傷口門診手部創面的治療體會

趙麗英 李艷杰

隨著社會經濟發展和人口的老齡化程度加劇, 由各種原因引發的體表慢性創面患者日益增加, 如糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、下肢動靜脈潰瘍、術后創面不愈合等各類慢性創面逐年增多［1,2］。創面治療需求突出, 本院成立了由專職國際造口治療師出診的傷口門診, 此門診以濕性愈合理論為基礎, 中西醫聯合, 主要針對各類疑難復雜慢性創面, 手部創面是其中一部分, 現將2020 年7 月～2023 年6 月的306 例手部創面處理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院傷口門診2020 年7 月～2023年6月收治的306例手部創面患者, 其中男159例,女147 例；年齡2～82 歲；其中擠壓或其他外傷(部分伴骨折)67 例, 生活損傷45 例, 凍傷5 例, 燒燙傷26 例,術后未愈39 例, 糖尿病患者損傷后潰瘍伴感染(包括感染壞疽)61 例, 甲溝炎38 例, 疾病原因導致及其他損傷25 例；其中伴肌腱外露、骨外露和甲床外露33 例；受傷部位：手指246 例(累計253 指), 手掌23 例, 手背37 例；創面形成時間2 h～42 d。

1.2 方法

1.2.1 敷料與外用藥膏

1.2.1.1 系列功能敷料 泡沫敷料、水凝膠、水膠體、藻酸鹽、脂質水膠敷料、凡士林油紗。

1.2.1.2 中藥膏 濕潤燒傷膏(MEBO)的成分：黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟堿、香油。

1.2.1.3 中藥涂劑 復方黃柏涂劑的成分：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣。

1.2.1.4 西藥膏 復方多粘菌素B 軟膏(triple antibiotic ointment, TAO)10 g/支(硫酸多粘菌素B 50000 單位、硫酸新霉素35000 單位、桿菌肽5000 單位、鹽酸利多卡因400 mg)。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 水凝膠結合脂質水膠敷料或者藻酸鹽 主要用于以下治療中：①肌腱外露、骨外露；②感染伴有壞死組織的創面及竇道；③創面過于干燥, 需要補充水分。根據具體情況選擇泡沫或者棉墊外敷。

1.2.2.2 脂質水膠敷料結合復方黃柏涂劑 主要用于甲溝炎伴膿腫形成切開引流后, 脂質水膠敷料敷料引流, 復方黃柏涂劑浸泡2 次/d, 20 min/次, 干紗布包扎。

1.2.2.3 復方多粘菌素B 和(或)MEBO 感染創面、污染創面、清潔創面、無菌創面需要抗感染或者預防感染先用復方多粘菌素B, 根據創面具體情況每日或隔日換藥1 次；當創面沒有感染跡象可使用MEBO；清潔創面或者無菌創面可以直接使用MEBO。創面不使用碘伏消毒, 最好使用無菌注射用水或者無菌生理鹽水沖洗。

1.2.4 脂質水膠體結合泡沫敷料(或者紗墊)或復方多粘菌素B 軟膏 主要用于甲床外露及創面處于上皮爬行期, 可保濕并預防感染。

2 結果

306 例患者中, 急性損傷患者根據創面損傷程度及面積不同, 愈合時間為1～4 周；伴有骨外露或肌腱外露創面愈合時間為2～4 周；血糖控制不佳患者由于損傷伴發感染創面愈合時間一般為1～5 周；由于免疫系統疾病或者其他疾病原因導致的創面愈合情況與全身疾病控制程度有關聯性。

3 討論

隨著醫療服務理念的不斷更新, 傷口處理的概念也從原來的傷口清創縫合和換藥擴大為各類急性、慢性傷口的治療與護理［1］。本院傷口門診以濕性愈合理論為基礎, 為創面創造一個接近于生理狀態的微環境,從而促進創面的愈合。

3.1 傷口濕性愈合理論優點 傷口濕性愈合有明顯的優勢, 濕潤環境使機體參與創面愈合的各類因子及細胞處于活性狀態, 不僅可以減少傷口感染幾率, 降低傷口二次損傷, 而且瘢痕形成也大大降低了。因為傷口濕性愈合可以有效地保持傷口在合適的溫度和濕度里面, 利用自身蛋白溶解酶, 溶解傷口壞死組織, 同時創造了仿生態環境, 讓肉芽組織快速生長, 使上皮組織更快更好的形成并進行覆蓋, 以達到最快愈合的效果。這種方式換藥間隔時間一般為1～5 d, 有效地縮短了患者傷口愈合時間, 減少了患者往返醫院換藥的頻次, 同時也減輕了患者的經濟壓力, 對傳統護理的不足進行了有效的彌補［2］。

