西藏地區結直腸癌免疫治療和靶向治療相關分子標志物的檢測及意義

羅含歡 劉斌云 霍真 邊巴扎西 王倩 多布啦 尼瑪卓瑪 達珍 王寒 郭平平

摘要：目的 研究西藏地區結直腸癌中SWI/SNF 相關、基質相關、肌動蛋白依賴性染色質調節因子A 亞科成員4 （SMARCA4）/Brahma相關基因1、V-raf鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（BRAF）、P53、程序性死亡受體1（PD-1）及程序性死亡配體1（PD-L1）免疫組織化學表達和BRAF、神經營養因子酪氨酸受體激酶（NTRK）基因改變情況，為西藏地區結直腸癌患者的靶向治療及免疫治療提供依據。方法 收集2015年1月至2021年7月西藏自治區人民醫院經手術切除病理確診為結直腸癌病例64例，全部病例均進行SMARCA4、BRAF、P53、PD-1、PD-L1免疫組織化學染色和NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因熒光原位雜交檢測及BRAF V600E基因突變PCR檢測。結果 64例結直腸癌病例男女比例1.21∶1，平均年齡（56.59±13.27）歲；46例（71.88%）位于結腸，18例（28.12%）位于直腸；60例（93.75%）為腺癌，4例（6.25%）為其他類型；11例（17.19%）為T1或T2期，53例（82.81%）為T3或T4期；24例（37.50%）出現淋巴結轉移。免疫組織化學方面，64例中1例（1.56%）SMARCA4部分腫瘤細胞表達減弱或缺失，4例（6.25%）BRAF腫瘤細胞陽性表達，35例（54.69%）P53為突變型表達；45例（70.31%）PD-1腫瘤相關免疫細胞陽性比例分數<10%，19例（29.69%）≥10%；52例（81.25%）PD-L1聯合陽性分數<10，12例（18.75%）≥10。64例NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因檢測均為陰性；4例（6.25%）檢測到BRAF V600E基因突變；1例SMARCA4表達缺失病例未檢測到SMARCA4基因改變。PD-L1的表達與錯配修復缺陷/高度微衛星不穩定和PD-1的高表達呈顯著正相關（χ²=10.223，P=0.001；χ²=11.979，P=0.001）。結論 西藏地區結直腸癌中較少出現SMARCA4表達減弱或缺失及NTRK融合基因改變，少數病例有BRAF V600E基因突變，Pan-TRK和BRAF免疫組織化學可作為NTRK融合基因及BRAF基因突變的初篩方法。錯配修復缺陷/高度微衛星不穩定的病例中更容易出現PD-L1蛋白高表達，這部分患者有望獲益于免疫治療。P53突變與PD-L1表達無相關性，PD-1的高表達和PD-L1的高表達呈正相關。

關鍵詞：西藏地區；結直腸癌；SWI/SNF 相關、基質相關、肌動蛋白依賴性染色質調節因子A 亞科成員 4；程序性死亡受體1；程序性死亡配體1；V-raf鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B；神經營養因子酪氨酸受體激酶

中圖分類號： R735.3+4文獻標識碼： A文章編號：1000-503X（2024）02-0184-09

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15852

Detection and Significance of Molecular Markers in Immunotherapy and Targeted Therapy of Colorectal Cancer in Tibet

LUO Hanhuan¹，LIU Binyun²，HUO Zhen³，BIANbazhaxi⁴，WANG Qian¹，DUObula¹，NImazhuoma¹，DA Zhen¹，WANG Han¹，GUO Pingping¹

¹Department of Pathology，Tibet Autonomous Region Peoples Hospital，Lhasa 850000，China

²High Altitude Medical Research Institute of Tibet Autonomous Region，Lhasa 850000，China

³Department of Pathology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

⁴Department of General Surgery，Tibet Autonomous Region Peoples Hospital，Lhasa 850000，China

