大承氣湯聯合皮內針治療胃、十二指腸穿孔修補術后腸麻痹臨床觀察*

梁立雪 霍景山 楊志林 梁梓寧 陳文麗 黃少娟

（廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東 佛山 528000）

術后腸麻痹（POI）是外科術后常見急性并發癥，尤其是普外科胃腸手術后更為常見［1］。POI 是指手術后因非機械原因引起的暫時的胃腸道運動障礙，處理不及時可發展為延遲性術后腸麻痹（PPOI），輕者住院時間延長，重者引起多器官功能障礙，威脅患者的生命，嚴重影響術后康復［1-2］。POI 發病機制不清，可能與多種因素如麻醉、手術技術、藥物、神經反射、腸道炎癥等有關，其防治措施包括營養支持、優化的手術和麻醉處理、液體管理、抗炎和中醫藥手段，但如何優化并組合圍手術期管理措施來綜合防治POI成為外科術后康復的研究熱點之一［2-3］。

POI 屬中醫學“腸痹”“腸結”等范疇，多于術后第3～5 天出現，持續2～3 d，發生率10%～40%，表現為腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，排氣、排便延遲等臨床癥狀，多為虛實夾雜之證。中醫藥治療POI 有獨特的優勢，包括中藥內服、中藥灌腸、針刺、艾灸、穴貼、推拿等，有著較好的療效與安全性［4-6］。有研究顯示，皮內針治療能降低腹腔鏡下膽囊切除術后惡心、嘔吐的發生率，有效地促進術后胃腸功能的恢復［7］。本研究探討大承氣湯灌腸聯合皮內針對胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術后POI的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準：參照《外科學》［8］，并根據臨床表現、體征及X 線檢查等診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔；參照《臨床診療指南·外科學分冊》［9］制定POI 的診斷標準。中醫診斷標準：參照《中醫急診學》［10］制定濕熱壅滯證診斷標準。納入標準：符合十二指腸潰瘍穿孔診斷；所有患者行修補術，術中見穿孔直徑≤10 mm；術后符合POI 診斷標準；符合濕熱壅滯證診斷標準；年齡18～65歲；術中或者術后生命體征平穩，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：術后病理結果提示胃癌者；術中發現有2 個以上穿孔者；有腸造口或者肛門已封閉患者；有腸梗阻史、暈針史者；合并嚴重肝、腎功能不全、心腦血管疾病者、凝血功能障礙者；術前確診為腸麻痹、低鉀和營養不良者；術后合并較為嚴重并發癥者，如嚴重感染、消化道出血等；合并肛周疾病，不適合灌腸治療者。

1.2 臨床資料 選取2022 年3 月至2023 年5 月佛山市中醫院胃腸外科住院的60 例患者作為觀察對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組各30 例。本研究經佛山市中醫院醫學倫理委員審查并批準（編號：FS202201013）。兩組患者年齡、性別、手術時間、腹部手術史等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 對照組給予常規術后康復措施聯合皮內針治療。常規術后康復措施包括術后留置鼻胃管，腹腔引流，禁食不禁飲，抗感染、補液、維持水/電解質平衡等對癥支持治療。皮內針治療方法：皮內針（規格：0.22 mm×1.50 mm，江蘇無錫佳健醫療器械股份有限公司），取雙側足三里、上巨虛、下巨虛穴位，常規消毒穴位后，用消毒鑷子夾持麥粒型皮內針針柄，針尖迎著經脈循行方向刺入，即足三里、上巨虛、下巨虛的進針方向呈向心方向，沿皮下刺入0.5 cm，針柄留于皮外，用醫用輸液貼順著針身進入方向粘貼固定，埋針留置3 d。觀察組在對照組治療的基礎上給予大承氣湯灌腸。大承氣湯：大黃15 g（后下），炒枳實10 g，厚樸10 g，芒硝10 g（沖）。由本院煎藥中心煎至250 mL。使用方法：術后第2 天開始，取大承氣湯250 mL，加溫至37～38 ℃后進行保留灌腸，每天2次，治療3 d。

