太倉市某醫院高血壓病腎損害患者中醫證型與腎功能損傷程度分析

江雪純 范麗花 尹墨青 陳赟虎 洪 程

南京中醫藥大學太倉附屬醫院 太倉市中醫醫院心內科，江蘇太倉 215400

腎損害是高血壓病常見的并發癥之一，由于血壓長期控制不良，可累及機體多個臟器，高血壓病腎損害是高血壓病患者常見并發癥之一，臨床以夜尿增多、蛋白尿等為主要表現，隨著病情發展，逐漸出現肌酐清除率下降，晚期可發展為尿毒癥等。根據流行病學調查，我國高血壓患病率從2008年至2013年增加近3倍，原發性高血壓病造成腎功能損害的發生率高達45%[1-2]。本課題組前期研究揭示，太倉地區高血壓病中醫證型與年齡存在相關性[3]。太倉市地處東南，夏季較長，氣候偏于濕熱，民眾飲食偏食海鮮，特殊的地域氣候、飲食生活習慣與疾病的發生發展具有密切關聯。為進一步明確太倉地區高血壓病腎損害中醫證候特點，本研究結合患者特征，分析高血壓病腎損害中醫證型分布特征，旨在為太倉地區中醫藥防治高血壓病腎損害提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回歸性分析方法，納入2021年10月至2022年10月太倉市中醫醫院（本院）診治的高血壓病腎損害患者363例，男168例，女195例，年齡30～85歲，平均（61.29±15.52）歲，高血壓病程8～20年，平均（14.65±4.52）年，腎損害病程1～7年，平均（4.16±1.15）年，合并糖尿病112例，合并高脂血癥157例。將上述患者根據世界衛生組織年齡分段[4]分為青年組（30～45歲），平均年齡（37.56±5.84）歲；中年組（46～60歲），平均年齡（48.39±6.07）歲；老年組（61～85歲），平均年齡（73.36±7.20）歲。其中青年組男30例，女33例，高血壓病程8～16年，平均（14.36±4.28）年，腎損害病程1～6年，平均（4.32±0.98）年；中年組男54例，女62例，高血壓病程10～18年，平均（14.93±5.82）年，腎損害病程1～6年，平均（4.49±1.27）年；老年組男84例，女100例，高血壓病程10～20年，平均（15.59±5.67）年，腎損害病程2～7年，平均（4.55±1.73）年。三組性別、高血壓病程、腎損害病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過[太中倫理審（2021）第（006）號]。

1.2 診斷標準

高血壓診斷參照《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[5]，非同日3次標準測量血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。腎損害診斷標準參照《2020年EAU腎損傷診斷治療指南（附解讀）》[6]，腎臟結構或功能異常＞3個月，依據腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）分期，1期：GFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；2期：GFR輕度降低，60≤GFR＜90 ml/（min·1.73 m2）；3 a期：45≤GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）；3 b期：30≤GFR＜45 ml/（min·1.73m2）；4期：15≤GFR＜30 ml/（min·1.73 m2）；5期：GFR＜30 ml/（min·1.73 m2）。中醫證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，分為脾腎兩虛、痰瘀互結、肝陽上亢、肝腎陰虛4型。痰瘀互結：頭重如裹，胸悶，嘔吐痰涎，刺痛（痛有定處或拒按），脈絡瘀血，皮下瘀斑，肢體麻木或偏癱，口淡、食少，舌胖苔膩脈滑；肝陽上亢型：眩暈，頭痛，急躁易怒，面紅，目赤，口干、口苦，便秘、溲赤，舌紅苔黃，脈弦數；脾腎兩虛型：少氣懶言，面色無華，納呆食少，胸脅脹滿，大便稀、小便清長，舌苔淡白，脈弦等；肝腎陰虛：頭暈目眩，視物昏花，齒搖發脫，五心煩熱，顴赤盜汗，肢體困倦，脅隱痛，腰膝酸痛，脈沉弦數。

1.3 納入標準

符合高血壓診斷標準；已確診高血壓病，雖服用降壓藥后血壓在正常范圍內；符合高血壓病腎損害判定標準，GFR分期為1～3 b期；符合中醫證型診斷標準；患者能配合完成中醫癥狀、體征及有關病史資料的完整采集；臨床檢查資料完整。

1.4 排除標準

GFR分期為4～5期；合并其他器官重大疾病；合并惡性腫瘤；合并未控制的精神類疾病；有繼發性高血壓病；妊娠期及哺乳期女性，或半年內有妊娠計劃的女性；拒絕提供相關資料的患者。

1.5 觀察指標

制訂“高血壓病腎損害觀察表”，表格內容包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、GFR等，上述指標由本課題組人員根據問詢、患者實驗室檢查結果等填寫。