Corresponding author：HUO Zhen Tel：010-69159365，E-mail：huozhen1976@126.com

ABSTRACT：Objective To study the expression of SWI/SNF-related，matrix-associated，actin-dependent regulator of chromatin，subfamily A，member 4（SMARCA4）/Brahma-related gene 1，V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B（BRAF），P53，programmed cell death protein-1（PD-1），and programmed death-ligand 1（PD-L1），and changes in the expression of BRAF and neurotrophic tyrosine receptor kinase（NTRK） in the patients with colorectal cancer in Tibet，thereby providing a basis for targeted therapy and immunotherapy for this disease in Tibet.Methods A total of 64 patients with colorectal cancer resected in the Tibet Autonomous Region Peoples Hospital from January 2015 to July 2021 were enrolled in this study.The expression of SMARCA4，BRAF，P53，PD-1，and PD-L1 was detected by immunohistochemical staining.The gene fusion involving NTRK1，NTRK2，and NTRK3 was detected by fluorescence in situ hybridization，and the BRAF V600E gene mutation by polymerase chain reaction.Results The 64 patients with colorectal cancer were at a male-to-female ratio of 1.21∶1，with the mean age of （56.59±13.27） years.The tumors were located in the colon in 46（71.88%） patients and in the rectum in 18（28.12%） patients.Sixty（93.75%） patients presented adenocarcinoma，and 4（6.25%） patients presented other types of tumors.The patients in T1/T2 and T3/T4 phases accounted for 17.19%（n=11） and 82.81%（n=53），respectively.Lymph node metastasis occurred in 24（37.50%） patients.The immunohistochemical staining results showed partially down-regulated or absent expression of SMARCA4 in 1（1.56%） patient，positive BRAF expression in 4（6.25%） patients，and mutant expression of P53 in 35（54.69%） patients.The PD-1-expressing tumor associated immune cell was proportion score<10% in 45（70.31%） patients and≥10% in 19（29.69%） patients.The PD-L1 combined positive score was<10 in 52（81.25%） patients and≥10 in 12（18.75%） patients.The gene fusion of NTRK1，NTRK2，and NTRK3 was negative in all the patients，and BRAF V600E gene mutation was positive in 4（6.25%） patients.The SMARCA4 gene alteration was not detected in the patient with partial expression missing of SMARCA4.The PD-L1 combine positive score was correlated with the deficient mismatch repair（dMMR）/microsatellite instability-high （MSI-H） and the PD-1 expression （χ²=10.223，P=0.001；χ²=11.979，P=0.001）.Conclusions The down-regulated or absent SMARCA4 expression and NTRK gene fusion are rare in the patients with colorectal cancer in Tibet.A few patients present BRAF V600E gene mutations，and Pan-TRK and BRAF expression can be used for the primary screening of NTRK gene fusion and BRAF gene mutation.The patients with dMMR/MSI-H are prone to high expression of PD-L1 and expected to benefit from immunotherapy.No significant correlation exists between P53 mutation and PD-L1 expression.The high expression of PD-1 is positively correlated with the high expression of PD-L1.

Key words：Tibet；colorectal cancer；SWI/SNF-related，matrix-associated，actin-dependent regulator of chromatin，subfamily A，member 4；programmed cell death protein-1；programmed death-ligand 1；V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B；neurotrophic tyrosine receptor kinase

Acta Acad Med Sin，2024，46（2）：184-192

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球最常見的惡性腫瘤之一，在美國癌癥協會公布的《2021年度癌癥統計報告》中，CRC的發病率及病死率均位于第三^［1］。隨著生活水平的提高、飲食習慣和結構的改變以及人口的老齡化，CRC在我國發病率呈逐年上升趨勢，中國2020年CRC的新發病例數為56萬例，因CRC死亡病例達29萬例^［2］。隨著分子檢測技術的發展，已證實CRC發病主要有兩種途徑：一是以癌基因和抑癌基因為代表的染色體不穩定性途徑，如癌基因KRAS、BRAF、PIK3等，以及抑癌基因P53、APC、DPC4等；二是因錯配修復基因突變失活或甲基化失活導致的微衛星不穩定性途徑^［3-4］。近年，免疫檢查點抑制劑在惡性腫瘤治療方面取得突破性進展，是目前的研究熱點之一。本研究納入2015年1月至2021年7月西藏自治區人民醫院經手術切除病理確診的CRC病例，采用光鏡、免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）和PCR檢測等方法，總結分析西藏地區藏族人群CRC中SWI/SNF 相關、基質相關、肌動蛋白依賴性染色質調節因子A 亞科成員 4/Brahma相關基因1（SWI/SNF-related，matrix-associated，actin-dependent regulator of chromatin，subfamily A，member 4/Brahma-related gene 1，SMARCA4/BRG1）、V-raf鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、P53、程序性死亡受體 1（programmed cell death protein-1，PD-1）、程序性死亡受體配體 1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達情況，及BRAF和神經營養因子酪氨酸受體激酶（neurotrophic tyrosine receptor kinase，NTRK）基因改變情況，為西藏地區CRC患者的靶向治療及免疫治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集2015年1月至2021年7月西藏自治區人民醫院病理科存檔的經手術切除確診的CRC病例64例，并查閱臨床和病理資料。本研究經西藏自治區人民醫院倫理委員會審批（倫理審查編號：ME-TBHP-KJ-23-03），豁免知情同意。

