行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施研究

盧少芬，吳燕萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350004

膀胱癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)（LRC）是治療膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，但因盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作空間有限，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，患者的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高［1-2］。腸梗阻是LRC 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～19%，給患者造成極大的心理及生理壓力［3］。本研究旨在探討LRC術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2022 年5 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的70 例行LRC 患者作為研究對(duì)象，將其中術(shù)后發(fā)生腸梗阻的19例患者分為觀察組，術(shù)后未發(fā)生腸梗阻的51 例患者分為對(duì)照組。70 例患者中男53 例，女17 例；年齡33～78 歲，平均年齡（64.12±8.30）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.34～32.65 kg/m2，平 均BMI（24.72±2.66）kg/m2；TNM 分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期38例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例；手術(shù)時(shí)間164～498 min，平均手術(shù)時(shí)間（337.82±29.60）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］中膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查病灶無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）接受LRC 治療，由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他部位惡性腫瘤，（2）術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，（3）伴嚴(yán)重軀體疾病致活動(dòng)受限，（4）伴其他嚴(yán)重威脅生命的疾病，（5）其他疾病引起的腸梗阻。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1 d 予以患者復(fù)發(fā)聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備，行氣管插管全麻，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍部做2 cm 切口，穿刺建立氣腹，于臍下3 cm 兩側(cè)腹直肌旁穿刺套管針，取頭低足高位，切開(kāi)盆腔腹膜，解剖出輸尿管，清掃閉孔、髂內(nèi)、髂外及盆腔淋巴結(jié)，取出裝入標(biāo)本袋，橫向切開(kāi)膀胱直腸間腹膜，超聲刀切開(kāi)盆底筋膜，完成切除后使用可吸收線縫合血管，剪斷尿道，切除膀胱及前列腺后行尿流改道術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素。（2）根據(jù)LRC術(shù)后發(fā)生腸梗阻的多因素logistic回歸分析結(jié)果，確定LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理干預(yù)措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的多因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LRC術(shù)后發(fā)生腸梗阻單因素分析

LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、BMI、術(shù)后24 h 盆腔引流量、術(shù)后盆腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均每日活動(dòng)量、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 LRC術(shù)后發(fā)生腸梗阻的單因素分析結(jié)果

2.2 LRC術(shù)后發(fā)生腸梗阻多因素logistic回歸分析

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、術(shù)后24 h 盆腔引流量、術(shù)后盆腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均每日活動(dòng)量是LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 LRC術(shù)后發(fā)生腸梗阻的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

（1）加強(qiáng)健康教育。LRC 是大型手術(shù)，操作時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，患者在圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，特別是高齡患者，缺乏對(duì)疾病及手術(shù)的相關(guān)認(rèn)知，更易出現(xiàn)心理問(wèn)題。因此，在術(shù)前，護(hù)士需積極與患者溝通交流，了解患者存在的心理問(wèn)題，利用宣傳手冊(cè)、視頻對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解膀胱癌發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、嚴(yán)重后果、LRC、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，并為患者介紹手術(shù)成功病例，或讓恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，消除患者恐懼、緊張心理，予以患者心理支持及安慰。（2）完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前由醫(yī)生評(píng)估患者的用藥史，調(diào)整患者用藥方案，術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝血藥物的患者，需停藥1 周或改用其他藥物，必要時(shí)輸注成份血。糖尿病患者術(shù)前使用胰島素控制血糖，高血壓患者應(yīng)服用降壓藥穩(wěn)定血壓水平，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h 口服400 mL 葡萄糖溶液，減輕其饑餓、口渴等不適癥狀，術(shù)前1 d 晚上對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸，手術(shù)日早晨再次清潔灌腸。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。部分患者年齡較大，機(jī)體免疫能力較低，可能導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀況變差，由此造成的體重減輕會(huì)降低肌肉功能，影響患者腸道功能的恢復(fù)。因此，在行LRC 前需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，有利于促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

3.2 術(shù)后康復(fù)干預(yù)

