亮丙瑞林聯(lián)合復(fù)方口服避孕藥對EMT患者免疫功能及血清標(biāo)志物的影響*

伊 婷,楊 靜,陳海燕,劉雁林

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科,新疆烏魯木齊 830011

子宮內(nèi)膜異位癥是一種以下腹部疼痛、盆腔占位性病變等為臨床特征的疾病,在育齡期女性中發(fā)病率較高[1]。目前研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制主要與患者自身免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)異常升高、子宮內(nèi)膜種植異常等相關(guān),患者容易合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或不孕癥,嚴(yán)重影響患者的生育需求[2]。目前腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥患者常用的治療方法,但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者復(fù)發(fā)及再住院率較高,而術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用性激素等藥物輔助治療可顯著改善患者預(yù)后[3-4]。亮丙瑞林作為一種促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a),可通過作用于下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)揮抑制排卵、促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮、壞死及吸收等作用,以往研究發(fā)現(xiàn),其可在一定程度上降低子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率,但關(guān)于亮丙瑞林聯(lián)合口服避孕藥是否可改善患者免疫功能及血清學(xué)標(biāo)志物水平尚未明確[5]。基于此,本研究旨在探究亮丙瑞林聯(lián)合復(fù)方口服避孕藥對子宮內(nèi)膜異位癥患者免疫功能及血清標(biāo)志物水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2023年1月在本院確診并接受治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者109例,通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=55)和對照組(n=54)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)經(jīng)腹腔鏡或影像學(xué)檢查首次確診為子宮內(nèi)膜異位癥;(3)患者一般狀況尚可,符合腹腔鏡手術(shù)治療指征;(4)患者對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺等基礎(chǔ)疾病;(3)入組前接受過腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù);(4)入組前接受過免疫抑制劑、激素類藥物等治療;(5)合并任何急、慢性感染性疾病;(6)孕婦或處于哺乳期的女性。本研究經(jīng)本院倫理委員會研究通過。

1.2治療方法 所有患者待月經(jīng)干凈后全麻下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)切除異位內(nèi)膜病灶或囊腫,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用0.9%生理鹽水沖洗盆腔預(yù)防黏連。于術(shù)后首次月經(jīng)來潮的第2天,對照組患者均給予屈螺酮炔雌醇片口服治療(每粒含20 μg炔雌醇、3 mg屈螺酮),每次1粒,每日1次,連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行醋酸亮丙瑞林 (3.75毫克/支)皮下注射,3.75毫克/次,于術(shù)后首次月經(jīng)來潮時(shí)作為首次注射時(shí)間,每4周1次,共注射3次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1免疫功能相關(guān)指標(biāo) 于患者術(shù)后及治療12周后抽取外周靜脈血8 mL。其中3 mL在室溫下以1 500 r/min、15 cm有效半徑離心15 min獲得上層血清,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定患者血清中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-10、IL-4及干擾素γ(IFN-γ)的表達(dá)水平,所有試劑盒均購自武漢賽培生物科技有限公司(貨號為:SP10180、SP10256、SP10236、SP10249)。檢測過程嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書中進(jìn)行,最終結(jié)果在多功能酶標(biāo)儀(購自賽默飛世爾科技有限公司,型號:Multiskan SkyHigh)上檢測并讀取。剩余外周血樣本在37 ℃孵育6 h后加入Anti-CD4(購自艾博抗貿(mào)易有限公司,批號:ab231460)和Anti-CD3(購自艾博抗貿(mào)易有限公司,批號:ab16669)熒光抗體,室溫下避光孵育20 min。之后向樣品中加入Fixation(購自艾博抗貿(mào)易有限公司,批號:ab185917),避光孵育15 min后加入Permeabilization(購自艾博抗貿(mào)易有限公司,批號:ab185917)、Anti- IFN-γ(購自艾博抗貿(mào)易有限公司,批號:ab224197)和Anti-IL-4(購自艾博抗貿(mào)易有限公司,批號:ab211374)熒光抗體。避光孵育20 min后再在流式細(xì)胞儀(購自賽多利斯科技有限公司,型號:iQue3)中檢測,其中CD3+CD4+IFN-γ+的T細(xì)胞為Th1細(xì)胞亞群,CD3+CD4+IL-4+的T細(xì)胞為Th2細(xì)胞亞群,同時(shí)計(jì)算Th1/Th2的比值。