3.2 各類功能敷料及藥膏特點

3.2.1 常見敷料及其特點 創面在不同的生長時期具有不同的特點及需求, 因此合理使用功能敷料十分重要。現列舉常見敷料及其特點如下。①聚氨酯泡沫敷料分為三層, 外層為半透性的聚氨酯膜, 具有密閉、防止微生物侵入、保濕等功能, 能為傷口愈合提供一個濕性環境。②藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維。它具有強大的吸水功能, 據 Thomas 報道, 它的吸水能力超過自身重量26 倍之多, 并具有良好的止血作用；安全無毒, 吸水后非常容易清理；藻酸鹽敷料吸水后形成的凝膠可封閉創面, 造成創面無氧環境,無氧環境更利于血管新生, 同時也能維持創面濕度, 提高表皮再生能力, 促進創面愈合［3］。③脂質水膠體是由水膠體羧甲基纖維素鈉(CMC)和凡士林附著在非閉合的聚酯網面上構成, 滲出物可與其相互作用形成脂質水膠聚合物, 網狀結構支撐創口并利于引流, 水膠體為傷口提供濕潤的修復環境, 加速肉芽組織的生長和上皮形成, 為創面修復創造有利的愈合條件, 且優拓脂質水膠敷料的不粘性結構使得更換方便無痛, 可以減輕患者的換藥痛苦［4］。④水凝膠具有生物相容性、軟組織樣含水量和類似于天然細胞外基質的三維多孔網絡結構等獨特性質, 水凝膠除了能有效保持創面愈合所需的濕潤環境外, 也能有效緩解創面疼痛, 無刺激性［5］。⑤水膠體敷料是一種新型的傷口敷料, 其主要成分為羧甲基纖維素鈉, 具有較強的吸收性能和隔離作用［6］, 可以吸收少量滲液, 保持創面濕潤環境。

3.2.2 皮膚原位再生醫療技術 皮膚原位再生醫療技術主要由濕潤暴露療法(MEBT)和MEBO 兩個部分組成,是一種中醫外治形式, 其因無創且療效頗佳在臨床上廣為運用。MEBO 具有活血化瘀、祛腐生肌的作用, 可清除創面局部壞死組織, 并兼顧補益氣血, 扶正補虛［7］。

3.2.3 復方多粘菌素B 軟膏 復方多粘菌素B 軟膏成分中硫酸多粘菌素B 對銅綠假單胞菌、產氣大腸桿菌、大腸桿菌、鮑曼不動桿菌等慢性傷口常見的耐藥菌敏感度高, 具有良好的抗菌作用。硫酸新霉素對常見的表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌敏感度高。桿菌肽對各種鏈球菌和革蘭陽性菌(尤其對常見的金黃色葡萄球菌 )抗菌活性強, 對革蘭陰性菌也有一定的抑制作用。三種抗生素協同作用, 大大增強抗菌效應, 細菌產生耐藥的幾率進一步減少。此外, 復方多粘菌素B 軟膏成分中鹽酸利多卡因能抑制神經沖動傳導, 可阻斷傷害性刺激的傳導路徑, 提高機體的痛閾值, 麻醉止痛, 利多卡因亦可因減少炎性介質合成與釋放、干擾炎性級聯反應等作用, 達到抗炎的效果, 可加速水腫消退, 有效減少換藥次數［8］, 凡士林基質保濕護創, 給肉芽生長提供濕性愈合環境, 加速慢性傷口患者康復的進程, 減輕醫護人員工作量和患者經濟負擔［9］。

3.2.4 復方黃柏涂劑 復方黃柏涂劑是一種中藥制劑, 具有較好的消炎生肌作用, 能夠有效發揮清熱解毒、 消癰止痛的效果, 可加速創面修復［10］。

3.3 手部創面處理注意事項

3.3.1 手部創面與手部解剖的特殊性有關, 即傷后易暴露肌腱和骨質。對于開放性手外傷, 特別是有血管、神經、肌腱組織的損傷及暴露, 有骨折與脫位的情況,一定要強調先行手術治療, 修復這些組織, 這是恢復手功能所必須的。同時要將暴露的肌腱和骨質用原位或附近帶血運的軟組織或皮膚進行覆蓋, 遺留的創面方可應用中西藥膏聯合或者功能敷料進行換藥治療。如果手術后部分創面仍有血管、神經、骨質、肌腱暴露,必須用水凝膠覆蓋保護這些組織, 創面保持濕潤狀態,最終才會被周圍肉芽組織包裹；有感染時, 局部應用抗感染敷料或藥膏對癥處理。

3.3.2 對于創面有壞死組織, 如果界線清楚, 則可清除, 壞死組織與正常組織分界不清時, 不宜強行去除,以免損傷正常組織, 可用中藥膏、西藥膏或者水凝膠敷料覆蓋, 通過自溶清創使壞死組織逐漸脫落。同時,保持創面濕潤, 促進肉芽組織生長。當肉芽組織充滿創面后, 可使用泡沫敷料或者中、西藥膏, 使上皮組織爬行覆蓋在健康的肉芽組織上, 至創面收斂愈合。創面中心如果殘留皮膚或皮島, 一定要保護好, 使中心上皮組織向周圍爬行, 里外結合, 加速創面愈合。