1.2 方法

所有病理切片由2名病理科副主任及以上醫師重新閱片，按照2019年世界衛生組織消化系統腫瘤分類標準^［5］進行病理分型及分級。采用IHC EnVision法檢測PD-L1（克隆號：22C3，安捷倫科技有限公司）、 PD-1（克隆號：UMAB199，中杉金橋公司）、SMARCA4/BRG1（克隆號：GR005，基因科技上海股份有限公司）、BRAF（克隆號：EPR2208Y）、Ki-67（克隆號：MIB-1）、P53（克隆號：DO-7），后3種均為安必平醫藥科技股份有限公司產品，同時設立陽性和陰性對照。NTRK1、NTRK2、NTRK3基因斷裂探針試劑（熒光原位雜交法）購于北京安必平生物科技有限公司，BRAF V600E基因突變檢測試劑（熒光PCR法）購于廈門艾德生物醫藥科技股份有限公司，均按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 結果判讀

SMARCA4、P53和Ki-67細胞核出現棕褐色顆粒判讀為陽性，未出現棕褐色顆粒為陰性；P53突變情況根據細胞核著色情況判定，結果判斷參照文獻［6-7］，其中腫瘤細胞核均無著色提示無義突變，>60%的腫瘤細胞核強著色提示錯義突變，1%～60%腫瘤細胞不均勻著色提示野生型，另有文獻報道的少數病例中出現P53細胞質著色模式^［8］，在本研究中未觀察到，此種情況的判讀標準本研究不涉及。BRAF、PD-1細胞質出現棕褐色顆粒判讀為陽性，未出現棕褐色顆粒為陰性，PD-1在腫瘤相關免疫細胞中的表達計數方法為PD-1染色腫瘤相關免疫細胞占所有腫瘤相關免疫細胞百分比，根據是否大于10%分為<10%（低表達）和≥10%（高表達）兩組；PD-L1細胞膜/細胞質出現棕褐色顆粒判讀為陽性，未出現棕褐色顆粒為陰性，PD-L1表達按照聯合陽性分數（combined positive score，CPS）進行表達分級，計數方法為PD-L1染色細胞數（腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞）除以活的腫瘤細胞總數，再乘以100得出，根據CPS是否大于10分為CPS<10（低表達）和CPS≥10（高表達）兩組。NTRK1、NTRK2、NTRK3在100倍油鏡下觀察FISH熒光信號，判讀標準：計數100個互不重疊的腫瘤細胞核，當紅色熒光信號和綠色熒光信號發生分離時，記為NTRK基因斷裂。擴增阻滯突變系統-PCR嚴格按BRAF V600E基因突變檢測試劑盒說明書進行加樣和操作，均設置陽性及陰性對照。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示；分類變量以頻數和頻率表示。PD-L1與性別、年齡、病理特征等相關參數之間的關系差異比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

64例西藏自治區人民醫院手術切除CRC患者中，男35例、女29例，男女比例為1.21∶1，年齡24～83歲，平均年齡（56.59±13.27）歲，其中38例（59.38%）年齡≤60歲，26例（40.63%）年齡>60歲，均為藏族。46例（71.88%）為結腸占位，其中24例（52.17%）位于右半結腸，22例（47.83%）位于左半結腸；18例（28.12%）為直腸占位。

