嬰幼兒淚道阻塞實(shí)施淚道探通術(shù)的年齡段和并發(fā)癥的關(guān)系分析

周巧珍 包燕

先天性鼻淚管阻塞(CNLDO)是嬰幼兒溢淚的常見原因, 是常見的一種淚道疾病, 先天性鼻淚管阻塞主要原因是先天性淚道發(fā)育的障礙, 通常是鼻淚管下段發(fā)育不完全, 或者膜狀物殘留阻塞鼻淚管下段即覆蓋于鼻淚管鼻側(cè)末端的胚胎性殘膜(Hasner 瓣)沒有退化,阻塞鼻淚管引起［1-3］。此外淚道引流系統(tǒng)的其他發(fā)育異常也可能引起阻塞, 例如鼻淚管、淚小管或淚點(diǎn)的狹窄, 淚點(diǎn)、淚小管的閉鎖或缺如；也有極少數(shù)患者是因?yàn)楣切员菧I管骨質(zhì)狹窄及鼻部畸形所造成。有研究報(bào)道, 早產(chǎn)兒及通過剖宮產(chǎn)的患兒先天性鼻淚管阻塞患病率明顯高于其他患兒［4］。患兒臨床主要表現(xiàn)為生后不久眼部出現(xiàn)的溢淚、伴有膿性分泌物、眼瞼周圍皮膚皸裂、眼部反復(fù)感染等癥狀, 可能導(dǎo)致急性淚囊炎, 嚴(yán)重者可并發(fā)顏面部感染, 即使后期治愈也會(huì)留下顏面部瘢痕, 對(duì)患兒今后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。所以先天性鼻淚管阻塞早發(fā)現(xiàn)、早診斷, 及早采取恰當(dāng)治療措施很重要［5-7］。臨床上, 因?yàn)橄忍煨员菧I管阻塞有很高的自愈率, 對(duì)于小月齡患兒可以采取局部用藥、淚囊區(qū)按摩等方法保守治療。對(duì)于大齡(＞5 月齡)患兒或者保守治療無效的患兒就要及時(shí)行淚道探通術(shù)。但是, 手術(shù)時(shí)間以及患兒年齡段與行淚道探通術(shù)對(duì)患兒家庭收益密切相關(guān)。學(xué)術(shù)界對(duì)于這一問題一直爭(zhēng)議不斷。為分析淚道阻塞嬰幼兒實(shí)施淚道探通術(shù)的年齡段和并發(fā)癥之間的關(guān)系, 探討嬰幼兒淚道探通術(shù)的合適時(shí)機(jī), 現(xiàn)對(duì)2020 年1 月～2023 年2 月本院診斷為淚道阻塞并實(shí)施了淚道探通術(shù)的389 例患兒(589 只眼)進(jìn)行回顧性分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析青海省婦女兒童醫(yī)院2020 年1 月～2023 年2 月診斷為淚道阻塞并在門診表面麻醉下實(shí)施了淚道探通術(shù)的389 例患兒(589 只眼)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為2 個(gè)月～3 歲；②患兒均在門診表面麻醉下實(shí)施了淚道探通術(shù)；③患兒均經(jīng)過保守治療后無效, 進(jìn)而選擇淚道探通術(shù)；④實(shí)施淚道探通術(shù)的操作者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①＜2 個(gè)月, ＞3 歲者；②有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、感染性疾病者。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：①詳細(xì)詢問病史, 排除呼吸系統(tǒng)感染性疾病、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及哭鬧時(shí)發(fā)生過嚴(yán)重屏氣發(fā)作的患兒。②術(shù)前檢查：血常規(guī)、心臟彩超。③向患兒家屬詳細(xì)交代術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)操作的流程及手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 以及術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)和復(fù)診時(shí)間。