清除胎盤后子宮重建術在胎盤植入患者中的臨床應用價值研究

管華平 游興文 楊 敏 唐 俐

河南省濮陽市油田總醫院產科 457000

胎盤植入主要與剖宮產或其他子宮手術后的瘢痕子宮、前置胎盤、高齡妊娠等因素有關,常表現為反復無痛的陰道流血、子宮壓痛、下腹痛等癥狀,目前胎盤植入已成為產科嚴重不良結局的重要原因。對于胎盤植入或合并剖宮產指征患者,臨床通常建議行剖宮產術,若胎盤植入較深或面積較大,則建議行子宮切除術,但子宮切除后,患者需定期接受子宮頸細胞學檢查,監測遠期子宮頸殘端癌的風險,且大部分患者有保留子宮的意愿,因此,研究安全有效的子宮保留手術方案具有重要臨床價值。目前保留子宮的常見手術方案為胎盤原位保留+子宮動脈栓塞術,胎盤原位保留是指在胎盤植入患者經過剖宮產或陰道分娩終止妊娠時,將胎盤部分或全部保留,減少大出血風險,但仍有可能發生難以控制的晚期產后出血、嚴重感染、敗血癥等并發癥[1-2]。對于胎盤植入患者,我院采取清除胎盤后子宮重建術,在保留患者子宮的同時,能避免胎盤原位保留的缺點,止血效果好,并發癥少。基于此,本文就清除胎盤后子宮重建術在胎盤植入患者中的應用效果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2022年1月我院收治的80例胎盤植入患者臨床資料,根據手術方式不同分為A組42例和B組38例。其中A組年齡21～38歲,平均年齡(30.26±3.45)歲;孕周33～38周,平均孕周(35.84±1.64)周;初產婦27例,經產婦15例;合并前置胎盤35例。B組年齡23～38歲,平均年齡(30.57±3.09)歲;孕周33～38周,平均孕周(35.68±1.62)周;初產婦22例,經產婦16例;合并前置胎盤32例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)彩色多普勒超聲或磁共振成像檢查提示胎盤植入高度疑診者[3];(2)術中檢查發現胎盤部分或完全未自行剝離;(3)術后病理學組織檢查,發現絨毛侵入子宮肌層深處者;(4)患者有強烈的子宮保留意愿;(5)單胎妊娠。排除標準:(1)患有精神障礙或器質性病變者;(2)凝血功能異常或有嚴重心肺功能障礙,對手術無法耐受者;(3)多胎妊娠。

1.2 方法 A組患者采用清除胎盤后子宮重建術:(1)椎管內麻醉,患者取仰臥位,于患者下腹部正中做一縱切口,分離膀胱和子宮下段間粘連,下推膀胱至子宮頸內口以下,使子宮下段充分暴露。(2)術中探查,在取出胎兒時盡量避開以胎盤或者胎盤薄處為切口。(3)在胎兒娩出后,將子宮移動至腹腔外,并在宮頸內口水平以下使用血漿管捆扎,充分阻斷子宮血流供給,血流阻斷后,進行胎盤清除,切除無肌層子宮壁。(4)施行2-0可吸收線進行全層縫合,收攏肌層,重建結點呈漁網狀排布,修復重建子宮下段,使子宮由葫蘆狀恢復為倒置梨形。(5)松開血漿管,對出血處或子宮壁膜薄弱處進行加固縫合,放置宮腔球囊,置引流管后關腹,術后靜脈滴注卡貝縮宮素(南京星銀藥業集團有限公司,國藥準字H20193159,1mL∶100μg×5支)100μg。B組患者采用胎盤原位保留后子宮動脈栓塞術:(1)椎管內麻醉后進腹,盡量避開胎盤取出胎兒,取出后盡量保留整個或部分胎盤,切除自然剝離部分,保留未剝離部分;(2)行子宮動脈栓塞術:使用穿刺針于股動脈處穿刺,置入4F動脈導管,應用數字減影成像技術,確定導管插入雙側子宮動脈后,注入100mg甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司,國藥準字H20074238,5mg/瓶),使用吸收性明膠海綿進行子宮動脈栓塞。若兩組患者在術中發現胎盤植入范圍大,或術中出現大出血時,需及時進行子宮切除手術處理,術后予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標:統計兩組患者手術時間、住院時間、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)轉陰時間、子宮保留率。β-HCG水平使用全自動發光免疫分析儀(江蘇德朗電子設備有限公司)檢測,β-HCG<5mU/mL為陰性。(2)術后并發癥:觀察兩組患者術后產褥感染、膀胱損傷、晚期產后出血等并發癥發生情況。(3)血清指標:分別于術前和術后1個月,于患者空腹狀態下取靜脈血3mL,經高速離心后留上清液待測,使用RPW-2103型多功能酶標儀(沃爾福實業有限公司)檢測患者血清血管內皮生長因子(VEGF)、可溶性血管內皮生長因子受體-1(sFlt-1)水平變化。(4)妊娠情況:術后隨訪6個月,觀察兩組患者的妊娠情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05);A組患者子宮保留率高于B組,住院時間和β-HCG轉陰時間均短于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較 A組患者術后并發癥總發生率顯著低于B組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者血清指標比較 術后1個月,兩組患者血清VEGF水平升高,且A組高于B組(P<0.05);兩組患者sFlt-1水平降低,且A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清VEGF、sFlt-1水平比較

