血清SFRP-4在2型糖尿病腎病患者不同病理階段的表達水平及對預后的預測價值*

洪海娟,鄭 峰,戴靜華,臧秀娟

上海交通大學醫學院附屬松江醫院腎內科,上海 201600

2型糖尿病(T2DM)是常見的慢性代謝疾病[1],發病率較高且常伴隨多種并發癥[2]。2型糖尿病腎病(T2DKD)是T2DM常見的并發癥之一,隨著病情發展可導致終末期腎病甚至死亡,嚴重威脅著患者的生命安全[3]。因此,尋找可影響T2DKD病理發展的相關指標,并探究T2DKD患者預后的影響因素是意義重大的。

分泌型卷曲相關蛋白-4(SFRP-4)是分泌型卷曲蛋白家族的重要成員[4]。有研究顯示[5],SFRP-4與肥胖、糖尿病、動脈硬化等多種代謝性疾病的發生存在密切關系。另有研究顯示[6],SFRP-4可能在糖尿病腎病的發生發展中也扮演重要角色,但目前有關該內容的研究較少。對此,本研究通過探究血清SFRP-4在T2DKD患者不同病理階段的表達水平,并分析其對患者預后的預測價值,以期為臨床治療提供相應參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年1月于本院就診的140例T2DKD患者為T2DKD組,年齡42～80歲,平均(59.12±3.18)歲。納入標準:(1)符合T2DKD的診斷標準[7];(3)臨床資料完整。排除標準:(1)合并其他腎病者;(2)甲狀腺功能異常者;(3)合并惡性腫瘤者;(4)精神障礙者。另選擇同期于本院就診的140例單純2型糖尿病(T2DM)患者為T2DM組,年齡39～78歲,平均(58.93±3.26)歲。并選擇同期于本院體檢的140例健康者為對照組,年齡40～79歲,平均(59.06±3.04)歲。本研究所有患者或家屬均知情且同意并簽署知情同意書。

1.2臨床資料收集 通過電子病歷收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(BMI)。患者禁食12 h采集外周血標本5 mL,3 000 r/min離心15 min分離患者血清,檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)、尿酸(UA),采用酶聯免疫吸附試驗方法測定血清SFRP-4表達水平,采用膠乳增強免疫比濁法測定尿β2-微球蛋白(β2-MG)。

1.3隨訪情況 以確診T2DKD后第1天為起始時間,對T2DKD患者進行1年隨訪,以隨訪期間患者發生心血管疾病、終末期腎臟病、死亡為預后不良,以存活、未發生心血管疾病、終末期腎臟病為預后良好。

2 結 果

2.13組一般資料及生化指標比較 比較3組的一般資料及生化指標可知,3組在FPG、HbA1c、Scr、BUN、Alb、UA、尿β2-MG和SFRP-4比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組一般資料及生化指標比較[n(%)或

2.2不同腎損傷程度T2DKD患者一般資料及生化指標比較 比較不同腎損傷程度T2DKD患者一般資料及生化指標可知,隨著腎損傷程度的增加,T2DKD患者T2DM病程、FPG、HbA1c、Scr、BUN、UA、尿β2-MG和SFRP-4逐漸增高(P<0.05),Alb逐漸降低(P<0.05),見表2。

表2 不同腎損傷程度T2DKD患者一般資料及生化指標比較[n(%)或

2.3預后不良的單因素分析 相比于預后良好組,預后不良組患者T2DM病程較長,FPG、HbA1c、Scr、BUN、UA、尿β2-MG和SFRP-4水平較高,差異有統計學意義(P<0.05),Alb水平較低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 預后不良的單因素分析或n(%)]

2.4預后不良的多因素分析 將單因素分析中篩選出的因素作為自變量并進行賦值,其中連續變量以中位數為邊界值進行二分類,是預后情況(預后不良=1,預后良好=0)為因變量。多因素Logistic回歸分析顯示,FPG、Scr、BUN、尿β2-MG和SFRP-4是T2DKD患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05),見圖1。

圖1 預后不良的多因素分析森林圖

2.5血清SFRP-4與2型糖尿病合并腎病患者預后的相關性 采用4個節點的 RCS 模型分析血清SFRP-4與T2DKD患者預后不良的關系,以SFRP-4為橫軸,預測OR值為縱坐標,上下虛線代表 95%CI。隨著SFRP-4表達水平的增高,T2DKD患者預后不良的風險逐漸升高,其上升趨勢在SFRP-4表達水平<246.27 ng/L時較為明顯,在SFRP-4表達水平>318.65 ng/L后上升趨勢趨于平緩,見圖2。

注:A為未調整混雜因素;B為調整混雜因素后。

2.6預測模型的構建 將上述T2DKD患者預后不良的獨立危險因素納入,構建列線圖預測模型,FPG、Scr、BUN、尿β2-MG和SFRP-4的評分分別為47.58、51.67、39.83、57.24、56.98分,所得總分(253.30分)對應的概率即為列線圖模型預測T2DKD患者預后不良的概率(81.36%)。見圖3。