1.3.2血清標(biāo)志物 于患者術(shù)后及治療12周后抽取外周靜脈血5 mL,室溫下以1 500 r/min、15 cm有效半徑離心15 min獲得上層血清。通過臨床全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(購自北京瑞科中儀科技有限公司,型號:CL-900i Vet)測定患者血清中糖類抗原(CA)199、CA125及人睪丸分泌蛋白4(HE4)的表達(dá)水平;通過ELISA法測定血清中抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)的表達(dá)水平,商品盒購自武漢賽培生物科技有限公司(貨號:SP11434)。

1.3.3臨床療效 兩組患者于術(shù)后治療12周后隨訪并評估臨床療效:(1)治愈為經(jīng)超聲、核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查提示盆腔包塊完全消失,無殘留包塊或新生包塊,患者月經(jīng)異常、腹痛等臨床癥狀及體征完全消失;(2)治療有效為經(jīng)超聲、MRI等影像學(xué)檢查提示盆腔包較治療前顯著縮小,盆腔內(nèi)無新生包塊,患者月經(jīng)異常、腹痛等臨床癥狀及體征較治療前顯著緩解;(3)治療無效為影像學(xué)提示患者盆腔包塊體積較治療前無明顯縮小或盆腔內(nèi)存在新生包塊,患者臨床癥狀及體征較治療前無明顯改善甚至加重。各組患者臨床有效率=(治愈例數(shù)+治療有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4治療相關(guān)不良事件 統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)后治療12周內(nèi)出現(xiàn)的任何于治療相關(guān)的不良事件及發(fā)生率,主要包括皮疹、發(fā)熱、腹痛、陰道干澀、異常陰道出血、盜汗等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、修訂后的美國生育協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)分期、病程、高血壓患病率及糖尿病患病率對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較或n(%)]

2.2兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者血清IL-1β、IL-4、IL-10、IFN-γ、水平及外周血Th1、Th2、Th1/Th2對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者外周血Th1/Th2顯著高于對照組患者,血清IFN-γ、IL-4、外周血Th1及Th2顯著低于對照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者血清標(biāo)志物比較 治療前,兩組患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平均顯著低于對照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者血清標(biāo)志物比較

2.4兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療無效2例、治療有效30例、治愈23例,總治療有效率為96.36%。對照組患者治療無效9例、治療有效29例、治愈16例,總治療有效率為83.33%。觀察組患者臨床療效顯著高于對照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.5兩組患者不良事件發(fā)生率比較 治療期間,觀察組患者出現(xiàn)皮疹1例、腹痛1例、陰道干澀1例、異常陰道出血1例、盜汗1例,總不良事件發(fā)生率為9.09%;對照組患者出現(xiàn)皮疹1例、發(fā)熱1例、腹痛2例、陰道干澀2例、異常陰道出血1例、盜汗1例,總不良事件發(fā)生率為14.81%。觀察組患者總不良事件發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于30～40歲女性,且近年來發(fā)病率呈上升趨勢,大部分患者以月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、腹部包塊等為主要臨床特征,部分患者可能出現(xiàn)不孕[7]。既往研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚與免疫功能紊亂、血管異常增生、炎癥反應(yīng)增高等相關(guān)[8]。目前臨床對于診斷明確的子宮內(nèi)膜異位癥患者仍以手術(shù)治療作為首選治療方案,但手術(shù)治療后往往需聯(lián)合性激素類藥物治療以防止疾病復(fù)發(fā)[9]。復(fù)方口服避孕藥是常用于輔助腹腔鏡術(shù)后治療的藥物,雖然能有效促使殘留的異位內(nèi)膜進(jìn)一步萎縮,但仍無法徹底清除,患者仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。亮丙瑞林作為人工合成的一種GnRH-a,可通過阻礙垂體、卵巢功能治療多種性激素依賴性疾病,如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等[11]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用亮丙瑞林及復(fù)方口服避孕藥可有效提高腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床療效,且不良事件發(fā)生率也有一定程度的降低。說明該聯(lián)合治療方案較單純應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥能更顯著的提高患者預(yù)后、降低疾病復(fù)發(fā)情況。而子宮內(nèi)膜異位癥本身與患者免疫功能、炎癥水平等密不可分,因此本文進(jìn)一步對比了兩組患者各免疫功能相關(guān)指標(biāo)及血清標(biāo)志物水平的變化,以更全面的評估該聯(lián)合治療方案的有效性。

