自體富血小板血漿治療老年膝關節骨性關節炎的臨床療效研究

張瓏 趙方 叢寶華 宋飛

骨關節炎是老年常見病, 會嚴重影響老年人的生活質量, 故對骨關節炎的治療在骨科尤為重要。研究顯示, 膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是目前最為常見的骨關節炎類型, 約占成人骨關節疾病的6%, 且隨年齡的增加發病率逐年升高［1］, 以膝關節軟骨剝脫、軟骨下骨硬化為病理特征［2］。目前KOA的發生機制尚不明確, 多種因素影響病情的演變, 如體重超重、膝關節過度活動、先天膝關節發育不良等均會加速膝關節軟骨的破壞退變［3］。至今尚沒有一種保守治療方法可控制軟骨的退變過程。晚期KOA 多采用全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA), 然而存在術后感染、關節假體松動、疼痛和費用高等問題。早期KOA 多采用關節腔注射透明質酸(hyaluronic acid, HA)、糖皮質激素(glucocorticoid, GC)、玻璃酸鈉注射液或口服非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)等保守治療方法, 能夠在一定程度上緩解疼痛、腫脹, 改善關節功能, 但不能改變關節軟骨退變, 阻止KOA 的發展［4］。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是血液經體外離心處理形成的富含較高血小板成分的制劑, 其中的生長因子［轉化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)］有利于關節內受損組織的再生和修復［5］。近年來有越來越多的研究證明, 對KOA 患者進行膝關節內注射PRP 有助于關節功能改善、緩解疼痛［6,7］。但PRP 與玻璃酸鈉注射液對老年KOA 的療效對比研究較少, 本文通過抽樣分析, 對比自體PRP 和玻璃酸鈉注射液對老年KOA 的療效, 為治療KOA 提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取遼寧省金秋醫院院2019～2021 年治療的老年KOA 患者60 例, 按照治療方法不同分為PRP 組和玻璃酸鈉組, 各30 例。兩組年齡、性別、體質量指數(body mass index, BMI)及Kellgren-Lawrence(K-L)分級比例均符合正態分布, 且比較未見統計學差異(P＞0.05), 可作比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數年齡(歲)性別BMI(kg/m2)K-L 分級男女Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級PRP 組3070.17±4.47121823.43±2.3151213玻璃酸鈉組3071.80±5.33111922.78±2.6741412 t/χ2/Z1.2830.0711.0080.064 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①慢性關節疼痛或腫脹時間＞ 3 個月；②K-L 分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡65～80 歲。排除標準：①超高齡(＞80 歲)；②KOA 晚期(K-L 分級Ⅳ級)；③膝關節內外翻畸形＞5°；④合并有類風濕性關節炎、關節感染、創傷性關節炎；⑤治療期內使用抗凝藥物；⑥惡性腫瘤患者；⑦患嚴重的高血壓、糖尿病、骨質疏松癥等內科疾病；⑧合并患血液疾病或血紅蛋白＜110 g/L 或血小板計數＜1.5×109/L；⑨肥胖患者, BMI＞29 kg/m2。

1.3 方法 PRP 組采用自體PRP 治療, 自體PRP 的制備：治療前采集患者血液標本, 在確保無感染且符合治療條件后, 無菌操作采靜脈血約40 ml；使用威高PRP 制備套裝和離心機, 按照統一規程, 2 次離心, 全程無菌制備PRP 6 ml 左右。PRP 治療過程：對膝關節預穿刺部位消毒, 取髕骨外側穿刺點, 關節腔穿刺注射PRP 約3 ml, 無菌敷料貼覆蓋穿刺處, 緩慢屈伸膝關節3～4 次, 治療1 次/周, 連續3 周。術后囑患者休息,穿刺后1 周內避免污染水泡和物理治療, 適度功能鍛煉, 定期復診。玻璃酸鈉組采用玻璃酸鈉注射液治療,2.5 ml/支, 每周膝關節注射一次, 劑量為2.5 ml, 連續治療3 周。其治療操作及術后囑托同PRP。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后的VAS、WOMAC、Lysholm 評分。隨訪指標記錄由1 位有經驗的醫生在1 位有經驗的高職稱醫生指導下完成。①統計患者不良反應發生情況。②疼痛視覺模擬評分法(visuzal analogue scale, VAS)：分數為0～10 分,0 分表示無痛, 10 分表示非常疼痛, 分數越高提示患者的疼痛越嚴重。③膝關節Lysholm 評分：它是偏重于關節韌帶情況和關節功能的量表, 評分區間 0～100 分,100 分為無癥狀, 95～100 分為極好, 84～94 分為良好,65～83 分為較差, ≤64 分為極差。④WOMAC 評分：它是對膝關節功能、疼痛程度、日常生活影響等方面進行考察的量表, 每項0～10 分, 共24 項, 得分越高提示膝關節情況越差［8］。分別在治療前和治療后3、6、12 個月對患者的VAS、Lysholm 評分、WOMAC 評分進行隨訪記錄。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