圖3 T2DKD患者預后不良的列線圖預測模型

2.7模型驗證 采用Bootstrap法(原始數據重復抽樣1 000次后)對列線圖模型進行內部驗證,重采樣前后以列線圖模型所得預后不良風險作為檢驗變量,患者實際預后不良風險作為狀態變量構建列線圖預測T2DKD患者預后不良的ROC曲線及校準曲線,由分析結果可知,內部驗證前后 AUC分別為0.874(95%CI:0.805～0.912)和0.869(95%CI:0.793～0.894),靈敏度分別為88.46%和88.72%,特異度分別為90.58%和90.67%,見圖4～5。

注:A為驗證前;B為驗證后。

注:A為驗證前;B為驗證后。

3 討 論

T2DKD是臨床常見的慢性微血管并發癥[8]。有研究顯示[9],目前約40%的T2DM患者會并發T2DKD,且其發病率仍有逐年增高的趨勢。T2DKD是導致患者發生終末期腎病的首要病因,也是導致T2DM患者死亡的重要原因之一[10]。T2DKD的主要病理發展是發生了腎小球病變,進而導致患者腎功能衰退,影響預后[11]。目前,T2DKD的發病機制尚未闡明,故探究其病理發展及預后結局的相關指標顯得尤為重要。

有研究顯示,在T2DKD的發生發展中有多個信號通路發揮著重要作用,其中wnt信號通路是目前已知的與T2DKD病理發展存在密切關系的信號通路[12]。有研究表明,在wnt信號通路中存在多個與T2DKD相關的遺傳變異體基因,通過激活wnt信號通路可有效增強胰島素靈敏度,降低機體內的胰島素抵抗,并對腎小球硬化產生抑制作用[13]。SFRP-4作為分泌型卷曲蛋白家族的重要成員,是近年來新發現的脂肪細胞因子[14]。有研究顯示,SFRP-4可與wnt信號通路中的卷曲蛋白受體競爭性結合,對信號系統的傳導造成干擾,進而加重機體內胰島素抵抗,促進T2DKD的發生[15]。本研究發現,T2DKD患者的血清SFRP-4表達水平顯著高于單純T2DM患者和健康人群,且隨著腎損傷程度的增加,T2DKD患者的SFRP-4表達水平呈逐漸增高趨勢。這提示,SFRP-4可參與T2DKD的病理發展,測定血清SFRP-4表達水平可能有助于判定T2DKD患者腎損傷程度。究其原因,本研究推測隨著SFRP-4表達水平升高,wnt信號傳導受到抑制,促進T2DKD病變,若SFRP-4表達水平持續升高,機體內胰島素抵抗增強,腎小球硬化更加嚴重,T2DKD患者腎損傷程度增加[16]。探尋可高效評估T2DKD患者預后的生物指標,一直是臨床亟待解決的問題。本研究發現,預后不良組患者的SFRP-4表達水平顯著高于預后良好組。多因素Logistic回歸分析顯示,SFRP-4是T2DKD患者預后不良的獨立危險因素。采用 RCS 模型分析SFRP-4與T2DKD患者預后的關系發現,隨著SFRP-4表達水平的增高,T2DKD患者預后不良的風險逐漸上升,其上升趨勢在SFRP-4表達水平<246.27 ng/L時較為明顯,在SFRP-4表達水平>318.65 ng/L后上升趨勢趨于平緩。這提示,SFRP-4與T2DKD患者預后密切相關,檢測血清SFRP-4表達水平有利于評估T2DKD患者預后情況。

T2DKD患者的預后受多方面因素影響,本研究通過多因素Logistic回歸分析還發現FPG、Scr、BUN、尿β2-MG同樣為T2DKD患者預后不良的獨立危險因素。有研究顯示[17],血糖控制不佳是T2DKD的重要誘因。FPG過高造成內糖代謝紊亂,使機體內氧化應激反應加劇,引發內皮損傷,抑制wnt信號通路,大大增加預后不良風險。另有研究顯示[18],Scr、BUN、尿β2-MG均為典型的腎功能指標,隨著病情進展,患者腎小球毛細血管基底膜增厚、系膜基質增寬[19],尿β2-MG表達水平升高,進而引發腎小球硬化加重、過濾率降低,引發Scr、BUN表達水平升高[20],增加患者預后不良風險。此外,依據獨立危險因素,本研究構建了列線圖預測模型,以列線圖模型所得預后不良風險作為檢驗變量,患者實際預后不良風險作為狀態變量構建列線圖預測T2DKD患者預后不良的ROC曲線及校準曲線,由分析結果可知,內部驗證前后 AUC分別為0.874(95%CI:0.805～0.912)和0.869(95%CI:0.793～0.894),該模型具有良好的預測價值。

綜上所述,隨著腎損傷程度的增加,T2DKD患者的SFRP-4表達水平逐漸增高。SFRP-4是T2DKD患者預后的獨立危險因素,與患者預后不良呈非線性劑量-反應關系,隨著SFRP-4表達水平的增高,T2DKD患者預后不良的風險逐漸上升。