認知行為干預對上消化道早癌行內鏡下黏膜剝離術患者的效果研究

何 艷, 唐 莉, 陳 戀

(四川大學華西醫院 消化內科, 四川 成都, 610041)

上消化道早癌是發生在食管、胃、十二指腸的早期惡性腫瘤,病灶浸潤深度只局限于黏膜層。臨床上主要采取內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療,通過剝離黏膜層和黏膜肌層達到完整切除腫瘤病灶的目的[1]。ESD具有微創、療效顯著的優勢,但易出血、穿孔,影響患者術后康復[2]。目前,大部分上消化道早癌患者對疾病和治療的認識不足,存在不同程度的焦慮、悲觀、緊張等負性情緒[3]。因此在認知行為干預的過程中應注重人文關懷,尊重、關心和愛護患者。本研究對上消化道早癌患者實施基于人文關懷理念的認知行為干預,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月—2022年10月四川大學華西醫院消化內科收治的上消化道早期癌癥行ESD治療患者196例,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組98例。納入標準: ① 上消化道癌,包括食管、胃、小腸的惡性腫瘤,且處于癌癥早期階段,符合相應的診斷標準[4]; ② 滿足ESD手術適應證[5]; ③ 患者自愿接受ESD手術; ④ 患者年齡≥18歲; ⑤ 認知功能正常,交流溝通無障礙; ⑥ 患者知情同意。排除標準: ① 嚴重心血管疾病及肝腎功能不全者; ② 凝血功能異常者; ③ 精神病史者; ④ 癡呆者。2組患者均無便秘史。2組性別構成比、年齡、文化程度、腫瘤部位、高血壓、糖尿病、吸煙史、酗酒史、腫瘤家族史比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組: 給予患者上消化道早癌ESD知識宣教。住院期間的知識宣教于患者入院當天、術前1 d、術后當天、出院時分別開展1次,每次10～20 min。(1) 入院當天: 知識宣教內容包括患者的病情、ESD手術的方案和治療原理、住院基本檢查項目。(2) 術前1 d: 知識宣教內容包括麻醉和手術注意事項、術前的飲食原則。術前1 d告知患者術前應禁食禁飲8 h, 術前30 min服用消化道黏膜清潔劑。術前護士應向患者及家屬詳細講解ESD手術流程和潛在的并發癥,簽署知情同意書。同時做好心理護理,寬慰患者,消除患者緊張、恐懼的情緒。(3) 術后當天: 知識宣教內容包括術后的飲食原則、術后并發癥護理。向患者宣教術后并發癥的注意事項,囑咐患者觀察術后是否出現黑便、腹部疼痛等情況,若出現應立即通知醫生。術后妥善固定消化道引流管,保持引流通暢,觀察引流液的顏色、性狀和容量,避免反流。(4) 出院時: 患者出院當天進行出院小結教育,知識宣教內容主要包括居家護理注意事項、日常飲食等,囑咐患者定期復診。

1.2.2 觀察組: 在對照組基礎上,給予基于人文關懷理念的認知行為干預。(1) 成立干預小組: 干預小組包括1名課題組長和5名組員。課題組長由護士長擔任,負責統籌課題并構建干預方案。5名組員中, 2名主管護士, 3名護師,均具備心理專科護理資質,且經過人文關懷和認知行為干預的統一培訓,熟練掌握干預方法。(2) 干預方案構建: 在查閱文獻[6-12]的基礎上,結合本科室實際臨床情況,干預小組成員討論后制定初步的干預方案。經德爾菲法專家咨詢后,結合專家意見修改方案,由干預小組成員討論協商制定最終的干預方案。干預方案按照護理評估、診斷、計劃、實施、評價流程,干預實施措施包括認知干預和行為干預。認知干預為向患者進行健康宣教,重點介紹ESD手術流程、安全性、有效性,宣教形式為圖片、視頻。行為干預包括音樂療法、漸進性放松訓練、催眠誘導法、術后飲食管理和術后疼痛管理。(3) 術前心理評估: 在ESD手術前1～2 d與患者進行一對一談話,與患者建立良好的溝通,認真傾聽患者的感受,初步了解患者對上消化道早癌和手術的認知程度,了解患者是否存在焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負性情緒。心理評估10～20 min。(4) 人文關懷: 與患者建立良好的護患關系,熱情接待患者,尊重平等對待患者,設身處地為患者著想,理解患者的感受,讓患者對護士產生信任感和安全感,使患者積極配合護理工作。在交流溝通過程中,語氣溫和、態度誠懇,微笑服務,耐心傾聽患者的需求。在認知行為干預前,先向患者解釋認知干預的方法和注意事項,提高患者的依從性。人文關懷應從始至終貫穿于整個干預過程中。(5) 認知干預: 重點告知患者消化道早癌的生存率,實施ESD手術的療效,讓患者意識到消化道早癌是可以治愈的,減少患者錯誤認知,以積極的態度正確對待疾病和手術。根據患者的疑問重點解答ESD手術流程、安全性、有效性,以圖片、視頻等形式宣教,使患者有一個清晰直觀的認識。認知干預20～30 min。(6) 行為干預: 分析患者緊張、焦慮的原因,給予針對性的心理疏導,增加患者自我效能感和手術信心。可采用以下方法緩解焦慮和術后疼痛。① 音樂療法[13], 指導患者傾聽舒緩的輕音樂,配合腹式呼吸,減輕壓抑的情緒,干預10 min。② 漸進性放松訓練[14], 指導患者進行深呼吸和自我暗示,讓自己的身體慢慢放松,自我暗示手術順利、疾病可以治愈,干預10 min。③ 催眠誘導法[15], 囑咐患者排除一切雜念,放松全身肌肉,調整呼吸,用單調低沉的語言進行暗示,誘導患者增強手術信心,干預10 min。④ 術后飲食管理,指導患者根據自身的營養狀態進行術后飲食干預,補充優質蛋白,預防營養不良。多使用膳食纖維高的食物,指導患者術后腹部按摩,促進排氣和排便,干預20 min。⑤ 術后疼痛管理,對患者疼痛強度和持續時間進行評估。采取多模式鎮痛方法,鎮痛泵按需給藥,加速術后康復。也可采取音樂療法、漸進性放松訓練轉移患者注意力,減輕疼痛,干預10 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復情況: 術后肛門排氣時間、術后首次排便時間、術后住院時間。