1.4 觀察指標 1）胃腸功能恢復情況。記錄肛門首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復時間和正常進食時間。2）主要癥狀消失時間。記錄腹脹、腹痛和惡心、嘔吐消失時間。3）濕熱壅滯證證候評分。參照《胃腸疾病中醫證候評分表》［11］制定中醫各癥狀評分，各癥狀分無、輕、中、重4 級，分別記0、1、2、3 分。治療前后各評價1次。4）術后胃腸動力評分［12］。客觀指標包括排氣、排便、腸鳴音；主觀指標包括腹脹痛、惡心、嘔吐；評價規范量化加權后總分100 分，得分越高表示胃腸動力越好。治療前后各評價1 次。5）血清胃腸激素和炎癥因子。治療前后清晨空腹抽靜脈血6 mL，采用散射免疫比濁法檢測C 反應蛋白（CRP）水平；采用酶聯免疫吸附試驗法檢測胃腸激素［胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、血管活性腸肽（VIP）］和炎癥因子［白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］水平。6）安全性評價。記錄PPOI 發生率和不良反應情況。

1.5 療效標準 臨床痊愈：臨床癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）等癥狀消失，腸鳴音4～5 次/min，腹部影像檢查正常，經口飲食恢復，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，排便恢復正常，腸鳴3～4 次/min，腸管積氣改善，恢復進食后無明顯腹脹惡心嘔吐等不適，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀和體征有所減輕，肛門已排氣，腸鳴音弱，可進食半流質飲食，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀改善甚至加重，無排氣、排便，腸鳴音減弱或消失，證候積分減少＜30%［11］。

1.6 統計學處理 應用SPSS24.0 統計軟件，等級資料的比較采用Mann-Whitney U 非參數檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組胃腸功能恢復時間比較 見表2。治療后觀察組首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復時間和正常進食時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復時間比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對照組n 30 30首次排氣1.93±0.37△2.51±0.42首次排便2.09±0.39△2.72±0.46腸鳴音恢復1.52±0.31△1.89±0.36正常進食6.15±0.92△7.91±1.05

2.2 兩組主要癥狀消失時間比較 見表3。治療后觀察組腹脹、腹痛和惡心、嘔吐消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組主要癥狀消失時間比較（d，±s）

表3 兩組主要癥狀消失時間比較（d，±s）

組 別觀察組對照組n 30 30腹脹消失2.15±0.42△2.86±0.49腹痛消失2.11±0.34△2.82±0.45惡心、嘔吐消失1.95±0.39△2.69±0.44

2.3 兩組治療前后濕熱壅滯證評分和術后胃腸動力評分比較 見表4。治療后兩組患者濕熱壅滯證評分下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后術后胃腸動力評分升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后濕熱壅滯證評分和術后胃腸動力評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后濕熱壅滯證評分和術后胃腸動力評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

術后胃腸動力53.16±7.85 92.43±11.63*△51.85±8.43 74.67±9.52*組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后濕熱壅滯證22.52±3.35 5.41±1.05*△22.65±3.49 10.06±1.57*

2.4 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP 水平比較 見表5。治療后兩組患者TNF-α、IL-1、IL-6和CRP水平降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP水平比較（±s）

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP水平比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）36.85±4.31 20.04±2.47*△37.11±4.67 25.68±3.74*IL-1（ng/L）83.09±10.45 51.76±7.30*△81.37±10.23 64.62±8.28*IL-6（ng/L）51.93±7.64 33.27±3.85*△52.51±7.87 41.64±6.92*CRP（mg/L）30.67±3.73 11.82±2.04*△29.46±3.85 14.17±2.59*

2.5 兩組治療前后MTL、GAS、VIP水平比較 見表6。治療后，兩組患者MTL、GAS 水平升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者VIP 水平降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后MTL、GAS、VIP水平比較（±s）

表6 兩組治療前后MTL、GAS、VIP水平比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后MTL（pg/mL）135.17±16.89 213.85±26.71*△136.48±17.67 190.52±21.74*GAS（pg/mL）90.69±12.15 141.16±17.61*△91.38±11.67 124.26±14.83*VIP（ng/L）25.77±3.07 13.84±1.72*△25.68±3.16 21.04±2.59*