④患兒準(zhǔn)備：淚道探通術(shù)前患兒需要1 h 禁食水, 小齡患兒需要佩戴尿不濕。⑤藥品及器械準(zhǔn)備：無菌淚點(diǎn)擴(kuò)張器1 個(gè), 無菌淚道探針數(shù)個(gè)(5～7 號(hào)), 無菌淚道沖洗針頭1 個(gè), 5 ml 注射器, 滅菌注射液用水(2 ml)2 支, 布霉素滴眼液1 瓶, 衛(wèi)生紙幾張。⑥手術(shù)操作流程：患兒仰臥于治療床上, 鹽酸丙美卡因滴眼液5 min 1 次, 共點(diǎn)眼3 次, 如果因?yàn)榛純狐c(diǎn)藥后哭鬧等原因, 導(dǎo)致表面麻醉不充分者, 可以增加鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼次數(shù)；脫去患兒不必要的可能影響手術(shù)操作的衣物, 尤其是頸部的衣物；用衛(wèi)生紙堵塞患兒外耳道, 預(yù)防水進(jìn)入耳內(nèi)；指導(dǎo)患兒家屬固定患兒頭部及四肢, 防止操作時(shí)患兒頭部晃動(dòng), 一位家屬雙手夾持固定患兒頭部?jī)蓚?cè)及下頜(交代患兒家屬固定時(shí)避免對(duì)患者前囟門和后囟門施壓壓力), 由另一位家屬固定患兒臀部及雙側(cè)膝關(guān)節(jié), 如果是大齡患兒或者力氣比較大患兒, 可以由3 位家屬按壓患兒, 一位家屬雙手夾持固定患兒頭部?jī)蓚?cè)及下頜, 一位家屬固定患兒臀部, 一位家屬控制患兒雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及腳；操作者位于患兒頭部進(jìn)行操作；5 ml 注射器抽取滅菌注射用水2 ml, 淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張淚點(diǎn), 先用淚道沖洗針頭加壓沖洗, 自下淚點(diǎn)垂直插入1～2 mm, 然后平行淚小管方向向鼻側(cè)推進(jìn), 進(jìn)入淚囊, 觸及骨壁, 回退一點(diǎn), 緩慢注入無菌注射用水進(jìn)行淚道沖洗, 觀察淚道有無膿性分泌物流出, 觀察患兒面色、哭鬧聲音及有無嗆咳、屏氣發(fā)作等表現(xiàn), 判斷是否有淚道阻塞, 是否需要進(jìn)行淚道探通術(shù)。如果患兒有吞咽動(dòng)作或者鼻孔有水流出, 則證明淚道通暢,無需淚道探通；如果加壓沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)淚道阻塞, 水全部返流, 這時(shí)候應(yīng)給選擇進(jìn)行淚道探通術(shù)。淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張淚點(diǎn), 根據(jù)患兒年齡大小選擇粗細(xì)合適的淚道探針, 向顳側(cè)牽拉下眼瞼, 使淚小管緊張變直, 淚道探針頭部自下淚點(diǎn)垂直插入1～2 mm, 然后平行淚小管方向向鼻側(cè)推進(jìn), 進(jìn)入淚囊, 觸及骨壁, 轉(zhuǎn)90°向鼻淚管方向緩慢推入, 當(dāng)探針通過鼻淚管下段時(shí)可有落空感, 此時(shí)停止進(jìn)針, 緩慢注入無菌注射用水, 邊推水邊觀察患兒面色、哭鬧聲音及有無嗆咳、屏氣發(fā)作等表現(xiàn), 如果觀察到患兒有吞咽動(dòng)作或者鼻孔有水流出,證明淚道探通已經(jīng)成功。然后一邊緩慢退針, 一邊緩慢推注滅菌注射用水, 直到淚道探針全部退出。術(shù)后布霉素滴眼液滴眼, 囑患兒家屬門診觀察20 min, 如果沒有特殊不適情況, 可以自行離院回家?；丶液蟛济顾氐窝垡旱窝? 次/d, 1 滴/次, 隔日來院復(fù)診, 再次行淚道沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒沖洗及探通術(shù)中及術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生, 以及患兒發(fā)生的并發(fā)癥類型和年齡。