免疫功能紊亂被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素。其中不同類型的Th細(xì)胞在人體免疫功能平衡的維持中扮演重要角色。Th1型細(xì)胞主要分泌腫瘤壞死因子α、IL-2及IFN-γ等促炎性細(xì)胞因子,而Th2型細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-10及IL-13等具有抗炎作用或雙重作用的細(xì)胞因子[12]。正常情況下,Th1、Th2型細(xì)胞及其分泌的不同細(xì)胞因子在體內(nèi)保持動態(tài)平衡,而當(dāng)這種動態(tài)平衡被打破時(shí)則可能誘導(dǎo)疾病的發(fā)生、發(fā)展[13]。以往研究發(fā)現(xiàn),相比于健康女性,子宮內(nèi)膜異位癥患者在疾病初期會出現(xiàn)Th1細(xì)胞及促炎性細(xì)胞因子水平升高,而疾病嚴(yán)重期則會轉(zhuǎn)化為Th2細(xì)胞占優(yōu)勢[14]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用亮丙瑞林及復(fù)方口服避孕藥的患者治療后外周血Th1/Th2顯著高于對照組患者,血清IFN-γ、IL-4、外周血Th1及Th2顯著低于對照組患者,說明該聯(lián)合治療方案能夠有效改善患者免疫功能。分析原因,由于Th1型細(xì)胞因子大多為促炎性細(xì)胞因子,通過創(chuàng)造有利于異位內(nèi)膜組織生長的炎性環(huán)境促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的早期發(fā)生、發(fā)展。然而隨著疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段,患者體內(nèi)會出現(xiàn)Th2型抗炎細(xì)胞因子顯著增加,一方面是因?yàn)榭寡准?xì)胞因子的分泌時(shí)相晚于促炎性細(xì)胞因子,另一方面累積的抗炎性細(xì)胞因子會引發(fā)免疫逃逸機(jī)制,進(jìn)一步促進(jìn)異位內(nèi)膜病灶的生長,因此對于治療后的子宮內(nèi)膜異位癥患者,雖然體內(nèi)整體炎癥水平均會顯著降低,但Th1/Th2比例往往較治療前可能增加,表明免疫功能由傾向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)為傾向Th1細(xì)胞。此時(shí)患者體內(nèi)可能仍存在局部、輕微的炎癥反應(yīng),但其有利于免疫細(xì)胞對病灶部位的趨化、識別及清除。此外,IFN-γ作為Th1類細(xì)胞的標(biāo)志性炎性細(xì)胞因子,會促進(jìn)子宮內(nèi)膜中血管的生成及重塑,加速異位內(nèi)膜病灶的生長。此外IFN-γ可能通過增強(qiáng)異位內(nèi)膜細(xì)胞的抗凋亡水平、刺激細(xì)胞黏附因子分泌等異位內(nèi)膜細(xì)胞的生長[15]。因此,IFN-γ的降低往往也提示子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)病灶清除率較高,恢復(fù)程度較好。

除了免疫功能可以反映患者治療效果外,子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物也具有一定臨床指示意義。CA199、HE4及CA-125是目前子宮內(nèi)膜異位癥的常見腫瘤標(biāo)志物,以往研究發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中三者均會呈現(xiàn)高水平表達(dá),且與患者病情嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)性,但由于特異度較低因此無法單獨(dú)用于疾病的預(yù)測及患者預(yù)后評估[16]。此外,EMAb是一種以子宮內(nèi)膜為抗原的特異性抗體,其對疾病的特異度遠(yuǎn)高于一般腫瘤標(biāo)志物,以往研究認(rèn)為其血清表達(dá)水平可反映異位內(nèi)膜病灶的活躍程度[17]。本研究顯示,治療3個(gè)月后觀察組患者血清CA199、CA125、HE4及EMAb水平均顯著低于對照組患者,進(jìn)一步表明EMAb、CA-125等腫瘤標(biāo)志物均可能與異位內(nèi)膜病灶的活性、疾病發(fā)展進(jìn)程、參與異位內(nèi)膜細(xì)胞增殖、炎性細(xì)胞浸潤、組織黏連等相關(guān),但具有方法及機(jī)制仍需通過細(xì)胞學(xué)研究進(jìn)行更深入的探索。

本研究存在一定的局限性。首先,由于本研究僅在單中心募集符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象,最終納入研究的病例數(shù)較少。其次,對于聯(lián)合治療方案的安全性僅以治療12周內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率作為評價(jià)指標(biāo),缺少停藥后長期不良反應(yīng)發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)。盡管如此,本研究認(rèn)為亮丙瑞林聯(lián)合復(fù)方口服避孕藥輔助腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥患者具有較好的臨床療效及藥物安全性,同時(shí)能夠顯著改善患者Th1/Th2相關(guān)免疫功能水平、降低子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)血清標(biāo)志物水平。