DRGs 系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

朱冬晴

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

從我國的實(shí)際情況來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中程度呈現(xiàn)出越來越高的趨勢(shì)，人們所能夠接受到的醫(yī)療質(zhì)量成為全社會(huì)廣泛關(guān)注的問題。為了充分地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，采取疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）系統(tǒng)成為比較可靠的手段之一，通過這種方法可以讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理更為精細(xì)和合理，有利于提升決策的制度化和流程化水平，確保醫(yī)院的管理決策透明、精準(zhǔn)和有效。

1 DRGs 的概念分析

DRGs 是基于相關(guān)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和是否合并并發(fā)癥等因素將患者分入相應(yīng)診斷相關(guān)組，然后在此基礎(chǔ)上決定應(yīng)該給醫(yī)院多少費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南到y(tǒng)。在當(dāng)前的社會(huì)背景下，該方法是一種先進(jìn)程度較高的支付方式，其在應(yīng)用過程中的指導(dǎo)思想就是通過對(duì)相關(guān)疾病的診斷分類支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行高度統(tǒng)一，從而來確保各項(xiàng)醫(yī)療資源最終得以標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行使用，通過優(yōu)化改進(jìn)最終能夠起到鼓勵(lì)醫(yī)院不斷強(qiáng)化自身醫(yī)療質(zhì)量管理和縮減成本的效果。而對(duì)于患者來說，這種管理措施則能夠有效地縮短患者的住院時(shí)間，避免患者在治療過程中因?yàn)檫^度醫(yī)療而產(chǎn)生不合理的治療費(fèi)用，最終能夠促進(jìn)患者的康復(fù)過程。DRGs在醫(yī)療費(fèi)用支付方面的基本原則是：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方不是按照患者在治療過程中實(shí)際花費(fèi)的資金來進(jìn)行支付，而是從患者的年齡、疾病、治療方法等影響因素綜合考慮，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的付賬[1]。整體而言，DRGs 在應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)的時(shí)候，能夠?qū)⒒颊叩牟∏榕c醫(yī)療資源的消耗狀況統(tǒng)一成為一個(gè)整體，最終來達(dá)到解決居民看病的各項(xiàng)問題。

2 DRGs 系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)信息化管理中的應(yīng)用及實(shí)踐

2.1 在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)信息化管理中的應(yīng)用

依托對(duì)DRGs 系統(tǒng)的應(yīng)用，相關(guān)單位可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理，其主要實(shí)現(xiàn)方式是通過對(duì)不同科室的醫(yī)療水平、醫(yī)療效率進(jìn)行量化評(píng)估、定期反饋，從而為醫(yī)院隨時(shí)統(tǒng)籌與科室建設(shè)等形成數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，在DRGs 系統(tǒng)信息化管理過程中，相關(guān)單位和人員還可以通過績效評(píng)價(jià)體系，針對(duì)特定的病種、醫(yī)療小組在不同階段的工作狀況進(jìn)行掌握、評(píng)估與考核，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)院在對(duì)應(yīng)領(lǐng)域競爭力不斷提升的效果，見圖1。從既往的實(shí)踐中可以了解到，DRGs 對(duì)于完善自身的DRGs 分類目錄也具有重要的價(jià)值，根據(jù)DRGs 病組目錄和科室目錄等信息，醫(yī)院管理層可以實(shí)現(xiàn)對(duì)各專業(yè)疾病的診療狀況進(jìn)行全面分析的目的。

圖1 DRGs 績效評(píng)價(jià)體系圖

此外，DRGs 系統(tǒng)也可以對(duì)相應(yīng)的單位和考核目標(biāo)，以不同階段的方式進(jìn)行報(bào)告信息的反饋，客觀反映各科室在對(duì)應(yīng)時(shí)間階段中的實(shí)際情況，為醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展決策提供資料。在應(yīng)用DRGs 系統(tǒng)實(shí)施信息化管理的過程中，相關(guān)單位和人員有必要強(qiáng)化對(duì)各個(gè)科室在工作開展階段的危重病癥資料的分析與整理，并將之應(yīng)用于當(dāng)前科室的建設(shè)過程中。當(dāng)然，采取DRGs 系統(tǒng)進(jìn)行信息化管理，也可以將CMI 指標(biāo)和總權(quán)重并入到各個(gè)科室的綜合考核目標(biāo)之中，通過這種方式，將可以實(shí)現(xiàn)對(duì)對(duì)應(yīng)科室的各項(xiàng)工作開展進(jìn)行更為直觀地反映，通過對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行參考，最終可以為相應(yīng)科室的發(fā)展規(guī)劃，構(gòu)建起更為科學(xué)的考核目標(biāo)。