2 結(jié)果

389 例患兒中發(fā)生并發(fā)癥54 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.88%。其中發(fā)生一過性嗆咳2 例(2 月齡1 例、2 月齡15 d 1 例)；屏氣發(fā)作5 例(7 月齡2 例、9 月齡1 例、10 月齡1 例、12 月齡1 例), 假道形成9 例(3 月齡2 例、4 月齡1 例、6 月齡1 例、9 月齡2 例、10 月齡1 例、13 月齡1 例、15 月齡1 例), 淚小點(diǎn)及淚小管撕裂6 例(2 月齡1 例、4 月齡1 例、9 月齡1 例、11 月齡1 例、12 月齡1 例、20 月齡1 例), 眼瞼腫脹14 例(2 月齡1 例、3 月齡2 例、4 月齡2 例、6 月齡1 例 、7 月齡1 例、9 月齡2 例、12 月齡3 例、14 月齡1 例、2 歲2 個(gè)月1 例),鼻腔出血17 例(3 月齡2 例, 4 月齡2 例、5 月齡1 例、6 月齡1 例、8 月齡1 例、10 月齡1 例, 13 月齡3 例,14 月齡2 例, 15 月齡2 例、16 月齡2 例), 瞼蜂窩組織炎1 例(3 歲), 未發(fā)生窒息和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 389 例患兒并發(fā)癥發(fā)生情況及年齡統(tǒng)計(jì)(n)

3 討論

先天性淚道阻塞是嬰幼兒溢淚、眼部分泌物增多的常見原因, 最主要病因是覆蓋于鼻淚管鼻側(cè)末端的胚胎性殘膜(Hasner 瓣)沒有退化引起嬰幼兒淚道阻塞。隨著對(duì)本病的不斷認(rèn)識(shí), 可以根據(jù)患兒年齡、病情、患兒家屬意愿等因素采取不同的治療措施。因?yàn)橄忍煨詼I道阻塞是一種自愈率很高的疾病, 保守治療理應(yīng)作為首選, 只有當(dāng)保守治療無效后才選擇進(jìn)一步治療方案［8-11］。淚道探通術(shù)的并發(fā)癥和年齡有一定的相關(guān)性, 小月齡患兒(＜3 個(gè)月)由于患兒神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及吞咽功能沒有發(fā)育完全, 尤其是早產(chǎn)兒, 對(duì)這個(gè)時(shí)期患兒盡可能保守治療, 因?yàn)闇I道沖洗及探通時(shí)如果患兒吞咽不及時(shí), 可能發(fā)生呼吸道阻塞、吸入性肺炎, 嚴(yán)重者可能引起患兒窒息；此外由于小月齡患兒淚道系統(tǒng)發(fā)育還沒有完全, 后期可能自行痊愈, 所以如果過早實(shí)施淚道探通及沖洗可能增加淚道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。小月齡患兒只有對(duì)經(jīng)過保守治療無效, 淚道阻塞引起眼部膿性分泌較多, 反復(fù)發(fā)生眼部感染, 可能導(dǎo)致角膜炎、淚囊炎等風(fēng)險(xiǎn)時(shí), 才考慮在控制局部感染后行淚道探通及淚道沖洗；大齡患兒(≥8 月齡), 患兒理解能力及身體素質(zhì)變強(qiáng)壯, 表面麻醉下患兒不容易制動(dòng), 頭部晃動(dòng)較嚴(yán)重, 行淚道沖洗時(shí)更加容易出現(xiàn)淚道的損傷從而引起假道形成、淚小點(diǎn)及淚小管的撕裂、眼瞼腫脹、鼻出血等并發(fā)癥的出現(xiàn), 如果選擇全身麻醉就增加了患兒全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)和患兒家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12-14］。而且隨著患兒年齡不斷增大, 淚道阻塞及粘連程度逐漸加重, 淚道探通的成功率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降。因不同年齡段發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)各不相同, 行淚道沖洗和淚道探通術(shù)時(shí)要根據(jù)患兒不同年齡段采取預(yù)防措施, 盡可能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)?？紤]行淚道探通術(shù)患兒年齡主要集中在4～7 月齡, ＜3 月齡和＞10 月齡患兒占少數(shù)部分, 結(jié)合上表并發(fā)癥和年齡段的分析, 嬰幼兒淚道探通術(shù)以5～7 月齡進(jìn)行相對(duì)合理。這個(gè)年齡段患兒年齡身體各個(gè)系統(tǒng)相對(duì)發(fā)育更加成熟, 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低, 但是患兒力氣沒有那么大, 身體制動(dòng)相對(duì)容易, 淚道損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較少。