1.3.2 術后疼痛: 手術后2、12、24、48、72 h采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛,滿分為10分,分數越高則疼痛越嚴重[16]。

1.3.3 焦慮及自我效能感: 干預前、干預后分別采用焦慮自評量表(SAS)[17]、一般自我效能感量表(GSES)[18]評估。SAS量表包括20項條目,滿分為100分,分數越高則焦慮越嚴重。GSES量表包括10項條目,滿分為40分,分數越高則自我效能感越好。

1.3.4 術后并發癥: 觀察并記錄出血、穿孔、消化道梗阻的發生率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組康復情況比較

觀察組術后肛門排氣時間、術后首次排便時間、術后住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組康復情況比較

2.2 2組術后VAS評分比較

術后2、12、24、48、72 h, 2組患者VAS評分均持續下降; 術后2、12 h, 2組間VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 術后24、48、72 h, 觀察組VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術后VAS評分比較 分

2.3 2組焦慮及自我效能感比較

干預前, 2組SAS評分、GSES評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 干預后, 2組SAS評分均低于干預前, GSES評分均高于干預前,觀察組干預后SAS評分低于對照組, GSES評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組焦慮及自我效能感比較 分

2.4 術后并發癥

觀察組術后發生出血2例(2.04%), 穿孔1例(1.02%), 消化道梗阻1例(1.02%), 合計4例(4.08%)。對照組術后發生出血2例(2.04%), 穿孔2例(2.04%), 消化道梗阻2例(2.04%), 合計6例(6.12%)。2組總并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

ESD手術是目前臨床上廣泛應用的針對上消化道早癌的治療手段,病灶剝離完整,術后復發率低,手術療效滿意。然而,上消化道早癌患者在ESD手術前普遍存在負性心理情緒,表現出消極治療,嚴重影響手術治療和預后康復[19]。因此,有必要對患者進行認知行為干預,改善患者的不良認知和負性心理情緒。

本研究探討基于人文關懷理念的認知行為干預對患者術后康復的效果,結果顯示認知行為干預可縮短患者術后肛門排氣時間和術后首次排便時間,在一定程度上縮短患者的術后住院時間,提高了醫療效率。這主要是因為認知行為干預可以糾正患者的錯誤認知,使患者掌握正確的圍術期護理方法,采取合適的飲食干預、排氣排便干預,從而提高營養、預防便秘,促進術后康復[20]。認知行為干預是基于認知心理學和行為主義心理學原理,該理論認為患者的情緒和行為是由患者對事件的理解決定的[21]。上消化道早癌患者缺乏對疾病的正確認知,而且癌癥對患者心理也會造成打擊,導致患者產生消極的思維模式,甚至對自身患癌產生自責心理,這些思維方式都有可能導致負面情緒和不良行為。基于人文關懷理念的認知行為療法在人文關懷的基礎上,以患者為中心,真誠關懷和照護患者,讓患者感受到醫護人員的真心,從而愿意聽從醫護人員的建議,干預的效率大大提升。醫護人員通過幫助患者糾正錯誤的認知,改變消極的思維模式,從而改善不良行為習慣[22]。陸海林等[23]報道,基于人本位視野下的認知行為干預可使患者更深入地了解疾病知識,提高其自我護理能力,改善知信行,從而促進其康復,這與本研究觀點相符。

在疼痛和心理護理上,本研究結果顯示研究組的疼痛VAS評分和焦慮SAS評分低于對照組,而GSES評分高于對照組,說明認知行為干預顯著提高患者的自我效能感,有助于減輕患者術后疼痛和焦慮。楊顏竹等[24]對胃癌患者實施認知行為干預,試驗組患者的VAS評分均低于對照組,這與本研究觀點相符。馬桂月等[25]研究也表示認知行為干預可減輕患者負性情緒,提高自我效能。分析原因,術后疼痛是ESD手術的常見不良反應,通常為腹部隱痛或胃部不適感,多由手術建立氣腹和手術潰瘍所致。本研究實施認知行為干預,通過音樂療法、漸進性放松訓練等干預措施轉移患者注意力,減輕術后疼痛和不適感[26]。ESD手術患者術前普遍存在不同程度的焦慮和恐懼,實施認知行為干預可幫助患者建立新的心理平衡,提高自我效能,減少心理應激,從而緩解負性情緒[27-28]。THILGES S等[29]研究對癌癥患者實施認知行為干預,明顯改善患者焦慮抑郁等痛苦情緒,并提高生活質量。劉書靜等[30]研究表示,認知行為干預結合積極心理指導可減輕患者疾病不確定感,提高患者心理彈性水平,使患者更加積極地對抗疾病。

綜上所述,對上消化道早癌行ESD患者實施基于人文關懷理念的認知行為干預可顯著提高患者對疾病和手術的正確認知,促進患者康復,降低術后并發癥。本研究受到臨床條件限制未能實施院外隨訪,今后研究可開展長期隨訪,分析基于人文關懷理念的認知行為干預對遠期效果的影響,進一步驗證干預的有效性; 此外,本次研究僅針對一家醫院的消化內科患者展開,今后可進行多中心的研究,以提升研究的代表性和推廣性。