2.2 病理特征

病理類型上，64例CRC病例中60例（93.75%）為腺癌，其中28例（46.67%）為高/中分化腺癌（圖1、2），32例（53.33%）為低分化腺癌（圖3、4）；4例（6.25%）為其他類型，其中1例未分化癌、1例腺鱗癌、1例小細胞癌、1例混合性腺癌和小細胞癌。腫瘤分期上，11例（17.19%）為T1或T2期，53例（82.81%）為T3或T4期。淋巴結轉移方面，24例（37.50%）出現淋巴結轉移，40例（62.50%）未出現淋巴結轉移。

2.3 免疫組織化學結果

64例病例均進行IHC染色，其中63例（98.44%）SMARCA4腫瘤細胞為強陽性表達，僅有1例（1.56%）SMARCA4部分腫瘤細胞表達減弱或缺失（圖5）；4例（6.25%）BRAF腫瘤細胞陽性表達（圖6）；35例（54.69%）P53為突變型表達模式（圖7），其中24例（68.57%）為錯義突變型表達模式，11例（31.43%）為無義突變型表達模式；1例PD-1腫瘤細胞陽性表達，其余63例PD-1腫瘤細胞均為陰性；45例（70.31%）PD-1腫瘤相關免疫細胞陽性比例分數<10%，19例（29.69%）≥10%（圖8）；52例（81.25%）PD-L1綜合評分CPS<10（圖9），12例（18.75%）CPS≥10（圖10）；64例病例中腫瘤細胞Ki-67增殖指數從15.00%到90.00%（平均57.89%）。此外，10例（15.63%）出現錯配修復蛋白表達缺失，提示錯配修復缺陷/高度微衛星不穩定性（mismatch repair deficiency/microsatellite instability-high，dMMR/MSI-H）。

2.4 基因檢測結果

64例均進行NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因FISH檢測，均未見陽性信號（圖11）。64例均進行BRAF V600E基因突變檢測，4例（6.25%）發現BRAF V600E基因突變（均為BRAF IHC陽性病例）（圖12）。1例SMARCA4免疫組織化學腫瘤細胞部分表達減弱或缺失的病例進行了二代測序檢測，未發現SMARCA4基因改變。

2.5 PD-L1相關因素分析結果

PD-L1 在CRC中的表達與患者年齡、性別、原發部位、分化程度、腫瘤浸潤程度、淋巴結轉移與否及P53突變均無相關性（P均>0.05）。與dMMR/MSI-H和PD-1的高表達呈顯著正相關（χ²=10.223，P=0.001；χ²=11.979，P=0.001）（表1）。

3 討論

CRC作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病機制尚未完全明確^［9］。大部分CRC患者診斷時已發生轉移，預后較差。目前CRC的傳統治療方法主要是手術、化療和放療，雖然顯著改善了患者的預后，但CRC的死亡率、復發率并未顯著降低。因此，探索新的治療方式減少術后復發的風險和死亡率，是CRC領域的研究重點。

近年腫瘤微環境逐漸被重視，應用免疫檢查點抑制劑調節免疫功能逐漸成為一種新興的治療方法^［10］。PD-1及PD-L1作為一對負性免疫共刺激分子，在腫瘤免疫逃逸中發揮著重要作用。研究提示腫瘤間質細胞表達 PD-L1 在腫瘤免疫逃逸中發揮重要作用^［11］。巨噬細胞可通過表達 PD-L1 與 T 淋巴細胞表面 PD-1 結合，導致 T 淋巴細胞對腫瘤細胞殺傷作用下降，引起腫瘤細胞免疫逃逸^［12］。有研究表明PD-1/PD-L1信號通路可能通過誘導 T 細胞外周耐受、凋亡、功能衰竭以及抑制 T 細胞增殖、共刺激信號失衡等諸多方面發揮腫瘤細胞的免疫逃逸作用^［13］。針對 PD-1/PD-L1 的免疫治療在黑色素瘤、肺癌等治療中取得療效，被推薦應用于晚期、發生轉移以及不適合一線多藥物化療的腫瘤患者^［10］，為晚期 CRC 患者的治療帶來希望^［14］。有研究表明抗 PD-1/PD-L1 免疫治療在dMMR/MSI-H的CRC患者治療中有顯著療效^［15］。但針對 PD-1 和 PD-L1 信號通路在CRC中的表達及其相關調控機制的研究較少，有報道PD-L1 在CRC中的表達與患者年齡、性別、發生部位、淋巴結轉移情況、腫瘤浸潤程度均無關，而與腫瘤分化程度相關，在低分化組中PD-L1陽性表達率明顯高于高/中分化組，差異有統計學意義^［16］。另有研究顯示是否淋巴結轉移、不同臨床病理分期及不同腫瘤分化程度患者 PD-L1 蛋白的表達差異有統計學意義^［17］。本研究顯示PD-L1 在CRC中的表達與患者年齡、性別、原發部位、分化程度、腫瘤浸潤程度、淋巴結轉移與否均無相關性，與dMMR/MSI-H和高表達PD-1呈正相關，與文獻^［16］報道不完全一致。