2.6 兩組臨床療效比較 見表7。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表7 兩組臨床療效比較（n）

2.7 安全性評價 觀察組無PPOI，對照組有3 例出現PPOI，發生率為10%。兩組均未見皮內針治療和中藥灌腸相關的不良反應。

3 討 論

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見的急腹癥，腹腔鏡下修補是目前臨床常規治療措施，患者康復快、POI 等并發癥少，但因穿孔胃內容物進入腹腔，容易引起腹腔積膿，炎性反應，使術后POI 的時間延長，甚至出現PPOI，導致患者住院時間延長，醫療費用增加，延緩患者術后的康復［13-14］。一般情況腹部術后胃動力恢復時間為24～48 h，而結腸則需3～5 d，凡超過此時間胃腸動力未恢復者出現癥狀體征，則為POI，成為影響加速康復外科的重要因素［4-5，12］。

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術術后氣血運行無力，氣機不暢，瘀血阻滯，腑氣不通，以濕熱瘀滯胃腸為病機特點［6，14］。急性胃十二指腸潰瘍穿孔術后POI為中醫“腸痹病”范疇，因此治以化濕清熱、活血化瘀、理氣消滯之法，以疏通腸道、恢復轉化功能。大承氣湯出自《傷寒論》，方中大黃苦寒泄熱，攻積通便，蕩滌腸胃，為方中君藥，芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結之力甚強；積滯內阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，共為佐使。由于術后需要常規禁食，臨床上筆者以大承氣湯灌腸，有利于防治POI，改善患者術后胃腸功能，減輕胃腸道癥狀，盡早恢復經口飲食。

皮內針是古代針刺留針方法的發展。《針灸大成》有云“病滯則久留針”，皮內針具有透達皮內，通調氣機，持久刺激穴位，從而加強通絡止痛的效果［15］。“治腑者治其合”是針灸常用取穴法則之一，即指治療六腑疾病要取在足三陽經上的六腑合穴［16］。足三里、上巨虛、下巨虛分別是胃經、大腸經和小腸經下合穴，足三里能健脾和胃、升降氣機，是調節胃腸功能的要穴；上巨虛和下巨虛能理氣和胃、通降腸腑，可促進胃腸蠕動。本研究筆者以大承氣湯灌腸聯合皮內針用于急性胃十二指腸潰瘍穿孔術后POI的治療，結果顯示，治療后觀察組首次排氣、排便時間，腹脹、腹痛和惡心、嘔吐消失時間，腸鳴音恢復時間和正常進食時間均短于對照組，濕熱壅滯證評分低于對照組，術后胃腸動力評分高于對照組，臨床療效總有效率高于對照組。

手術創傷、腸道操作、胃內容物進入腹腔等因素均可激活巨噬細胞釋放大量促炎因子，會抑制腸蠕動，引起胃腸動障礙。研究證實抑制TNF-α、白細胞介素等促炎因子的表達，可減輕腸道的炎癥反應，從而減輕早期腹腔粘連和炎性水腫，從而有助于改善POI癥狀［17-18］。胃腸激素是影響胃腸動力的重要因素，MTL、GAS是興奮性胃腸激素，GAS由胃竇及小腸黏膜分泌，可以增加胃動力，MTL 可刺激胃和小腸的運動。VIP 能抑制迷走神經活動，能抑制腸道平滑肌收縮，從而減少胃腸蠕動［19-20］。本組數據顯示，治療后治療組TNF-α、IL-1、IL-6、CRP 和VIP 水平低于對照組，MTL、GAS 水平高于對照組，結果表明，大承氣湯灌腸聯合皮內針治療POI 能調節胃腸激素，抑制過度的腸道炎癥反應，從而有助于胃腸動力恢復，促進了患者快速康復。

綜上所述，大承氣湯灌腸聯合皮內針用于胃、十二指腸潰瘍穿孔術后POI，能調節胃腸激素，抑制過度的腸道炎癥反應，促進胃腸動力恢復，加速癥狀、體征的消失，提高臨床治療效果，促進術后患者的康復，值得臨床應用。