依諾肝素聯合梯度彈力襪預防血栓高風險孕婦剖宮產后VTE的價值

【摘要】 目的：探究依諾肝素聯合梯度彈力襪預防血栓高風險孕婦剖宮產后靜脈血栓栓塞（VTE）的價值。方法：回顧性選取2023年1—7月在鷹潭市人民醫院行剖宮產的80例血栓高風險孕婦，根據術后預防VTE的方法不同將其分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。對照組術后給予梯度彈力襪，觀察組在對照組基礎上加用依諾肝素。比較兩組手術前后凝血功能指標、下肢靜脈血流速度、術后恢復情況、VTE發生率。結果：術后10 d，觀察組凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）均長于對照組，D-二聚體（D-D）、血小板計數（PLT）和纖維蛋白原（FIB）均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組術后10 d股靜脈血流平均流速和血流峰速均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組術后出血傾向發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組術后VTE發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：血栓高風險孕婦剖宮產后應用依諾肝素聯合梯度彈力襪可改善高凝血狀態，促進下肢血液循環，降低VTE發生率。

【關鍵詞】 依諾肝素 梯度彈力襪 血栓高風險 剖宮產 靜脈血栓栓塞

Value of Enoxaparin Combined with Graduated Compression Stockings in Preventing VTE in Gravida with High-risk of Thrombosis after Cesarean Section/FAN Lianying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-067

[Abstract] Objective： To investigate the value of Enoxaparin combined with graduated compression stockings in preventing venous thromboembolism （VTE） in gravida with high-risk of thrombosis after cesarean section. Method： A total of 80 gravidas with high-risk of thrombosis who underwent cesarean section in Yingtan City People's Hospital from January to July 2023 were retrospectively selected and divided into control group （n=38） and observation group （n=42） according to different methods of postoperative VTE prevention. The control group was given graduated compression stockings after surgery， and the observation group was given Enoxaparin on the basis of the control group. The coagulation function indexes， lower limb venous blood flow velocity before and after surgery， postoperative recovery and incidence of VTE were compared between the two groups. Result： 10 d after surgery， the prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT） in observation group were longer than those in control group， and D-dimer （D-D）， platelet count （PLT） and fibrinogen （FIB） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 10 d after surgery， the average flow velocity and peak flow velocity of femoral vein in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding tendency between the two groups （Pgt;0.05）. The hospitalization time of observation group was shorter than that of control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of postoperative VTE in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of Enoxaparin combined with graduated compression stockings after cesarean section can improve the hypercoagulable state， promote lower limb blood circulation and reduce the incidence of VTE.

[Key words] Enoxaparin Graduated compression stockings High-risk of thrombosis Cesarean section Venous thromboembolism

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.015

靜脈血栓栓塞（VTE）是剖宮產的常見并發癥，也是不良預后的表現，可表現為下肢深靜脈血栓、肺栓塞[1]。深靜脈腔內血液凝結、回流障礙可引發部分或全部的血管阻塞，繼而引起下肢深靜脈血栓形成（DVT）[2-3]，導致下肢腫脹、靜脈曲張；而肺栓塞（PE）是目前臨床中常見的一種血栓阻塞肺動脈系統疾病，在外源性或內源性等因素誘發下，出現咳嗽、咯血、暈厥等現象[4]。高齡、長時間缺乏運動、高凝狀態、長期吸二手煙、過度肥胖、各種慢性疾病、遺傳性疾病是孕產婦發生血栓性疾病的危險因素。由于剖宮產術后產婦長時間臥床，下肢靜脈血管形成壓迫，引起血液回流障礙，術中手術操作造成組織血管損傷，可能激活機體凝血機制，增加促凝因子，導致血液高凝、血流速度緩慢，均容易導致產后VTE的形成，不僅會對孕婦產后恢復產生不良影響，還會嚴重危害產婦安全健康[5-6]。