CRC發病是一個在多種因素作用下基因不斷突變導致細胞異常增殖的過程。近年來，CRC治療已進入靶向治療時代，其中表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因是臨床上治療CRC的主要靶點之一，而KRAS 和BRAF基因是否突變與EGFR靶向治療密切相關^［18］。2021 版《結直腸癌分子檢測高通量測序中國專家共識》中強調對于確診CRC 患者，應檢測 KRAS 和 BRAF 基因情況，以便對預后進行分層，指導臨床治療^［19］。準確檢測 CRC 中 KRAS 及 BRAF基因狀態非常關鍵。BRAF 基因突變主要為第11外顯子及15外顯子上的突變，第 15 外顯子上的V600E 密碼子突變約占突變類型的90%^［20］。BRAF 基因突變與多種腫瘤的發生發展過程密切相關，并可作為腫瘤預后的標志物之一^［21］。國內外報道的CRC中 BRAF 基因突變率為 4%～13%^［22］。研究表明BRAF基因突變型CRC患者無法從抗EGFR單抗藥物治療中獲益，而且BRAF基因突變的轉移性CRC預后差，突變患者無進展生存期和總生存期較野生型患者明顯縮短^［23］。本研究BRAF V600E的突變率為 6.25%，與文獻報道^［24］基本相符。BRAF基因突變型CRC在患者性別、腫瘤分化程度、是否遠處轉移和淋巴結轉移、腫瘤部位和腫瘤分期等方面的特點文獻報道不一致，有研究顯示BRAF基因突變與CRC腫瘤浸潤深度和分化程度相關，在腫瘤浸潤深度為T4和低分化的CRC患者中，BRAF基因突變率較高^［25］。本研究4例 BRAF突變的病例3例為女性，4例病理類型均為低分化腺癌，浸潤深度T3/T4，均可見脈管侵犯，3例有淋巴結轉移，與部分文獻報道^［24］一致。由于樣本量的局限性，筆者將繼續收集病例進一步研究總結BRAF突變型CRC的特點并完善KRAS等相關基因的檢測。

NTRK基因融合作為另一種重要的在多種實體瘤中表達的融合基因類型備受關注，NTRK 基因融合的患者可從 NTRK 抑制劑（拉羅替尼）中獲益。筆者前期的研究顯示西藏地區CRC病例中均未發現Pan-TRK蛋白的表達^［26］，為更準確地判讀西藏地區NTRK融合基因情況，以及NTRK基因改變與Pan-TRK免疫組織化學表達之間的關系，本研究對全部64例病例均進行NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因檢測，結果均為陰性，與筆者之前研究顯示全部病例Pan-TRK免疫組織化學均為陰性結果^［26］相一致，提示西藏地區NTRK基因融合的發生頻率極低，Pan-TRK免疫組織化學可以作為NTRK融合基因改變的初篩方法。本研究病例數有限，后續有待擴大病例數進一步深入研究。