1.6 統計學處理

采用WPS Excel軟件建立數據庫，數據錄入采用不同人員雙錄形式，保證數據無誤后鎖定數據庫。所有數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（）表示，多組計量資料比較采用F檢驗，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，相關性分析采用雙變量分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組中醫證型分布比較

青年組以肝陽上亢型最多，中年組痰瘀互結型最少，其余各證型之間幾乎持平，老年組以脾腎兩虛最多，其次為肝腎陰虛。三組脾腎兩虛、肝陽上亢占比比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；三組痰瘀互結、肝腎陰虛占比比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 三組中醫證型分布比較[n（%）]

2.2 三組血壓分布比較

三組收縮壓、舒張壓比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；青年組收縮壓高于中年組、老年組，中年組收縮壓高于老年組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；青年組、中年組舒張壓均高于老年組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），青年組與中年組舒張壓比較，差異無統計意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 三組血壓分布比較（mmHg，）

表2 三組血壓分布比較（mmHg，）

注 與青年組比較，aP ＜ 0.05；與中年組比較，bP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別n收縮壓舒張壓青年組63168.34±37.13101.28±20.52中年組116 154.30±25.62a 98.65±14.24老年組184 145.27±21.58ab 90.52±18.33ab F值18.83412.534 P值＜0.001＜0.001

2.3 三組腎功能指標比較

三組肌酐、尿素氮比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；三組GFR比較，差異無統計意義（P＞ 0.05）；青年組肌酐低于中年組、老年組，中年組肌酐低于老年組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；青年組尿素氮低于中年組、老年組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），中年組與老年組尿素氮比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 三組腎功能指標比較（）

表3 三組腎功能指標比較（）

注 與青年組比較，aP ＜ 0.05；與中年組比較，bP ＜ 0.05；GFR：腎小球濾過率

GFR[ml/（min·1.73 m2）]青年組6358.70±19.176.22±2.1780.35±16.52中年組11674.82±16.21a8.36±2.23a78.61±15.30老年組18497.24±17.18ab9.19±3.42a76.37±17.52 F值138.29424.8281.551 P值＜0.001＜0.0010.213組別n肌酐（μmol/L）尿素氮（μmol/L）

2.4 不同證型血壓比較

不同證型收縮壓、舒張壓比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。收縮壓方面，肝腎陰虛高于脾腎兩虛、肝陽上亢、痰瘀互結，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；痰瘀互結高于脾腎兩虛，差異有統計學意義（P＜ 0.05），與肝陽上亢比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；肝陽上亢高于脾腎兩虛，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。舒張壓方面，痰瘀互結高于肝腎陰虛、肝陽上亢，差異有統計學意義（P＜ 0.05），與脾腎兩虛比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；脾腎兩虛高于肝腎陰虛、肝陽上亢，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；肝腎陰虛與肝陽上亢比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 不同證型血壓比較（mmHg，）

表4 不同證型血壓比較（mmHg，）

注 與肝腎陰虛比較，aP ＜ 0.05；與脾腎兩虛比較，bP ＜ 0.05；與肝陽上亢比較，cP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

證型n收縮壓舒張壓脾腎兩虛125145.21±17.35a115.37±22.35ac肝腎陰虛103165.33±18.64102.18±13.20肝陽上亢76151.07±22.32ab 98.56±24.34痰瘀互結59157.40±24.25ab115.42±18.36ac F值26.30516.947 P值＜0.001＜0.001

2.5 不同證型腎功能指標比較

不同證型肌酐、尿微量白蛋白、24 h蛋白尿定量比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 不同證型腎功能指標比較（）

表5 不同證型腎功能指標比較（）

證型n肌酐（μmol/L）24 h蛋白尿定量（g）脾腎兩虛12585.31±30.2495.52±38.230.25±0.12肝腎陰虛10379.26±21.2888.12±36.520.23±0.11肝陽上亢7680.15±24.3190.73±41.240.23±0.10痰瘀互結5982.42±27.3592.18±36.220.26±0.07 F值1.1670.7391.561 P值0.3220.5290.198尿微量白蛋白（mg/L）

3 討論

據相關數據統計，自21世紀初以來，高血壓病腎損害已經成為全球范圍內引起終末期腎臟病的第二大因素，在我國，約10.0%的終末期腎病是由高血壓病腎損害引起的，僅次于原發性腎小球疾病和糖尿病腎病。高血壓病腎損害不同于其他慢性腎臟疾病，其具有獨特的發病機制、臨床病理特點，當前對于其發病機制研究主要集中在血流動力學、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、氧化應激、炎癥反應、遺傳及代謝因素方面[8]。由于患者對疾病的認識不足，高血壓病腎損害臨床診斷與治療還相對滯后，患者一旦出現蛋白尿，病情可迅速進展，進入終末期腎病，增加治療難度，預后一般較差[9]。目前，西醫治療高血壓病腎損害以降壓、改善血流動力學異常為核心，但由于血壓與腎損害密切相關，強化降壓并無明顯獲益，而更應關注血壓平穩，延緩病情進展[10]。