治療前和治療后3、6 個月, 兩組患者的VAS、WOMAC、Lysholm 評分均未見統計學差異(P＞0.05)；治療后3、6、12 個月, 兩組患者的VAS、WOMAC 評分均低于治療前, Lysholm 評分高于治療前(P＜0.05)。治療后12 個月, PRP 組的VAS、WOMAC 評分均低于玻璃酸鈉組, Lysholm 評分高于玻璃酸鈉組(P＜0.05)。見表2。兩組患者均無嚴重不良反應, PRP 組出現輕微不良反應1 例(3.33%), 玻璃酸鈉組出現3 例(10.00%),組間比較無差異(P＞0.05)。

表2 兩組患者治療前后的VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較( x-±s, 分)

3 討論

目前的研究認為, KOA 是因人體膝關節內軟骨退變、增生的骨質磨損、關節囊和韌帶的慢性炎癥改變導致的膝關節非感染性炎癥［9,10］。2021 年最新發表的骨關節炎治療指南再次確定了個體化階梯化治療仍然是KOA 的主要治療策略, 明確了關節內注射玻璃酸鈉注射液、激素類藥物、醫用HA 的治療效果, 認為他們可在短期內緩解膝關節疼痛, 改善關節功能, 但尚沒有證據證明他們能保護軟骨、延緩骨關炎的發展進程。指南同時也肯定了自體PRP 對KOA 的治療作用,近年來越來越多研究支持關節內注射PRP 對KOA 的療效［11］。金秋醫院使用的PRP 是從自體血通過離心法得到的血小板濃縮物。PRP 內的生長因子可抑制白細胞介素(IL)-1β 介導的環氧化酶(COX)-1、COX-2等多種炎癥反應, 而IL-1β 是引起骨關節炎的常見致炎因子, 故能更好的改善炎性關節內環境, 緩解疼痛和炎癥反應。此外, PRP 凝聚后形成的纖維蛋白網絡支架有利于細胞吸附, 并且在關節內能誘導出較多內源性生長因子表達, 為促進骨組織再生提供有利條件［12-14］。PRP 通過增強諸如TGF-β1、IGF-1 等生長因子在關節內的表達, 促進關節軟骨的修復再生,Mousaei 等［15］通過動物假模實驗證明了此觀點的正確性。本研究的結果支持了這一觀點, 在治療后的前3 個月, PRP 組患者隨訪的膝關節功能、疼痛改善等指標與玻璃酸鈉組基本一致。但隨著時間的推移, PRP的修復再生功能逐步發揮功效。PRP 組患者的VAS 評分呈現隨時間的增加而降低的趨勢, 疼痛情況逐步好轉。而玻璃酸鈉組患者的情況正好相反, 隨時間呈逐漸增加的趨勢。在術后12 個月, 兩組VAS、WOMAC、Lysholm 評分在統計學上已有顯著差異(P＜0.05)。考慮自體PRP 是在無菌條件下, 由患者自體血離心獲得,故在關節內注射其免疫排斥反應較其他關節穿刺藥物引起的不良反應少。需要指出的是, 本研究病例均為老年患者, 沒有對年輕患者展開研究, 且病例數相對較少, 隨訪時間只有1 年, 故今后還要收集更多病例, 增加隨訪時間, 考察長期治療效果, 進一步證明PRP 對KOA 的療效。

綜上所述, 自體PRP 與玻璃酸鈉注射液對老年KOA(Ⅰ～Ⅲ級)患者在1 年期隨訪中均有療效, 術后前6 個月的療效雖無統計學上的顯著差異, 但6 個月時自體PRP 的持續治療效果已開始體現, 隨訪1 年時自體PRP 治療的臨床效果優于玻璃酸鈉注射液, 前者的不良反應發生率也略低于后者。