3.3.3 對于急性外傷致指端缺損的患者, 一般情況下醫生采取以下兩種措施, 一種是咬除殘端內的正常骨組織, 留出足夠的軟組織進行縫合, 使原本短了的傷指更短了；另一種是選擇各種不同的皮瓣移植術或者皮瓣轉移術, 患者需要住院治療。如果患者不同意采取以上措施, 傷口門診則將殘端骨質略加修整, 確保修復后軟組織可以完全覆蓋骨質, 殘端骨質用水凝膠補充足夠水分, 3～5 d 可以長出健康的肉芽組織, 軟組織保持濕潤狀態, 肉芽填充缺損處, 殘端逐漸收縮, 2～4 周完全愈合。患者一般隔1～3 d 來門診換藥處理1 次, 既保留了手指足夠長度及美觀, 又避免了短縮縫合導致手指更短及皮瓣轉移所帶來的醫源性其他部位的美觀殘疾。殘端易產生怕冷和感覺過敏現象, 隨時間推移癥狀可以減弱或消失。指端缺損采用濕性愈合, 可以在不破壞正常組織情況下, 殘留的感覺末梢和感受器仍在, 只是感覺靈敏度減弱了。在創面愈合后, 經過長期磨煉和塑形, 愈合處逐漸被健康有抵抗力的皮膚所替代。患者普遍反應對傷口門診治療措施表示滿意,愿意接受。

3.3.4 手部外傷后, 雖然有創面, 在不影響創面愈合的情況下, 按動靜結合原則早期開始功能鍛煉, 并貫穿整個治療過程, 方法應循序漸進, 逐漸增加負荷。這樣有利于消除水腫, 改善血運, 避免肌腱粘連和關節僵硬。而且早期功能鍛煉對促進創面愈合有利, 對手功能恢復有利, 應特別引起重視。

3.3.5 關于抗生素的應用, 一般開放性手外傷如不需要手術治療, 治療創面時原則上不用抗生素, 為了預防感染的發生, 可以局部使用復方多粘菌素B 軟膏3 d,之后根據創面使用功能敷料或中藥膏繼續保濕處理；這樣使創面一直保持濕潤狀態, 同時預防感染的發生,縮短治療時間, 減輕患者的經濟負擔, 減少抗生素的耐藥性。

3.3.6 對于常見的甲溝炎患者, 采取切開減壓術引流,局部填塞脂質水膠體敷料, 第2 天開始, 打開外敷料,保留脂質水膠體不脫出傷口, 局部浸泡復方黃柏涂劑,將藥物引到傷口內, 炎性滲液及膿液充分引流, 此敷料具有不殘留特點, 中藥涂劑達到清熱解毒、沖洗抗炎的作用, 中西醫結合, 一般1 周即可愈合。此方法易操作, 而且避免了患者反復奔波醫院換藥的痛苦, 不影響正常生活及學習, 患者十分贊同。

3.3.7 對于凍傷創面, 在給予改善全身微循環藥物的基礎上, 首先做到保暖, 其次要保護創面, 預防感染及其他損傷, 待壞死組織與正常組織界限清晰后, 酌情進行創面處理, 一般需要4～6 周時間, 不建議早處理, 以最大程度保護手指組織。

3.4 特殊情況創面處理建議

3.4.1 對于長期不愈合慢性創面, 往往會引發不同程度的淋巴水腫, 必要時在手法引流的同時, 進行手指繃帶結合短延展強力繃帶加壓包扎, 當淋巴水腫消除, 創面即可愈合。

3.4.2 由于疾病所導致的各類手部創面, 如類風濕性關節炎、硬皮病、皮肌炎、白血病及手部其他原因導致微循環障礙等導致的創面, 愈合情況與基礎疾病控制有關聯性。

3.4.3 對于糖尿病導致嚴重的手部感染, 充分切開引流極其重要, 必要時全身使用抗生素, 加強沖洗, 肌腱保濕, 自溶清創結合蠶食清創, 最大程度保護殘留組織。傷口門診一般要求有資質的專科護士出診, 大多采用系列功能敷料處理創面, 但是實際工作中獲取系列功能敷料存在各種困難, 包括入院條件、收費要求及醫保問題等, 因此, 要充分利用醫院現有敷料及外用藥資源, 遵循創面濕性愈合理論, 應在準確評估創面的基礎上, 掌握各類敷料、中藥膏、西藥膏等的作用機制,并靈活應用, 可以加速創面愈合, 縮短病程, 縮短住院時間, 減少治療成本；同時緩解了患者心理、精神方面的負面情緒, 提高了患者滿意度, 提升了社會效益,值得推廣。