從圓運動和一氣周流辨治膿毒癥

劉小靈 劉 南

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

膿毒癥實際上是機體對感染的失控反應而導致的威脅生命的器官功能障礙，是重大疾病死亡的主要原因之一［1］，它是集“炎癥反應”“器官衰竭”與“免疫紊亂”于一體的全身炎癥反應綜合征。盡管現代醫學已經在抗感染治療、免疫調節及其他生命支持治療方面有了很大的進展，但高昂的治療費用、遺留的器官功能損害、細菌耐藥性的增加、居高不下的死亡率迫切需要新的補充及替代療法［2］，中醫藥治療在膿毒癥治療上有著獨特的優勢，整體觀念和辨證論治貫穿著治療的始終，從圓運動及一氣周流理論論治膿毒癥為治療提供新思路。

中醫藥在膿毒癥的治療上有多個切入點，膿毒癥在中醫傳統古籍中并無確切病名記載，但是依據它的臨床癥狀及疾病進展，從《傷寒論》等古籍中發現相似癥狀的記載，故將其歸于“熱病”“溫毒”“厥脫”等范疇。目前眾多醫者認為膿毒癥的主要病因病機為“正虛邪盛”，正氣不足，邪氣內盛［3］，《黃帝內經集注·移精變氣論篇》有言“精神內虛，故小病必甚；無正氣以勝邪，故大病必死也”。《玉機真藏論篇第十九》“蓋邪之所湊，其正必虛，是以邪氣盛者死，正氣虛者亦死也”。而本病的病理因素主要與毒、熱、瘀、痰、虛等有關［4-7］，本病的病理機制錯綜復雜，對此，本文基于圓運動理論與一氣周流理論在前人論點上提出新思考，加以臨床總結，分論述如下。

1 從圓運動與一氣周流理論認識膿毒癥

1.1 “圓運動”及“一氣周流”理論的基本內涵

清代名醫黃元御的“一氣周流”理論之“一氣”即為中氣，由先天一元中氣化生而來，他提出“中焦土氣斡旋，左路木火生發，右路金水斂降，升降陰陽之權在乎中，己土升，則乙木上達而化清陽，戊土降，則辛金下行化濁陰”，是“一氣周流”的理論模型［8］，認為中氣在二土之交，土氣斡旋化生木火金水四象，在人體為肝、心、肺、腎四臟，四象實乃脾胃之左右升降而變化者也，木火之能生長者，太陰己土之陽升也，金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊己轉運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運。彭子益的圓運動思想繼承于黃元御的“一氣周流，土樞四象”思想，他認為人身與宇宙同屬于大氣的圓運動，圓運動的中心，即為生物環境的大氣圓運動的中心，中者，降沉升浮之中位也，陽性動，陰性靜，靜則沉，動則浮。由靜而動則升，由動而靜則降，升降浮沉一周，則生中氣。此為大氣圓運動之所由來［9］，彭子益提出“中氣如軸，四維如輪，軸輪運行”的圓運動理論，除了繼承黃元御的思想，他還繼承了《周易》《黃帝內經》《傷寒論》及汲取金元各大家思想之長，在中國傳統文化及中醫基礎理論方面有極深的造詣，黃元御和彭子益二人都宗中土之氣為人的生理病理之樞，并融合理論于治療之中，彭氏完善了對溫病及多種內傷雜病的病因病機的深刻認識，圓運動及一氣周流理論描述的是人體存在的狀態。中氣升降運動形成圓的一氣周流。

1.2 膿毒癥的病機闡述

根據癥狀表現，將膿毒癥歸納為“傷寒溫病”類的意見被眾多專家所認同［10］，為了便于臨床分型，本文將膿毒癥根據癥狀表現之輕重程度分為初期，極期，后期，總結各期病程主要矛盾。

1.2.1 發病之初，疏泄失常 初期主要病理為氣機升降疏泄失常，彭子認為溫病者，乃木火偏于疏泄，金失收斂，水失封藏之功，木氣升發失常，并感受時令偏疏泄的大氣，引動里氣則得病，內傷者，病于人氣之偏，膿毒癥初期邪氣尚未深入，溫則木氣疏泄失司，圓運動平衡被打破，木之氣溫，升而不已，積溫成熱，氣機升降失常，疏泄太過，肝氣旺，肺氣降而不及，郁而化火，發為高熱，衛氣抗邪，正邪交爭，時時而寒戰，頭項肢酸，肺金被沖，而失收降之令，發為氣促，風木克脾土，腹滿腹脹，肝主升發，肺主斂降，肝肺氣機失調，升降樞機失常，圓運動不圓，乃發而病。