在未來長期的工作中，相關(guān)單位在信息化管理建設(shè)的時(shí)候有必要進(jìn)一步強(qiáng)化以DRGs 績效考核機(jī)制為核心，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床工作人員積極性的充分調(diào)動(dòng)。同時(shí)，基于此可以以學(xué)科和專業(yè)人才梯隊(duì)建設(shè)為重點(diǎn)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)院的品牌價(jià)值。

2.2 DRGs 系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理信息化中的實(shí)踐

2.2.1 在醫(yī)療水平、效率及安全方面的評(píng)估實(shí)踐

在當(dāng)前技術(shù)環(huán)境下，進(jìn)行醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與管理的標(biāo)準(zhǔn)較為多樣化，在傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)過程中，關(guān)鍵性的指標(biāo)包括安全指標(biāo)、感染指標(biāo)、合理用藥指標(biāo)等，但這些指標(biāo)均只能夠在部分角度對(duì)醫(yī)院的真實(shí)醫(yī)療水平進(jìn)行反映。而DRGs 系統(tǒng)指標(biāo)則能夠從當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全3 個(gè)層面進(jìn)行綜合性的反映，從而幫助醫(yī)院正確評(píng)估自身的醫(yī)療工作水平，有助于提升醫(yī)療質(zhì)量的管理效果[2]。從指標(biāo)方面來看，在醫(yī)療水平層面的DRGs 指標(biāo)為DRGs 組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI），DRGs 組數(shù)所指的是當(dāng)前醫(yī)院接收病例中，所涵蓋的疾病類型數(shù)量，而CMI 則表示相關(guān)病例進(jìn)行治療過程中的具體難度。從醫(yī)療效率的角度來看，評(píng)估的主要指標(biāo)包括治療的時(shí)間消耗指數(shù)，即進(jìn)行同類疾病治療的時(shí)候所需要消耗的時(shí)間長短，以及費(fèi)用消耗指數(shù)，即進(jìn)行相關(guān)疾病治療的時(shí)候所需要花費(fèi)的具體費(fèi)用[3]。而在醫(yī)療安全的層面上看，則主要包括低風(fēng)險(xiǎn)死亡率和高風(fēng)險(xiǎn)死亡率兩個(gè)指標(biāo)。

以某院的DRGs 指標(biāo)為例，其當(dāng)前的重癥醫(yī)學(xué)科整體的標(biāo)準(zhǔn)化CMI 指數(shù)最高，這種現(xiàn)象說明該院的此類疾病治療難度較大，同時(shí)DRGs 組數(shù)較多，說明該院治療病例之中，覆蓋疾病類型的數(shù)量也比較多，提示該院的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療水平較高，同時(shí)急診科及睡眠障礙科水平也比較突出，在未來的建設(shè)過程中需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)這些科室的關(guān)注，以促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升，見表1。

表1 某醫(yī)院DRGs 指標(biāo)

當(dāng)然，在進(jìn)行醫(yī)療效率評(píng)估的過程中同樣可以采取這一方法，通過對(duì)比不同醫(yī)院在治療同類疾病的時(shí)候，其所產(chǎn)生的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)的方法，來明確醫(yī)院對(duì)對(duì)應(yīng)疾病治療的具體效率。當(dāng)相關(guān)醫(yī)院的時(shí)間消耗指數(shù)較高的情況下，說明治療此類疾病的時(shí)候，整體的時(shí)間消耗較長，而如果費(fèi)用消耗指數(shù)較高，則說明患者在治療過程中需要支付更多的費(fèi)用。

