微創(chuàng)手術(shù)治療中少量高血壓腦出血的臨床效果研究

張金倫

針對(duì)高血壓性腦出血患者預(yù)后改善的方法中, 手術(shù)被認(rèn)為是最有成效的一種［1］。雖然早期開顱手術(shù)的治愈效果相對(duì)較佳, 但其帶來的身體傷害大、并發(fā)癥多,且術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。微創(chuàng)手術(shù)因其較輕的身體傷害、手術(shù)過程中較少的出血量、較低的術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),受到了推崇［2］。尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù), 能夠迅速且徹底地清理血腫, 有效地防止腦組織受到嚴(yán)重的損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2020 年1 月～2023 年1 月本院收治的中少量高血壓腦出血患者中抽取100 例作為研究對(duì)象, 根據(jù)1∶1 分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組, 均50 例。實(shí)驗(yàn)組年齡30～80 周歲, 平均為(53.91±9.23)周歲；男30 例, 女20 例；平均病程(6.54±1.32)h。對(duì)照組年齡30～80 周歲, 平均為(53.92±9.21)周歲；男32 例, 女18 例；平均病程(6.55±1.31)h。兩組一般資料比較無差異(P＞0.05), 可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知曉試驗(yàn)；②可正常溝通；③確診為中少量高血壓腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未簽署文件；②存在溝通障礙；③無家屬。

1.2 方法 對(duì)照組接受開顱手術(shù)治療：進(jìn)行全身麻醉并實(shí)施氣管插管, 手術(shù)全程對(duì)心率等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。待患者平臥后, 實(shí)行全身麻醉并根據(jù)出血位置安排手術(shù)切口, 通過鉆孔加大骨窗口, 剖出硬腦膜和小腦皮層, 清理掉血腫并切斷出血源。若患者出現(xiàn)小腦部出血, 可施行顱骨切除減壓術(shù)并清掃顱后窩血腫；若患者血液滲入腦室, 采取腦室外引流的方式處理。若患者出現(xiàn)腦幕上區(qū)出血, 利用顯微鏡技術(shù)并創(chuàng)造小骨窗進(jìn)行開顱手術(shù), 清理完血腫后, 選定和安排手術(shù)切口, 高度重視保護(hù)關(guān)鍵的功能領(lǐng)域和血管區(qū), 在與血腫距離最近的頭皮處創(chuàng)設(shè)馬蹄形手術(shù)切口。劃開硬腦膜,依照腦回的指向, 切開腦皮質(zhì), 到達(dá)血腫病灶處, 借助顯微鏡清理血腫, 進(jìn)行全方位止血, 保留引流管, 縫合切口。若手術(shù)清理血腫后腦腫脹的情況仍然屬于嚴(yán)重級(jí)別, 可以考量執(zhí)行骨瓣減壓手術(shù)。在手術(shù)完畢后的第7 天將管路取出。若腦室存在積血, 進(jìn)行側(cè)腦室引流,不采用硬腦膜縫合方式, 將引流管放在手術(shù)部位內(nèi), 縫合肌膚層和頭皮層。

實(shí)驗(yàn)組接受微創(chuàng)手術(shù)治療：經(jīng)患者的頭部CT 掃描圖像, 找出血腫最密集且距離顱骨內(nèi)板最近的位置進(jìn)行穿孔, 同時(shí), 大腦皮層的功能需得到好好保護(hù)。以穿孔位置為中心, 進(jìn)行約3～4 cm 的直線刀口, 接下來進(jìn)行骨鉆, 形成直徑1.0～1.5 cm 的骨窗。對(duì)硬腦膜進(jìn)行切割, 對(duì)大腦皮層組織實(shí)施雙極電凝處理, 適度地展開, 特別是要小心保護(hù)皮層血管。依據(jù)頭部CT 的檢查結(jié)果, 使用一次性的穿孔導(dǎo)管, 插針到血腫的病灶部位, 然后取出套筒內(nèi)部的芯體, 僅留下透明的薄壁套筒, 創(chuàng)建一個(gè)微創(chuàng)通道。這個(gè)通道便于內(nèi)窺鏡從各方位進(jìn)行全方位操作, 從而完全清理血腫并有效止血。接著, 將止血紗覆于血腫的窟壁上, 最后取出穿孔導(dǎo)管, 用明膠海綿填補(bǔ)骨窟, 并進(jìn)行皮膚縫合。術(shù)后2 周,將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組治療效果, 參考文獻(xiàn)［2］分為無效、有效和顯效, 總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②對(duì)比兩組術(shù)后腦水腫體積,分別對(duì)比術(shù)后第1、3、14 天的腦水腫體積。③對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥, 包括顱內(nèi)高壓、術(shù)區(qū)滲血、術(shù)后腦梗死。④對(duì)比兩組患者治療前后的心理狀態(tài)評(píng)分,以HAMA、HAMD 評(píng)價(jià)焦慮和抑郁情緒, 分別包括15 個(gè)和24 個(gè)條目, 基于Likert5 級(jí)評(píng)分制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,分?jǐn)?shù)從0～4 分, 評(píng)分越低與表示焦慮、抑郁情緒越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0 分析數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述, 行t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［n, n(%)］