1.2.2 發病漸入，毒熱瘀阻 中期邪氣漸漸入里，深入營分血分，熱毒深入里化瘀，熾毒凝聚，溫邪內陷，煉血而為瘀，熱迫血行，血逸脈外，瘀斑瘀點顯現，血舍魂，心主血屬營，溫熱入營血，邪陷入心，心包在外，代心受邪，則神志異常，或神昏譫語，心神被擾，輾轉反側，夜寐難安，溫毒深入臟腑，在肺，肺主一身之氣，壯火散氣，肺葉焦則鼻煽喘促，肺為貯痰之器，溫邪內犯，肺斂降之功受礙，病理產物積滯，釀膿化腐，甚者張口抬肩，涌吐紅色血痰；肺與大腸相表里，肺氣不通，熱結腸腑，腑氣不通，則胃腸功能紊亂、燥屎內結；在肝脾，脾為氣血生化之源，中焦受邪則斡旋失常，四象之輪受到影響，毒熱瘀痰膠結，中焦升降失常，脾不升則肝左升之路受阻，胃不降則肺右降之路受礙；膽汁疏泄亦可失常，膽汁者，苦汁也。邪在膽則逆在胃，膽液瀉則胃氣逆而口苦，若外逸肌膚，發為黃疸。

1.2.3 發病末期，陰陽雙虧 末期邪氣羈留，正氣不足，邪戀正虛，溫熱邪毒傷及真陰，腎陰不足，難以上行以滋心陽，心陽亢于上，陽亢太過耗損心陰，心藏血，邪傷陰及血，陰傷血少，陰陽互根，陰損及陽，陽主動，陽氣鼓動無力，陰血于內不足，則脈沉無力，微細欲絕，或脈大無根，四維運轉不行，中軸源動力不足，圓運動平衡不能得到糾正，水火不能既濟，陰陽不能交合，離絕則死，類似于今膿毒癥休克后期之心衰，休克，多器官功能障礙等表現。

2 治則治法

圓運動及一氣周流理論注重對中氣的顧護，黃氏曰四維之病，皆因于中氣，中氣乃水火之機，升降之軸。彭氏指出溫病病源于疏泄偏勝而收斂不足，收斂為肺金所主，脾胃乃肺金之主，脾胃之氣足，肺收斂之氣方足，中氣在脾胃之間，故而顧護中氣，升清降濁，兼及四維乃膿毒癥之治療大則，貫穿疾病進展之始終，根據膿毒癥的病程進展分期辨治，運用圓運動及一氣周流的理論，兼以調暢氣機，恢復升降，清熱解毒，清營涼血，活血通瘀，溫腎滋陰，調和陰陽等治法以運四維，和營衛，復津液，通瘀絡，清腑熱，生中氣，資元氣，治法雖多，總結來看不外乎運軸以復輪，運輪以復軸，及軸輪并運三法，使軸輪復轉，龍虎回環，氣復周流而圓運動復原。

2.1 初宜暢，復升降

膿毒癥初期，以恢復氣機升降為治療之要，以藥性之偏糾人氣之偏，木疏泄太過，金收斂不及，治宜以收斂之藥，彭子善用烏梅治溫病，他認為溫病多虛，由本氣自病，木火偏疏，金氣不斂，相火外浮而成，烏梅收而澀又能生津，斂相火、補木氣，配以白糖補中虛而不橫膩中焦，對于早期膿毒癥患者有指導用藥意義，臨床上處于早期的膿毒癥患者較為少見，一是病勢進展疾速，二是早期疾病特點不明顯，發熱癥狀與眾多疾病的進展相類似，難以立辨，往往還未覺察，疾病就已經進入下一階段。盡管如此，彭子的圓運動理論及他的用藥思想仍值得后人深思與借鑒，后人借鑒調暢氣機之思路，用柴胡、青蒿、半夏升、白芍、大黃杏仁等藥降，復肝木疏泄之功，升中有降，疏收有度，復圓運動之機。有研究顯示升降散對早期膿毒癥患者的病情有逆轉之功［11-12］，僵蠶、大黃、蟬蛻、姜黃，升清陽而降濁陰，升降相宜，氣機復原，人得安和。

2.2 中宜清，通瘀絡

膿毒癥中期，毒邪深入，累及瘀痰熱內結，熱在氣分，熱重，渴重。彭子善用枳實銀菊散清熱降火，生枳實、金銀花、菊花、薄荷、竹葉、桔梗、天花粉、玉竹，熱結陽明，日哺譫語，可與黃龍湯加減下熱結，若熱入血分，則養血清熱，以阿膠、雞子黃、龜板、鱉甲養血滋陰，赤芍、牡丹皮，黃連清虛虛實實之熱，腑實者加枳實，劉清泉教授用清營湯、犀角地黃湯據證候加減化裁，水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、金銀花、連翹、竹葉等藥合奏涼血散瘀、清熱透氣、通絡透毒之功［13］。若中焦斡旋失常，脾土不升，胃土不降，胃不降則肺金不降，肺不降則大腸不通，腸腑積滯，瘀結難下、有研究顯示運用通腑泄熱方能使膿毒癥的死亡率降低，通腑泄熱方含大黃、虎杖、地膽草、芒硝、山梔子、龍膽草、忍冬藤、萊菔子，諸藥合用，有蕩滌腸腑、清熱泄濁、通里攻下的功效，肺與大腸相表里，中焦胃腑降則軸心轉，軸心轉帶動四維轉，腸腑之氣通則肺氣通，肺氣通則能肅降，肺降則心火能降，中焦升降自如則一氣周流，陰陽二氣生則上下回周，升降運動恢復則帶動臟腑氣血功能恢復，一氣周流復轉，清濁復位，圓運動氣機循環則生機復現［14］。