2.4 兩組患者再次妊娠情況比較 A組患者宮內妊娠2例(4.76%),B組患者宮內妊娠1例(2.63%),兩組患者再次妊娠率比較差異無統計學意義(χ2=0.251,P=1.000)。

3 討論

胎盤原位保留是現有保子宮治療的手術策略之一,但胎盤在待吸收或排出期間,容易造成反復感染和產后出血,需要進行再次手術切除子宮或清除胎盤,容易對患者造成二次創傷。因此,如何在保留子宮的前提下,避免再次手術對患者造成的創傷仍是產科醫生的研究重點。

清除胎盤后子宮重建術是將植入胎盤完全切除后,僅切除無肌層子宮壁,重塑薄弱肌層,促進子宮下段形態和厚度的恢復[4]。本文結果顯示,A組患者子宮保留率為95.24%,顯著高于B組的78.95%,且A組患者住院時間、β-HCG轉陰時間短于B組,術后并發癥總發生率低于B組,說明相較于胎盤原位保留后子宮動脈栓塞術,清除胎盤后子宮重建術能提高胎盤植入患者的子宮保留率,加快術后恢復時間,且術后并發癥少。主要原因為以下幾點:(1)控制術中出血量為保留子宮的前提,在切開子宮前,充分分離膀胱和子宮下段間粘連,在胎兒娩出后立即使用血漿管捆扎,使所有胎盤于捆扎水平以上,不僅能避免子宮下段直接下推膀胱,避免對膀胱造成損傷,還能充分阻斷子宮血流循環,有效控制術中出血,保證視野清晰度,確保手術過程的安全性[5];(2)在血流阻斷后,通過漁網狀縫合,關閉血竇的同時還能使肌層相互牽制,從而增加子宮肌壁張力,再將胎盤植入累及的子宮壁和薄弱肌層進行修復和重建,在完全清除胎盤的同時,能恢復子宮肌壁張力,有利于后續宮腔填塞[6];(3)子宮動脈栓塞術是利用阻斷子宮動脈血流供給,使植入性胎盤組織壞死、吸收或脫落,但在其吸收和脫落時間較長,容易引發產褥感染、晚期術后出血等并發癥,嚴重者還會導致子宮壞死[7],因此采用清除胎盤手術能避免胎盤吸收和脫落時引發的并發癥。

VEGF能結合血管內皮細胞上的受體,促進血管內皮細胞的增殖,從而促進胎盤新生血管的形成,因此,VEGF在胎盤發育過程占有重要地位;sFlt-1能阻斷促血管生長因子(PIGF)和VEGF的生物學效應,抑制胎盤血管生長,導致血管內皮功能障礙,滋養細胞的增殖和浸潤能力減弱,引起胎盤缺血、缺氧,而缺氧的胎盤組織又能釋放sFlt-1,進一步抑制VEGF活性表達,因此,患者血清內sFlt-1水平升高,VEGF水平降低,則提示存在胎盤植入風險。本文結果顯示,術后1個月,兩組患者血清VEGF水平升高,sFlt-1水平降低,且A組患者血清VEGF、sFlt-1水平優于B組,提示清除胎盤后子宮重建術能顯著改善患者血清VEGF、sFlt-1水平,可能與阻斷子宮血流供應后,直接進行胎盤清除,避免胎盤殘留有關,另外,術后隨訪6個月,兩組患者再次妊娠率比較差異無統計學意義,但目前對于胎盤植入患者子宮保留后的生育功能尚有爭議,且本文為回顧性研究,缺乏充足的樣本量確定術后妊娠的安全性,后續需跟進研究。

綜上所述,清除胎盤后子宮重建術對于有強烈保留子宮意愿的胎盤植入患者的子宮保留率高,能加快術后恢復、且并發癥少,是一種安全有效的手術方案,但該手術需在醫療設備和資源充足的醫院實施。