2.2 兩組術(shù)后腦水腫體積對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第1、3、5 天腦水腫體積均低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后第3 天腦水腫體積較術(shù)后第1 天逐漸增大, 隨后體積逐漸減低, 并在術(shù)后第14 天降至低于術(shù)后第1 天, 組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后腦水腫體積對(duì)比( x-±s, ml)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n, n(%)］

2.4 兩組心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比 治療前, 兩組的HAMA、HAMD 評(píng)分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 實(shí)驗(yàn)組的HAMA、HAMD 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比( x-±s, 分)

3 討論

對(duì)于與高血壓有關(guān)的各種疾病, 高血壓誘導(dǎo)的腦出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 其發(fā)病率、殘疾率以及死亡率都較高［3,4］。目前, 用于治療高血壓腦出血的常見方法主要包括內(nèi)科和外科兩種途徑［5,6］。內(nèi)科治療方法包括降低血壓、減少顱內(nèi)壓的中西醫(yī)結(jié)合治療以及亞低溫治療等。外科治療方法主要包括骨瓣血腫清理手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及顱內(nèi)血腫清理手術(shù)等［7,8］。內(nèi)、外科各自提出的治療計(jì)劃都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn), 適應(yīng)證也各不相同。腦出血由高血壓引發(fā), 在腦部器官中發(fā)生［9,10］。它帶來了極高的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn), 通常主要威脅到中老年人。在中國(guó), 高血壓腦出血已經(jīng)是非外傷性腦出血的主要因素, 大約占總病例的一半［11,12］。另外, 高血壓腦出血的死亡幾率在非外傷性腦出血中是最高的［13,14］。在我國(guó)的醫(yī)學(xué)治療實(shí)踐中, 處理高血壓腦出血的常見綜合療法包括外科手術(shù)干預(yù)和內(nèi)科藥物治療［15,16］。

高血壓腦出血患者實(shí)施內(nèi)科治療時(shí), 患者需滿足特定的治療條件, 即患者清醒, 腦內(nèi)血腫直徑≤3 cm,血腫體積＜20 ml［17,18］。在這種情況下, 通過管理患者血壓、止血以及降低顱內(nèi)壓等內(nèi)科手段, 也可以達(dá)到外科手術(shù)的治療效果［19,20］。①降壓措施：高血壓是誘發(fā)腦出血的主要原因, 故對(duì)其控制需給予足夠的重視［21］。在處理高血壓腦出血患者的血壓?jiǎn)栴}時(shí), 通常會(huì)使用利尿藥物來減輕其血壓。然而, 對(duì)于那些需手術(shù)治療的患者, 需注意的事項(xiàng)是避免血壓過度降低, 因?yàn)榈脱獕耗軌蚴够颊叩哪X部供血缺乏, 使患者的腦血流量急劇減少, 進(jìn)而加重腦水腫的癥狀。在醫(yī)療實(shí)踐中, 醫(yī)生通常會(huì)用尼卡地平或其他的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥來調(diào)整患者的血壓。②降低顱內(nèi)壓：高血壓腦出血的患者的腦內(nèi)壓力往往會(huì)升高, 主要是由于腦部形成的血腫對(duì)大腦產(chǎn)生壓迫, 在一定的壓力作用下, 與周邊組織發(fā)生互動(dòng), 導(dǎo)致從腦血腫后開始出現(xiàn)臨床癥狀。如果患者的顱內(nèi)壓力升高過快, 很可能會(huì)導(dǎo)致腦疝發(fā)生,這是患者死亡的直接導(dǎo)火線。據(jù)相關(guān)研究表明, 患者在出血后的6 h 內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)腦水腫；而在高血壓腦出血后的1～5 d 內(nèi), 腦水腫的發(fā)生幾率較高, 故需使用藥物降低顱內(nèi)壓。③止血：近幾年隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓腦出血的研究發(fā)現(xiàn), 挑選適當(dāng)且理想的止血藥能有效避免患者血腫的擴(kuò)大。此外, 一些學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn), 將巴曲酶注入到人體的靜脈中, 對(duì)于高血壓腦出血患者在發(fā)病6 h 內(nèi), 有著減緩血腫擴(kuò)大的效果。這是因?yàn)榘颓缚梢灾圃煲环N能凝固血液的物質(zhì),在與人體內(nèi)的血小板聚集的過程中, 會(huì)釋放出某些物質(zhì), 進(jìn)而抑制血腫的擴(kuò)大。

