏障功能［30］，降低膿毒癥和MODS發生概率。此外，姜黃素有助于及時清除運動應激引起的疲勞代謝產物，預防勞力型熱射?。?1］。人參大補元氣，其主要活性成分人參皂苷具有抗疲勞、抗應激、增強免疫力的作用，可以增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統提高機體的熱耐受能力。人參皂苷Rg3可以通過調節MAPK信號通路，抑制ROS引起的氧化應激和細胞凋亡，減輕熱應激對陰囊的損傷［32］。還有一些研究顯示人參皂苷可以上調SOD、減弱內皮細胞損傷［33］、改善腸屏障功能［34］，發揮熱應激保護作用?！埃ㄊ睿┤胙涂趾难獎友?，直須涼血散血”，治療暑熱證多選用清熱涼血之品，紫草就是其中極具代表性的一味中藥。網絡藥理學研究表明其活性成分中的紫草素具有防護熱射病的潛力，進一步的探究發現紫草素可以下調NF-κB p65，上調NFE2L2/Nrf2和HSP70，降低IL-17A 的表達，抑制熱射病引起的炎癥和氧化反應［35］。中醫藥是一個巨大的寶庫，還有許多中藥及其單體有防治中暑的作用，如丹參酮IIA 磺酸鈉可以保護血管內皮、抑制炎癥反應，防治熱射??；白藜蘆醇可以抑制氧化應激、修復線粒體功能，促進代謝，防護熱應激損傷；青蒿琥酯、新穿心蓮內酯可以對抗內毒素血癥，治療重癥中暑。此外，富硒女貞子、阿魏酸、紅景天苷、葛根素、銀杏葉提取物、薄荷提取物等藥物都有一定抗中暑效果，值得深入挖掘和研究。

3 結 語

熱射病是一種全身性、系統性疾病，中醫強調整體觀念，內外結合，標本兼顧，其作用往往是多靶點、多環節的，在熱射病的防治上有獨特的理論和療效優勢，可以彌補西醫的不足，但也存在一些問題。首先是中醫的中暑概念寬泛，有陰暑陽暑之說，與現代醫學定義有所出入，在研究時需要準確限定其范圍。其次，目前關于中醫藥防治熱射病的臨床研究存在單中心、小樣本、試驗方案設計不夠嚴謹、缺乏統一的療效評價標準等問題，導致結論的證據等級不高。未來的臨床試驗應向多中心、大樣本、前瞻性、高水平的方向發展。第三，對于中醫藥防治熱射病的機制研究較為表淺，制約了其臨床推廣，因此后續應該借助代謝組學、蛋白組學等多種手段進行深層次研究。第四，制定嚴格的中藥、中成藥及其相關制劑的質控標準，利用現代技術準確可靠地對其有效成分進行檢測把關，保證中藥防護熱射病的安全性與有效性。綜上所述，中醫藥防治熱射病有長處也有不足，中西醫結合具有重要的現實意義，是未來的發展方向。如何充分發揮兩者優勢，提高熱射病的防治效果仍然需要廣大醫務工作者深入思考與探索。