SMARCA4蛋白是SWI/SNF復合物，是ATP依賴性染色體重塑復合物家族成員，具有解旋酶和ATP酶活性，可以促進染色體構象發生改變，對基因轉錄進行調控。SWI/SNF復合物在轉錄調控中的功能主要為增殖和分化，相關腫瘤的形態特征表現為分化差和高度增殖，表明其主要缺陷是未能激活促進或維持終末分化的基因。SMARCA4蛋白在正常組織中表達，在胸部肉瘤、胃食管交界及胃未分化癌等多種腫瘤中可出現表達缺失^［27-28］。在胃腸道SWI/SNF復合物缺失性腫瘤中，主要出現SMARCA4缺失，占63%^［29］。SMARCA4表達缺失的腫瘤通常分化差，在病理形態學上多表現為去分化、小細胞和橫紋肌樣特征。有研究顯示SMARCA4缺失型腫瘤與免疫缺陷的微環境相關，從而導致患者不能從免疫檢查點抑制劑中獲益^［30］。SMARCA4免疫組織化學染色可能更有助于預測SMARCA4的缺失情況^［31］，但SMARCA4蛋白表達缺失與基因改變情況并不完全對應，大多數SMARCA4表達缺失的病例中可發現SMARCA4基因改變，出現SMARCA4基因改變不一定會出現蛋白表達缺失。本研究僅1例出現SMARCA4部分腫瘤細胞的表達減弱或缺失，二代測序檢測并未發現其基因突變，該病例病理類型為高分化腺癌，并沒有去分化和橫紋肌樣的形態學特點，目前文獻缺乏這種情況的相關報道，如何解釋這種現象，需要積累類似病例并進一步深入研究。

P53是一種抑癌基因，其在正常細胞中可以誘導細胞周期阻斷在G0/G1期，使細胞程序性凋亡，發生突變時失去監管作用，引起細胞周期異常，出現細胞增殖過多、凋亡減少，從而促進腫瘤的進展^［32］。P53抑癌基因是人類研究最早、最多且最易發生突變的腫瘤相關基因之一，約半數的惡性腫瘤P53基因突變，有報道P53在CRC中的突變率為40%～50%^［33］。P53基因突變時出現P53蛋白的異常表達，文獻報道可以出現以下多種異常表達模式，主要表現為胞核異常表達，胞核異常表達有以下幾種模式，一種為全部腫瘤細胞均不表達P53蛋白，為無義突變型表達模式；一種超過60%的腫瘤細胞強陽性表達，為錯義突變型模式^［6-7］，少數病例可以出現胞質異常表達^［8］。有報道在神經內分泌腫瘤可以出現局部區域的彌漫強陽性表達，也檢測到P53基因突變^［34］。本研究未觀察到局部胞核彌漫強陽性表達和胞質表達兩者情況。本研究54.69%病例出現P53突變型表達，以錯義突變型表達模式為主，占2/3以上。CRC中P53與PD-L1表達情況的相關研究較少，有研究顯示PD-L1水平與P53突變情況無關，也有研究顯示P53野生型CRC中PD-L1表達水平較高，提示P53野生型CRC患者可能具有更好的免疫治療前景^［33］，本研究顯示P53突變與PD-L1表達情況無相關性。

綜上，西藏地區CRC中較少出現SMARCA4表達減弱或缺失及NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因改變，少數病例出現BRAF V600E基因突變，Pan-TRK和BRAF免疫組織化學可作為NTRK融合基因及BRAF基因突變的初篩方法。dMMR/MSI-H的病例中更容易出現PD-L1高表達，這部分患者有望獲益于免疫治療。P53突變與PD-L1的表達無相關性，PD-1的高表達和PD-L1的高表達呈顯著正相關。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 羅含歡：起草論文，參與研究選題、設計，按編輯部的修改意見進行修改，對病理切片、免疫組織化學切片進行閱片及結果判定；劉彬云：負責相關檢測工作及數據整理；霍真：參與研究選題、設計，對重要學術性內容做出關鍵性修訂，對擬發表的文稿作最后審閱和定稿，對病理切片、免疫組織化學切片進行閱片及結果判定；邊巴扎西：負責臨床相關數據收集、分析；王倩：負責病理數據收集及整理；多布啦：負責病理圖片采集和病理蠟塊收集；尼瑪卓瑪：負責病理圖片采集和病理切片整理；達珍：負責病理相關資料收集，病理切片收集歸檔；王寒：負責病理相關數據收集、統計分析；郭平平：負責相關檢測工作

參 考 文 獻

［1］Siegel RL，Miller KD，Fuchs HE，et al.Cancer statistics，2021［J］.CA Cancer J Clin，2021，71（1）：7-33.DOI：10.3322/caac.21654.