因此，臨床上需要加強對血栓高風險孕婦剖宮產后VTE形成的預防。臨床上通常使用梯度彈力襪預防血栓高風險孕婦剖宮產后形成VTE，其能夠幫助減輕腿部腫脹和疲勞，提高血液循環，從而降低靜脈曲張和DVT的發生率。依諾肝素與抗凝血酶結合后，能夠改變抗凝血酶的構象，使其更加穩定，并增強其與凝血因子的結合能力[7-8]。它還可以抑制凝血因子Ⅹa的活性，阻止凝血級聯反應的進行[9]。因此，本研究采用依諾肝素聯合梯度彈力襪預防血栓高風險孕婦剖宮產后VTE的發生，通過觀察相關指標變化及VTE發生率，探討其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2023年1—7月在鷹潭市人民醫院行剖宮產的80例血栓高風險孕婦。納入標準：（1）術前具備文獻[10]《中國血栓性疾病防治指南》中靜脈血栓形成的1個及以上高危風險因素（如血液滯緩、血管壁損傷及血液高凝）或2個及以上中風險因素（如年齡≥35歲、有長期吸煙史、子癇前期等）；（2）無DVT和PE病史；（3）符合低分子肝素用藥指征；（4）剖宮產術前檢查凝血功能和血常規正常。排除標準：（1）合并傳染性疾病；（2）合并子宮肌瘤、生殖道畸形；（3）胎位不正；（4）合并營養不良；（5）對本研究所用藥物過敏。根據術后預防VTE的方法不同將其分為對照組（n=38）與觀察組（n=42）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均進行剖宮產，術前、術中、術后進行常規干預。（1）術前，對孕婦進行全面評估，包括檢查孕婦的身體狀況、胎兒的健康狀況等，有助于醫師了解孕婦的風險因素和制訂相關的干預措施。（2）術中，根據孕婦的具體情況，選擇合適的麻醉方式，如全麻或腰麻，術中密切監測生命體征，確保麻醉過程的安全。（3）術后，抬高產婦雙下肢、做足背屈動作，以促進血液循環和預防血栓形成；建議產婦每日液體攝入量（包括白開水、牛奶和其他飲料）2.3 L，哺乳者每日液體攝入量2.6 L；此外，避免長時間臥床，定期改變體位。

對照組術后8 h接受梯度彈力襪干預：在佩戴彈力襪之前，需要測量產婦的大腿、小腿、腳踝周徑，以選擇合適尺寸的彈力襪。保證產婦的指甲修剪整齊，以避免對彈力襪造成損壞。將彈力襪的開口套在腳上，確保襪子外翻至腳后跟部，使用兩手拇指撐開襪子，將襪子拉至腳背并調整好腳后跟部位，然后把襪筒往上翻，拇指在內，四指在外，逐步以“Z”字形向上提。從彈力襪開口處輕輕拉出轉用襪套，確保襪子穿戴完整。穿好彈力襪后，將其貼身展平，避免產生褶皺。彈力襪僅在產婦臥床時使用，下床時需要脫掉。使用彈力襪期間，需要注意是否出現肢體發涼、顏色發紫、麻木等情況，如有異常應及時處理。

觀察組在術后彈力襪干預的同時加用依諾肝素鈉注射液（生產廠家：天津紅日藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213972，規格：0.4 mL︰

4 000 AXaIU），每次4 000 AXaIU腹壁外側皮下注射，1次/d，持續治療10 d。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）凝血功能指標：分別于術前、術后10 d留取孕產婦空腹靜脈血，用血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數（PLT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）。（2）血流速度：術前和術后10 d采用彩色多普勒超聲儀（迪遜WS80A）檢測孕產婦股靜脈血流平均流速和血流峰速。（3）術后恢復指標：比較兩組產婦出血傾向發生情況（皮膚瘀斑、陰道流血增多、牙齦出血等）、住院時間。（4）VTE發生率：記錄兩組產婦發生VTE的情況。

1.4 統計學處理

統計學采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料采用率（%）表示，進行字2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組：年齡30～40歲，平均（35.64±1.75）歲；孕次1～3次，平均（2.01±0.62）次；孕周37～40周，平均（38.64±0.55）周；體重61.43～85.78 kg，平均（73.69±10.15）kg。觀察組：年齡31～40歲，平均（35.45±1.66）歲；孕次1～3次，平均（2.05±0.59）次；孕周37～41周，平均（38.69±0.64）周；體重61.47～84.85 kg，平均（74.69±10.08）kg。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 凝血功能指標

術前，兩組凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后10 d，兩組PT、APTT均較術前延長，D-D、PLT和FIB均降低，觀察組PT和APTT均長于對照組，D-D、PLT和FIB均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 血流速度

術前，兩組股靜脈血流平均流速和血流峰速比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后10 d，觀察組股靜脈血流平均流速和血流峰速均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 術后恢復指標