最后，進(jìn)行醫(yī)療工作安全性評(píng)估的時(shí)候，所采取的主要方法是對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)病例的臨床死亡率進(jìn)行對(duì)比，這種方法最終可以比較客觀地反映出相關(guān)醫(yī)院在治療工作開展階段的整體安全性[4]。

2.2.2 DRGs 系統(tǒng)應(yīng)用于科室內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)的實(shí)踐

從相關(guān)醫(yī)院的科室內(nèi)部進(jìn)行對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)于醫(yī)院后續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，在既往的工作中對(duì)科室內(nèi)部質(zhì)量的評(píng)價(jià)通常難以做到全面和客觀，這是由于相關(guān)評(píng)價(jià)過程中對(duì)具體指標(biāo)的確定和量化難以實(shí)現(xiàn)所導(dǎo)致[5]。在采取DRGs 評(píng)估機(jī)制，則可以從實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)科室的綜合醫(yī)療水平、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全等指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，最終合理地反映出當(dāng)前科室的建設(shè)狀況。在實(shí)際的評(píng)價(jià)過程中，相關(guān)工作仍然是主要圍繞DRGs 組數(shù)、CMI、死亡率、費(fèi)用和時(shí)間指數(shù)等來展開。

首先，從對(duì)不同科室的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)來看，在實(shí)際評(píng)估活動(dòng)中可以將相關(guān)指標(biāo)劃分為醫(yī)療水平指標(biāo)、醫(yī)療效率指標(biāo)和醫(yī)療安全指標(biāo)3 個(gè)主要層次，在此前提下對(duì)各個(gè)科室的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行量化，最終可以達(dá)到評(píng)價(jià)效果。以某醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、睡眠障礙科、心身疾病科、神經(jīng)外科為例，其在2022 年度各科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)見表2。

表2 某醫(yī)院2022 年度各科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)

從表2 中可以了解到當(dāng)前該醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的醫(yī)療質(zhì)量狀況，其中重癥醫(yī)學(xué)科的CMI 指數(shù)處于相對(duì)較高的情況下，提示該科室收治的患者整體治療難度較大，這種情況可能導(dǎo)致了患者的整體治療時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗較高的現(xiàn)象。

其次，按照這種評(píng)估方法，相關(guān)醫(yī)院可以將其應(yīng)用于科室內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估之中，例如通過統(tǒng)計(jì)同一科室之中不同醫(yī)療組、主診醫(yī)師的工作質(zhì)量，從而來反映不同工作人員在進(jìn)行治療階段所取得的最終工作效果和質(zhì)量。在實(shí)施評(píng)估的時(shí)候，相關(guān)單位和人員仍然可以采取統(tǒng)計(jì)DRGs 指數(shù)、CMI指標(biāo)、費(fèi)用指數(shù)、時(shí)間指數(shù)等方法，分析相關(guān)工作組的實(shí)際工作效果，也能夠準(zhǔn)確地反映出對(duì)應(yīng)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平和治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)性。

最后，在充分明確當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量存在的各類問題之后，相關(guān)單位和人員可以按照實(shí)際情況對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行合理優(yōu)化，如加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療材料費(fèi)用的控制，以降低醫(yī)院醫(yī)療工作開展的整體成本。對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療工作人員管理方法進(jìn)行合理改革，確保相關(guān)工作人員的整體工作狀態(tài)良好，提高工作效率和降低人力資源成本。對(duì)藥品使用觀念進(jìn)行優(yōu)化，采取具有相同療效，但價(jià)格更低的藥品，來縮減患者的治療費(fèi)用等，以全面提升當(dāng)前的醫(yī)療工作整體質(zhì)量。

3 結(jié)束語

DRGs 系統(tǒng)在當(dāng)前我國的醫(yī)療質(zhì)量管理中具有重要的作用，通過該系統(tǒng)可以充分地明確當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量管理之中的不足之處，并幫助相關(guān)人員采取合理的方式對(duì)現(xiàn)有的管理模式進(jìn)行優(yōu)化，為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。