［2］International Agency for Research on Cancer.Latest global cancer data：cancer burden rises to 19.3 million new cases and 10.0 million cancer deaths in 2020［EB/OL］.［2021-01-10］.https：//www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/.

［3］Di J，Yang H，Jiang B，et al.Whole exome sequencing reveals inter tumor heterogeneity and distinct genetic origins of sporadic synchronous colorectal cancer［J］.Int J Cancer，2018，142（5）：927-939.DOI：10.1002/ijc.31140.

［4］Druliner BR，Ruan X，Sicotte H，et al.Early genetic aberrations in patients with sporadic colorectal cancer［J］.Mol Carcinog，2018，57（1）：114-124.DOI：10.1002/mc.22738.

［5］WHO Classification of Tumours Editorial Board.WHO classification of tumours of the digestive system ［M］.Lyon：International Agency for Research on Cancer，2019.

［6］白楊，吳林林，安建多，等.結直腸癌組織中KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因突變與臨床病理特征及MMR蛋白、p53蛋白表達的相關性研究［J］.診斷病理學雜志，2021，28（3）：183-188.DOI：10.3969/j.issn.1007-8096.2021.03.005.

［7］Kim KM，Ahn AR，Park HS，et al.Clinical significance of p53 protein expression and TP53 variation status in colorectal cancer［J］.BMC Cancer，2022，22（1）：940.DOI：10.1186/s12885-022-10039-y.

［8］Jansson A，Gentile M，Sun XF.P53 mutations are present in colorectal cancer with cytoplasmic p53 accumulation［J］.Int J Cancer，2001，92（3）：338-341.DOI：10.1002/ijc.1189.

［9］郭濤，辛振，王富豪.卵泡素樣3基因在結腸癌組織中的表達及其與預后的關系［J］.實用醫學雜志，2021，37（22）：2871-2876.DOI：10.3969/j.issn.1006.

［10］Shen X，Zhao B.Efficacy of PD-1 inhibitors and PD-L1 expression status in cancer：meta-analysis［J］.BMJ，2018（362）：K3529.DOI：10.1136/bmj.k3529.

［11］Noguchi T，Ward JP，Gubin MM，et al.Temporally distinct PD-L1 expression by tumor and Host cells contributes to immune escape［J］.Cancer Immunol Res，2017，5（2）：106-117.DOI：10.1158/2326-6066.CIR-16-0391.

［12］Sharma P，Hu-Lieskovan S，Wargo JA，et al.Primary，adaptive，and acquired resistance to cancer immunotherapy［J］.Cell，2017，168（4）：707-723.DOI：10.1016/j.cell.2017.01.017.

［13］邢玉斐，潘雪，錢斌，等.晚期非小細胞肺癌患者外周血PD-1和PD-L1分子的表達及其意義［J］.中華醫學雜志，2019，99（2）：111-114.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.02.007.

［14］喬夢，蔣濤，趙沙，等.PD-1/PD-L1抑制劑聯合其他方式治療在非小細胞肺癌治療中的研究進展［J］.腫瘤，2017，37（6）：663-669.DOI：1000-7431（2017） 06-0663-07.

［15］Oliveira AF，Bretes L，Furtado I.Reviews of PD-1/PD-L1 inhibitors in metastatic Dmmr/MSI-H colorectal cancer［J］.Front Oncol，2019（9）：396.DOI：10.3389/fonc.2019.00396.

［16］王超，鄭繪霞.MSI，PD-L1及IL-6在結直腸腺癌中的表達及意義［J］.中國醫學創新，2018，15（26）：36-40.DOI：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.009.

［17］劉宗航，史麗蕓，鄭立鋒，等.PD-1/PD-L1在結直腸癌組織中的表達及其臨床意義［J］.中國臨床研究，2019，32（10）：4.DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2019.10.015.

［18］Zhai Z，Yu X，Yang B，et al.Colorectal cancer heterogeneity and targetedtherapy：clinical implications，challenges and solutions for treatment resistance［J］.Semin Cell Dev Biol，2017（64）：107-115.DOI：10.1016/j.semcdb.2016.08.033.

［19］陳功，王峰.結直腸癌分子檢測高通量測序中國專家共識［J］.臨床腫瘤雜志，2021，26（3）：253-264.DOI：10.3969/j.issn.1009-0460.2021.03.011.