2.3 末宜溫，助心腎

膿毒癥后期，邪戀正傷，邪傷陰亦傷陽，彭氏指出溫邪疏泄太過本是陰傷，陽邪疏泄在外，里陽愈少，陰陽兩虛，治療以扶正固本為主，今主要表現為膿毒癥休克，四肢發冷，喘促不得臥，心悸，多用真武湯，四逆湯以救逆助陽，若津虧氣耗，眼眶深陷，以芪參湯等益氣養陰。李可老先生重用附子加益氣生津之人參以回陽救逆助陰，破格救心湯中重用附子挽救心衰休克［13］，厥逆暴脫，陰竭陽脫，元氣暴亡，膿毒癥后期患者心衰乃至全身臟腑器官功能衰竭，陰寒困體，重用附子通行十二經陽氣，陽氣得通，生機復現。劉清泉教授認為末期正氣不足與瘀毒傷絡并存，故先用獨參湯大補元氣，后以參附湯合生脈散加活血通絡之三七、紅花、當歸等達回陽救陰，活血通絡之效［15］。扶正之法當講求扶陽為主，滋陰為輔，心腎陽氣陰液得復，氣含陰陽，陽升陰降，升降樞機得利，水火既濟，水為坎，火為離，陰中有陽，陽中有陰，坎離交合，氣得周流回環，機體失調逐漸得復，運輪以軸，旋即得生［16］。

3 驗案舉隅

患某，男性，69 歲，因反復發熱3 d 于2023 年3 月7日入院治療，熱峰為38.3 ℃，入院患者癥見：發熱，時感腰酸，尿頻尿急尿痛，無泡沫尿及肉眼血尿，偶有胸悶、氣促、咳嗽咳痰，舌紅，苔薄白，脈弦滑，生命體征：體溫38.0 ℃，脈搏75 次/min，呼吸20 次/min，血壓154/75 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），患者既往高血壓病、糖尿病史，查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腎區無叩擊痛，完善相關檢查后CT 示雙腎多發結石（右腎鑄型結石）及右腎積水，膀胱結石及雙側輸尿管輕度積水，3月17 日血液分析：白細胞總數13.09×109/L，中性粒細胞百分數83.9%，尿組合：白細胞數416 個/μL，紅細胞568個/μL。經各專科會診后考慮患者右腎結石引起梗阻并繼發感染，需及時解除梗阻及控制感染，患者于3月17日18∶30 行經皮右腎穿刺造瘺置管引流術后突發寒戰，氣促明顯，煩躁不安，心率142次/min，血氧96%，呼吸30次/min，血壓測不出（患者煩躁無法配合），經對癥處理后轉入重癥醫學科治療，中醫診斷：溫熱病類。西醫診斷：膿毒癥休克，西醫治療予持續右腎穿刺造瘺置管引流，抗感染、抗炎、化痰平喘、改善心功能、護胃等對癥治療，在西醫治療基礎上，中藥以清熱通淋。利濕退熱為法，方以三金排石湯加減：金錢草60 g，海金沙30 g，雞內金15 g，滑石30 g，白茅根30 g，郁金10 g，甘草10 g，黃芪20 g，鹽杜仲15 g，墨旱蓮20 g，酒女貞子15 g，白芍15 g。在此方基礎上加減共進3 劑，每日1劑，配合血必凈注射液、黃芪注射液，患者體溫恢復正常，血壓逐漸平穩，停用血管活性藥物及血必凈注射液，3 月20 日患者病情好轉轉回普通病房，經復查，患者凝血指標，感染指標，D-二聚體均較前大大改善，4月7日患者癥狀好轉出院。

按：該患者因腎結石梗阻引起梗阻并迅速引發感染，進展到膿毒癥休克，隨后多器官功能障礙，心衰，腎肝肺功能障礙，病情危重。在本例病案中以中西結合治療快速控制感染，阻止病情進一步惡化，患者病已至中末期，各臟腑氣機逆亂，功能失常，中藥處方以三金（金錢草、海金沙、雞內金）與滑石、白茅根共清熱利尿，通淋消石，佐郁金、白芍活血涼血，養肝斂陰，另有杜仲、墨旱蓮、杜仲、女貞子補肝腎，黃芪益氣健脾、清熱降濁與補益中氣并進，攻補兼施，以恢復各臟腑氣機升降為要，使邪熱瘀濁有通路而去，中焦氣得助力，運用人身圓運動及一氣周流理論，治以軸輪并運，遵循顧護中氣，升清降濁，兼顧四維的治療大合清熱通瘀，利尿通淋之法，用藥性之偏糾正人氣之偏，使氣得降，降而已升，升降得復，審其治法之旨，恢復氣機圓運動貫穿治療始終，通滯氣以調升降，清積熱而護津液，皆宗于顧護中氣，升清降濁，兼及四維的治則，人身氣機圓運動復圓，陰陽自和，疾病向愈。