兩組產婦出血傾向發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 術后VTE發生率

對照組術后有7例（18.42%）產婦發生VTE，觀察組有1例（2.38%）產婦發生VTE，觀察組VTE發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.060，P=0.043）。

3 討論

孕產婦發生DVT主要與以下因素相關，（1）生理改變：為了滿足胎兒和母體的需求，妊娠期血容量增加，而凝血系統則會適應性地增加凝血因子的產生。（2）血流動力學改變：妊娠期間，隨著子宮和胎盤的增大，會逐漸對下腔靜脈和髂靜脈施加壓力，這種壓迫會對下腔靜脈和髂靜脈的血液流動產生影響，導致下肢靜脈回流受阻。此外，妊娠期間子宮的壓迫還可能導致下肢靜脈內壓力增加，進一步增加了DVT的風險。（3）長時間的休息：孕婦分娩后需要較長時間的臥床休息，可能導致下肢靜脈血流緩慢，增加DVT的風險。（4）其他風險因素：除妊娠本身因素外，一些孕婦還可能具有個人或疾病相關的風險因素，這些因素都會增加VTE的風險[11-12]。

凝血指標是判斷出血性、栓塞性疾病的重要指標，ATPP和PT是凝血功能的常見檢測指標，用于評估凝血系統的功能狀態，可有效判斷血栓形成狀態[13]。PLT是血液的重要組成部分，參與血液凝固過程和止血過程[14]。D-D是一種血漿蛋白質片段，可以反映血栓形成和纖溶活動的過程，對早期排除VTE具有一定的臨床價值[15]。FIB是肝細胞產生的二聚體球蛋白，在正常情況下FIB以溶解的形式存在于血漿中，當血管受損時凝血過程被激活，FIB會轉變為纖維蛋白形成血栓，其中凝血酶將FIB中的特定肽鏈切割，使其形成纖維蛋白單體，這些纖維蛋白單體會相互結合，形成纖維蛋白聚集體，從而形成血栓[16]。本研究發現術后10 d觀察組PT和APTT均長于對照組，D-D、PLT和FIB均低于對照組（Plt;0.05），表明依諾肝素聯合梯度彈力襪可有效改善血栓高風險孕婦剖宮產后的凝血指標。原因可能為，梯度彈力襪通過改善血液循環，減少血液滯留，降低凝血風險，而依諾肝素通過抑制凝血因子的活性，進一步減少血液凝結的風險。本研究發現，觀察組術后10 d股靜脈血流平均流速和血流峰速均高于對照組（Plt;0.05），表明血栓高風險孕婦剖宮產后使用依諾肝素聯合梯度彈力襪可以增加股靜脈血流速度，促進下肢血液循環。依諾肝素可以改善血管內皮功能，增加血管的彈性和擴張能力，有助于減輕血管內膜的炎癥反應和血小板聚集，促進血液的順暢流動，有效地預防血栓形成[17]。梯度彈力襪在腿部施加逐漸增加的壓力，有助于改善血液循環，減少靜脈淤血的風險。聯合干預可以通過抗凝、改善血管內皮功能和增加下肢壓力效應，促進下肢靜脈的血液流動，從而增加股靜脈血流平均流速和血流峰速[18]。本研究還發現觀察組住院時間短于對照組（Plt;0.05），兩組術后出血傾向發生率無統計學意義（Pgt;0.05），表明術后應用依諾肝素和梯度彈力襪可縮短住院時間，且不會增加額外的出血風險。分析原因為，依諾肝素進入人體后與抗凝酶Ⅲ特異性結合，使得抗凝血酶的活性增強，從而降低血凝風險，產后恢復更快，住院時間相應減少，而依諾肝素抗血栓活性強于抗凝血活性，且在使用彈力襪期間密切觀察皮膚狀況，可在抗血栓的同時預防出血等事件發生[19-20]。本研究還發現觀察組術后VTE發生率明顯低于對照組（Plt;0.05），表明依諾肝素聯合梯度彈力襪有助于預防VTE，這可能與改善凝血指標、促進下肢血液循環有關。

綜上所述，依諾肝素聯合梯度彈力襪可有效預防血栓高風險孕婦剖宮產后發生VTE的風險，改善凝血指標，術后恢復更快，安全性較高。

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（收稿日期：2023-12-14） （本文編輯：陳韻）