［20］陳海霞，何亞楠，王維娜，等.結直腸癌組織中KRAS和BRAF基因突變與臨床病理特征及預后的關系［J］.現代腫瘤醫學，2021，29（4）：626-631.DOI：10.3969/j.issn.1672-4992.2021.04.017.

［21］Palomba G，Doneddu V，Cossu A，et al.Prognostic impact of KRAS，NRAS，BRAF，and PIK3CA mutations in primary colorectal carcinomas：a population-based study［J］.J Transl Med，2016，14（1）：292.DOI：10.1186/s12967-016-1053-z.

［22］Lai E，Pretta A，Immpera V，et al.BRAF-mutant colorectal cancer，a different breed evolving［J］.Expert Rev Mol Diagn，2018，18（6）：499-512.DOI：10.1080/14737159.2018.1470928.

［23］Ye ZL，Qiu MZ，Tang T，et al.Gene mutation profiling in Chinese colorectal cancers patients and its association with clinicopathological characteristics and prognosis［J］.Cancer Med，2020，9（2）：745-756.DOI：10.2139/ssrn.3405556.

［24］司馬學琴，蘇延停，曾智.二代測序檢測結直腸癌KRAS和BRAF基因突變與預后的關系［J］.實用醫學雜志，2022，38（21）：2670-2675.DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2022.21.007.

［25］林志堅，徐韞健，溫廣明.KRAS，NRAS，BRAF及PIK3CA基因突變與結直腸癌患者臨床病理特征的關系［J］.中華臨床實驗室管理電子雜志，2021，9（4）：5.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-5820.2021.04.005.

［26］羅含歡，霍真，邊巴扎西，等.西藏地區手術切除結直腸癌病理類型及錯配修復蛋白、人表皮生長因子受體2、Pan-TRK表達和Eostein-Barr病毒感染情況分析［J］.中國醫學科學院學報，2023，45（3）：422-428.DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15343.

［27］鄭茗嘉，鄭強，王悅，等.SMARCA4缺失的原發性胸部肉瘤的臨床病理特征［J］.中華病理學雜志，2019，48（7）：6.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2019.07.007.

［28］張婉秋，吳海波.胃食管交界和胃的SMARCA4（BRG1）缺失型未分化癌臨床病理學分析［J］.診斷病理學雜志，2023，30（3）：248-252.DOI：10.3969/j.issn.1007-8096.2023.03.010.

［29］Chang B，Sheng W，Wang L，et al.SWI/SNF complex-deficient undifferentiated carcinoma of the gastrointestinal tract：clinicopathologic study of 30 cases with an emphasis on variable morphology，immune features，and the prognostic significance of different SMARCA4 and SMARCA2 subunit deficiencies［J］.Am J Surg Pathol，2022，46（7）：889-906.DOI：10.1097/PAS.0000000000001836.

［30］Velut Y，Decroix E，Blons H，et al.SMARCA4-deficient lung carcinoma is an aggressive tumor highly infiltrated by FOXP3+cells and neutrophils［J］.Lung Cancer，2022（169）：13-21.DOI：10.1016/j.lungcan.2022.05.001.

［31］Armon S，Hofman P，Ilié M.Perspectives and issues in the assessment of SMARCA4 deficiency in the management of lung cancer patients［J］.Cells，2021，10（8）：1920.DOI：10.3390/cells10081920.

［32］施一翔，劉敬禹，江旭，等.Ki-67、p53及拓撲異構酶-Ⅱ對結直腸癌肝轉移患者預后的價值［J］.海軍醫學雜志，2020，41（1）：51-55.DOI：10.3969/j.issn.1009-0754.2020.01.016.

［33］常守鳳，黨雅梅，張曉玲，等.結直腸癌組織的PD-L1水平和P53突變情況及臨床意義分析［J］.臨床腫瘤學雜志，2022，27（12）：1119-1123.DOI：1009-0460（2022） 12-1119-05.

［34］Li J，Wang J，Su D，et al.p53 immunohistochemistry patterns are surrogate biomarkers for TP53 mutations in gastrointestinal neuroendocrine neoplasms［J］.Gastroent Res Pract，2021：2510195.DOI：10.1155/2021/2510195.

（收稿日期：2023-09-18）