穴位注射聯合神經阻滯治療急性期帶狀皰疹的療效觀察

李鵬濤 遲瑞玲 陳天麗 劉巧玲 陳士花 劉洪訓

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)引起的急性疾病, 表現為皮疹和疼痛。中醫中HZ又被稱為“蛇串瘡”、“纏腰龍”等, 病機主要有正氣不足、情志內傷、脾胃濕熱等［1］。急性期帶狀皰疹(acute herpes zoster, AHZ)主要并發癥是帶狀皰疹后遺神經痛(post-herpetic neuralgia, PHN)。調查發現, 全球HZ 發病率每年(3～5)/1000 人, 中國人群中每年約7.7%的HZ 患者, 20%的患者將會發展為PHN, 且與年齡呈正相關性, 68%的HZ 和85%的PHN 患者＞50 歲, 60 歲以上者PHN 發病率約65%［2］。重度PHN 會導致睡眠障礙、疲勞和抑郁, 嚴重影響患者的功能狀態和生活質量, 并對家庭和社會產生影響［3-5］。早期應用抗病毒藥物可降低疼痛程度和縮短皮疹消退時間, 但未降低PHN 的發生率［6］。神經阻滯技術是多模式鎮痛的常見組成部分, 因其操作簡單,并發癥少, 臨床效果顯著, 已廣泛應用于HZ 及PHN的治療。研究報道表明, 神經阻滯治療PHN 可取得良好的臨床效果［7］。穴位注射療法和神經阻滯技術近年來在臨床應用中發展迅速, 已分別應用于治療HZ 及PHN；而目前將兩者聯合治療AHZ 及預防PHN 方面報道文獻相對較少。因此, 觀察將穴位注射療法和神經阻滯聯合運用是否能進一步降低PHN 發病率是本研究的主要目的。本研究評價穴位注射聯合神經阻滯干預AHZ 的療效, 為AHZ 患者尋求快速有效的鎮痛治療方法, 降低PHN 發病率及探索其發病機制提供臨床分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月～2022 年2 月本院收治的AHZ 患者60 例為研究對象, 采用隨機數字表法分為A 組與B 組, 每組30 例。A 組男性13 例, 女性17 例；年齡22～78 歲, 平均年齡(52.37±15.09)歲；病程3～12 d, 平均病程(7.30±2.63)d。B 組男性16 例,女性14 例；年齡21～83 歲, 平均年齡(52.93±15.63)歲；病程2～12 d, 平均病程(6.63±2.47)d。兩組年齡、性別、病程分布等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究已通過本院倫理委員會審查批準(IRB# 0001-20-10R0)。納入標準：①符合AHZ 診斷標準：發病部位包括頸部、胸背部、腰背部；②年齡18～85 歲, 病程≤2 周；③Karnofsky 功能狀態(KPS)評分≥30 分；④局部注射部位皮膚無外傷、感染、潰瘍等；⑤患者及家屬知情同意, 愿意接受本治療方案、依從性良好, 并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n, x-±s)

排除標準：①基礎狀態差, 病程＞2 周患者；②年齡在18～85 歲之外患者, 同時有糖尿病、腦卒中后遺癥、神經精神疾病及局部外傷、潰瘍等；③存在可傳播傳染病患者, 如艾滋病、結核等；④嚴重的血液疾病患者；⑤KPS 評分＜30 分患者；⑥研究者判斷不適宜該項臨床實驗患者, 如發生嚴重不良事件、并發癥或特殊生理變化。符合以上任何1 條者均排除。

1.2 治療方法 A 組給予基礎藥物治療, 口服常規抗病毒藥物泛昔洛韋膠囊(0.25 g/次, 3 次/d, 連服7 d)或更昔洛韋(5 mg/kg, 靜脈滴注, 1 次/d, 連用5 d)+外涂阿昔洛韋乳膏。B 組在A 組基礎上給予穴位注射+神經阻滯治療, 穴位注射：根據針灸學會標準, 明確病灶部位, 擺好易操作體位, 選取穴位(阿是穴、曲池、足三里［8］等)。用碘伏溶液棉球對暴露的針刺部位進行常規消毒。穴位處注射100 μg 維生素B12。神經阻滯主要在沿神經分布的垂直方向皰疹分布區行神經阻滯,患者每5～6 天注射1 次, 疼痛持續緩解5 d 以上可停止神經阻滯治療；神經阻滯鎮痛藥物為0.9%氯化鈉注射液15 ml+2%利多卡因注射液5 ml+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+維生素B12注射液400 μg, 混合后作為鎮痛液, 注射劑量為3～20 ml, 留觀0.5 h 未有任何不適癥狀后方可離開, 10 d 為1 個療程；同時加用A 組藥物。兩組患者用藥期間監測肝、腎功能, 根據疼痛情況加用鎮痛及營養神經藥物(如甲鈷胺)。1 個月后隨訪PHN 發生率, 評價各項觀察指標及總療效。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組皰疹臨床相關指標 主要觀察起皰時間(無新水泡出現的時間)、結痂時間(水皰干涸時間)、脫痂時間(痂皮完全脫落的時間)。以出現皰疹作為起始時間, 隨訪或復診觀察、記錄皰疹情況。