針對(duì)高血壓腦出血患者, 一旦顱內(nèi)壓力升高并且內(nèi)科藥物治療效果不理想, 就應(yīng)該迅速進(jìn)行手術(shù)治療。然而, 至今沒有為高血壓腦出血患者的外科治療制定統(tǒng)一的治療指標(biāo)、時(shí)間以及手術(shù)方式, 醫(yī)生通常需要以患者具體條件來確定最適合的治療方法。大多數(shù)專業(yè)人士認(rèn)為, 手術(shù)應(yīng)當(dāng)在最初階段進(jìn)行, 即發(fā)病后6～24 h 內(nèi)。手術(shù)所需考慮的諸多因素包括：①基底節(jié)區(qū)中等或以上的出血量(如殼核出血量≥30 ml, 丘腦出血量≥15 ml)；②小腦出血量≥10 ml 或直徑≥3 cm, 或者存在明顯的腦積水；③嚴(yán)重的腦室出血(導(dǎo)致腦室形態(tài)改變)。

臨床內(nèi)外科手術(shù)治療如下。①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：此手術(shù)方式能夠直接觀察止血步驟, 徹底清除血腫, 顯著減輕壓力, 有效解除血腫給腦部周圍組織帶來的壓迫, 而且能優(yōu)化局部的血液循環(huán)。如果手術(shù)前存在腦疝或手術(shù)過程中腦腫大, 骨瓣可即刻移除。然而,此種手術(shù)有其不足之處, 如手術(shù)切口較大, 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較久, 術(shù)中出血量較多, 對(duì)患者腦部周圍組織的損傷也較嚴(yán)重, 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高, 這些都對(duì)患者的恢復(fù)不利。②小骨窗開顱血腫清除術(shù)：在臨床治療中, 小骨窗開顱血腫清除術(shù)得到了廣泛的采納, 因?yàn)檫@種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)頗多。首先, 它能夠在很短的時(shí)間內(nèi)有效地清除血腫, 這樣就可以減輕對(duì)腦組織的壓力；然后, 它的微創(chuàng)性質(zhì)使得手術(shù)后感染的幾率可以大幅降低；另外,利用顯微鏡的幫助, 能全面停止出血, 避免二次出血對(duì)腦組織產(chǎn)生的影響。手術(shù)結(jié)束后, 患者的腦水腫癥狀能得到顯著的減輕, 從而縮短患者的恢復(fù)期。③立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)：在上世紀(jì)70 年代, 一部分外國(guó)學(xué)者首先提出了這種手術(shù)療法, 并通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其療效較好。此外, 有些學(xué)者進(jìn)一步完善了這種治療方式, 從而大大提升了患者的臨床治療效果。④神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)通過獨(dú)立運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡或結(jié)合B 超定位技術(shù)去除腦血腫。這個(gè)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于它能直接觀察手術(shù)場(chǎng)景, 盡可能完全的清除血腫, 對(duì)患者的傷害少, 且血腫壁無損傷。但這手術(shù)方式也有自身的局限, 例如手術(shù)操作空間小, 并且處理大型血腫的能力不足。這個(gè)手術(shù)的發(fā)展還在繼續(xù), 通常用為輔助手術(shù), 如與小骨窗開顱血腫清除術(shù)相結(jié)合, 可以有效地去除腦血腫, 已經(jīng)取得了良好的臨床治療效果。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)因?yàn)槠鋸V闊的發(fā)展前景, 隨著醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新, 有機(jī)會(huì)成為一種主要的治療手段。⑤神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：雖然價(jià)格偏高、技術(shù)挑戰(zhàn)大且手術(shù)過程復(fù)雜, 未能廣為推廣, 但借助神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)來治療高血壓引發(fā)的腦出血, 傷害小、定位病灶精準(zhǔn), 還能通過激光將頑固的血凝塊分離并實(shí)施充足以及深入的引流,這些都是其明顯優(yōu)勢(shì)。

通過微創(chuàng)手術(shù)方式, 只需一個(gè)扁平的小孔, 就能從根本上清除血腫, 不會(huì)對(duì)周圍的組織產(chǎn)生大的傷害,也不需對(duì)腦組織進(jìn)行拉伸。這種方式能在最大程度上降低患者腦神經(jīng)功能的損失。相比之下, 早期的開顱手術(shù)為了清除血腫, 往往需要牽拉腦組織, 使得腦部深處的組織難以暴露, 給醫(yī)生的操作帶來困難, 故微創(chuàng)手術(shù)效果顯著優(yōu)于開顱手術(shù)。

綜上所述, 對(duì)中少量高血壓腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù), 可降低并發(fā)癥發(fā)生率, 提高療效, 改善患者的癥狀。