中醫并無“高血壓病腎損害”的病名記載，根據高血壓病腎損害頭暈、頭痛、耳鳴、小便渾濁、夜尿頻數、全身乏力、腰膝酸軟等臨床表現，多將其歸屬于“尿濁”“膏淋”“虛勞”等范疇論治，如《諸病源候論》記載：膏淋是由于“腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也”。《金匱要略》中首次提出“虛勞”病名。中醫學認為，本病的發病與先天稟賦不足、情志失調、飲食不節、勞欲過度、腎氣不固、瘀血內阻、年老體衰等多種因素有關，其病位主要在肝、腎，肝腎陰虛、瘀血內阻為基本病機，“虛”是發病根本，多以虛實夾雜為發病特點，主要病機可歸納為脾腎兩虛、痰瘀阻絡，而肝陽上亢、肝腎陰虛則為始動因素[11-12]。現代中醫各家對高血壓病腎損害的病因病機提出了新的見解。張南龍等[13]發現，不同年齡患者在血壓、腎損害程度、中醫證候積分等方面均存在明顯差異（P＜ 0.05）。張軍平教授認為，高血壓病腎損害為腎體虧虛，濁邪傷脈所致，腎脈失養是關鍵[14]。馬麗[15]認為本病中醫辨證主要分為4型，其中又以脾腎陽虛證多見。

有研究提示，高血壓病腎損害各證型、證素在年齡和GFR指標分布上具有顯著差異，其中與尿微量白蛋白具有明顯統計學差異[16]。另一項研究[17]表明高血壓病腎損害痰瘀互結型與血尿素氮、血清胱抑素C、血β2微球蛋白具有明顯相關關系，高血壓病腎損害腎氣虧虛型血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血β2微球蛋白、尿白蛋白與肌酐的比值指標水平均顯著高于其他四型，高血壓病腎損害腎氣虧虛型患者多數腎損害相關指標水平較其他中醫證型更高，慢性腎臟病分期亦更高，說明腎氣虧虛型患者腎損害程度更嚴重，其腎功能更差。鄧蕊[18]研究揭示慢性腎臟病1期以肝腎陰虛、肝陽證為主，慢性腎臟病2期以肝腎陰虛、肝陽證、痰濕證為主，慢性腎臟病3期本虛以肝腎陰虛和肝陽證為主，其余各證型各占有一定比例，慢性腎臟病4、5期以脾腎氣虛、濕濁證為主。脾腎氣虛濕濁證的尿微量白蛋白高于肝腎陰虛肝陽證和脾腎氣虛水濕證。脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證的血肌酐值、尿素氮值高于肝腎陰虛證，GFR值低于肝腎陰虛證；濕濁證的血肌酐值、尿素氮值顯著高于其他四組，且GFR值顯著低于其他證型。

本研究結果顯示，太倉地區高血壓病腎損害中醫證型從高到低依次為脾腎兩虛、肝腎陰虛、肝陽上亢、痰瘀互結，其中青年組以肝陽上亢型最多，中年組痰瘀互結型最少，其余各證型之間幾乎持平，老年患者以脾腎兩虛最多。三組脾腎兩虛、肝陽上亢占比比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；三組痰瘀互結、肝腎陰虛占比比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），這與年齡特點具有一定吻合性。三組血壓比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），提示隨年齡增長，血壓呈現增高趨勢。不同年齡段的肌酐、尿素氮比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），但GFR比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），提示隨年齡增長，患者腎功能損害呈進行性發展。不同證型收縮壓、舒張壓比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），但肌酐、尿微量白蛋白、24 h蛋白尿定量比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），提示中醫證型與血壓具有相關性，但與腎功能并無明顯關聯。

結合本研究結果可以發現，高血壓目前尚無根治之法，患者即便在常規使用降壓藥，隨著病情的進展，仍有較大概率出現腎損害，且高血壓病腎損害呈進行性發展，臨床應該做到早診斷、早干預，結合患者年齡、中醫證型實施針對性干預，有助于有效延緩疾病進展。

綜上所述，太倉地區高血壓病腎損害以老年患者為主，證型以脾腎兩虛最多，不同年齡、證型在血壓、腎功能等方面均存在一定差異，臨床應做到因人而異，中青年人早診斷、早干預，防治疾病進展，老年人應更加關注血壓、腎功能損害程度。此外，由于本研究為單中心研究，納入病例較少，且觀察周期較短，結果可能存在一定偏倚性，未來仍需進一步完善。