1.3.2 比較兩組治療前后VAS 評分 治療前后主要采用VAS 評估AHZ 疼痛情況, 評分隨疼痛程度分4 個等級, 分別為無痛(0 分)、輕度(1～3 分)、中度(4～6 分)、重度(7～10 分)。

1.3.3 比較兩組臨床療效 療效判定標準：痊愈：治療后未留任何不良反應；顯效：治療后留有輕微疼痛、麻木、過敏體征, 不影響勞動；有效：治療后疼痛、麻木癥狀明顯緩解；無效：治療后出現臨床癥狀加劇現象。

1.3.4 比較兩組PHN 發生率 隨訪1 個月后, 根據PHN 診斷標準統計發生PHN 的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組皰疹臨床相關指標比較 B 組起皰時間、結痂時間及脫痂時間均短于A 組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組皰疹臨床相關指標比較( x-±s, d)

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較 治療前, 兩組VAS 評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS 評分較治療前均明顯降低, 且B 組低于A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組臨床療效比較 經治療后, 兩組臨床癥狀均有改善, B 組痊愈率優于A 組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較(n, %)

2.4 兩組PHN 發生情況比較 治療結束后1 個月,B 組PHN 發生率明顯低于A 組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組PHN 發生情況比較(n, %)

3 討論

HZ 是指長期休眠在體內的VZV 病毒因免疫機制異常導致VZV 復活所引起的急性炎癥性感染疾病。HZ 神經痛機制可能與神經炎性反應、外周和中樞敏化、神經傳導異常等有關［7］。HZ 的干預時間和皰疹面積均對PHN 的發病有正相關；AHZ 治療的基礎是口服抗病毒藥物, 而HZ 早期有效治療才可對PHN 起到減輕或預防作用［9］。臨床中PHN 反復發作, 治療棘手。對于老年人, 因口服藥可出現藥物不良反應, 效果評價不一。因此, 可采用多種模式聯合治療, 增加療效的同時降低PHN 發生率。

穴位注射療法由于其療效確切, 副作用少, 臨床應用越來越廣泛［10］。鐘偉興等［11］對穴位注射療法中應注意的問題及對疾病的有效性進行了綜述, 并提出局部血藥濃度的相關問題探究。穴位注射所用藥物大多以維生素B1、維生素B12、丹參注射液［12］、臭氧［13］、單磷酸阿糖腺苷［14］等為主。研究報道, 圍刺聯合穴位注射促進AHN 皮膚愈合迅速, 鎮痛效果顯著, 通過降低神經元特異性烯醇化酶、脊髓背角P 物質和降鈣素基因相關肽(calcitonin-gene related peptide, CGRP)含量減輕神經受損程度以保護神經［15］。

神經阻滯治療通過改善血液循環, 減輕炎癥反應,阻斷痛覺傳導和改善睡眠, 提高生活質量［16］。皮內或皮下神經阻滯是減輕急性HZ 患者疼痛最常用的干預手段之一。本研究選用混合鎮痛液中, 局部麻醉藥物利多卡因通過提高患者神經動作電位閾值來延緩神經沖動的傳導, 從而降低體內細胞動作電位增加的速率阻斷神經沖動的產生和傳遞［17］；地塞米松可通過抑制前列腺炎素、白細胞介素-2、組胺等炎性因子的生成,使病變局部毛細血管通透性改變, 改善微循環血流, 從而減輕神經充血與腫脹；維生素B12可以直接浸潤神經,營養和修復損傷神經。研究證實, 早期進行神經阻滯干預HZ 可緩解疼痛暴發和痛覺過敏, 同時對皰疹愈合起到促進作用, 特別是可降低PHN 的發生率［18］。

本研究發現, 經治療后兩組VAS 評分較治療前均明顯改善, 差異有統計學意義(P＜0.05), 表明早期干預AHZ 能夠緩解疼痛；而在使用穴位注射聯合神經阻滯的鎮痛效果明顯優于A 組, 且4 周后PHN 的發病情況明顯降低, 可能與在皮損皮下或皮內神經阻滯中局部麻醉藥物阻斷痛覺感受器和疼痛信號的傳入傳遞有關。兩組治療后起皰時間、結痂時間及脫痂時間相比,B 組優于A 組, 且時間均縮短。本研究結果表明, AHZ在應用基礎藥物治療的基礎上, 配合穴位注射聯合神經阻滯多模式治療以減輕疼痛和預防PHN。由于穴位注射、皮下或皮內神經阻滯是一種安全、方便、高效的介入技術, 這些干預措施聯合抗病毒藥物可作為臨床預防PHN 的有效策略。本研究存在一定的局限性：如對后期PHN 的患者隨訪調查研究不足, 有待于后期大樣本、長時間的進一步研究。

綜上所述, AHZ 早期使用穴位注射聯合神經阻滯進行干預能夠對緩解疼痛及預防PHN 的發病起到積極作用, 無明顯不良反應, 值得臨床推薦。但中西醫聯合治療作用機理還有待進一步的研究和探討。