（1）病情觀察。術(shù)后護(hù)士需加強(qiáng)巡視，密切觀察患者引流液的量、顏色、性質(zhì)等，并做好記錄，若患者術(shù)后引流量突然增多，顏色為淡黃色，生化檢驗(yàn)結(jié)果顯示為腹膜滲出液時(shí)，需警惕早期炎性腸梗阻發(fā)生。術(shù)后護(hù)士需密切觀察患者腹部癥狀及體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血清白蛋白水平，若出現(xiàn)異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。（2）加強(qiáng)引流有效性管理。術(shù)后患者引流不充分，會(huì)導(dǎo)致盆腔積液，引起腸粘連、腸梗阻發(fā)生。護(hù)士在患者麻醉清醒后，應(yīng)抬高床頭30～45°，指導(dǎo)患者每2 h 改變體位，進(jìn)行左右翻身活動(dòng)，并在床上開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需正確固定引流管，定時(shí)擠捏盆腔引流管，避免血塊、腸黏膜堵塞引流管，保持引流通暢，在床頭粘貼管道脫落警示標(biāo)識(shí)，協(xié)助患者翻身時(shí)避免引起非計(jì)劃拔管。（3）促進(jìn)腸蠕動(dòng)護(hù)理。在患者臥床期間，需定時(shí)協(xié)助其翻身、拍背，指導(dǎo)患者及家屬按摩患者腹部，一手按切口，一手順時(shí)針或逆時(shí)針交替按摩切口對(duì)側(cè)腹部，并可按摩足三里穴促進(jìn)腸蠕動(dòng)，20 min/次，按摩7 d；術(shù)后使用紅外線理療儀器對(duì)腹部照射或腹部熱敷，30 min/次，2 次/d，一個(gè)療程為7～10 d，以促使腸管發(fā)熱，加速局部血液循環(huán)，減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌，減輕腸管缺氧，預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。（4）增加患者術(shù)后活動(dòng)量。由于術(shù)后腸梗阻患者普遍存在年齡較大、營(yíng)養(yǎng)狀況較差等情況，對(duì)下床活動(dòng)存在畏懼心理，或不耐受下床活動(dòng)，護(hù)士需綜合評(píng)估患者的身體情況，指導(dǎo)患者分階段循序漸進(jìn)開(kāi)展術(shù)后鍛煉。術(shù)后患者清醒且生命體征平穩(wěn)后，可指導(dǎo)患者開(kāi)展深呼吸運(yùn)動(dòng)，5 min/次，3 次/d；指導(dǎo)患者在病床上開(kāi)展上肢運(yùn)動(dòng)，包括上肢伸展、屈曲、上舉、下垂、握拳等，10 min/次，3 次/d；指導(dǎo)患者在病床上開(kāi)展下肢運(yùn)動(dòng)，包括下肢伸展、屈曲、內(nèi)收、外展、蹬腿等，15 min/次，3 次/d；遵循“下床四部曲”原則，協(xié)助患者下床活動(dòng)，即床頭抬高60°、靜坐15 min 協(xié)助下床、床邊靜坐15 min、床邊站立3 min 后離床過(guò)道行走，幫助患者早日下床活動(dòng)，并根據(jù)快速康復(fù)理念，量化活動(dòng)量目標(biāo)值，循序漸進(jìn)地增加患者的每日活動(dòng)量，在患者身體耐受情況下盡量增加患者的每日活動(dòng)量。（5）疼痛管理。術(shù)后實(shí)施有效鎮(zhèn)痛，可促使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。護(hù)士在患者術(shù)畢返回病房后，可遵醫(yī)囑用藥進(jìn)行提前鎮(zhèn)痛，每4 h 動(dòng)態(tài)評(píng)估1 次患者的疼痛程度，當(dāng)患者的視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS）≥4 分時(shí)，需遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的疼痛護(hù)理，并可使用針灸、穴位按摩等緩解疼痛。（6）營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后患者禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓，會(huì)減少營(yíng)養(yǎng)攝入量，護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行深靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持，24 h 勻速輸入，巡視時(shí)搖勻靜脈營(yíng)養(yǎng)袋，患者胃腸功能恢復(fù)后停用，給予少量流質(zhì)飲食，禁止食用豆?jié){、牛奶等可產(chǎn)氣的食物，逐漸從流質(zhì)飲食過(guò)渡到正常飲食。

3.3 術(shù)后腸梗阻的護(hù)理干預(yù)

密切觀察患者病情，監(jiān)測(cè)患者術(shù)后血清白蛋白及電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正患者的低蛋白血癥、低鉀血癥；術(shù)后充分引流腹腔內(nèi)積液、積血，保持引流管通暢；給予患者全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待患者腸道功能恢復(fù)時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量飲食；指導(dǎo)患者咀嚼口香糖刺激腸蠕動(dòng)，直到肛門(mén)排氣可進(jìn)食為止，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；術(shù)后靜脈泵入醋酸奧曲肽注射液，減少膽汁、腸液、胰液等消化液分泌及潴留，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充人體內(nèi)喪失的液體，保持酸堿平衡及有效血容量；術(shù)后正確使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生；術(shù)后合理使用促動(dòng)劑，如莫沙必利，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

4 討論

LRC 是治療膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是泌尿外科難度最大、最復(fù)雜的手術(shù)之一，具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題［5］。腸梗阻是LRC術(shù)后常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患者的不適感，影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，造成康復(fù)進(jìn)展延遲，必要時(shí)還需行二次手術(shù)治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。因此，護(hù)理人員需了解引起LRC術(shù)后腸梗阻的原因及危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別存在危險(xiǎn)因素的患者，并加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

本研究中，入組患者LRC 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為27.14%，經(jīng)多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、術(shù)后24 h 盆腔引流量、術(shù)后盆腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均每日活動(dòng)量是LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。丁佳蓉等［7］研究顯示，年齡與腸梗阻發(fā)生具有密切相關(guān)性，高齡會(huì)增加患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因可能是隨著患者年齡增加，胃腸道蠕動(dòng)會(huì)減少，加之機(jī)體功能下降，術(shù)前基礎(chǔ)體征狀況較差，免疫及防御功能降低，導(dǎo)致患者的手術(shù)及麻醉耐受性降低。袁媛等［8］建議，應(yīng)充分做好高齡患者的圍手術(shù)期護(hù)理管理，改善患者的術(shù)前體質(zhì)狀況，降低其術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，BMI 值偏高與術(shù)后腸梗阻發(fā)生有關(guān)聯(lián)，肥胖患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)更高。分析其原因可能是肥胖患者的腸道富含腸系膜脂肪，會(huì)增加手術(shù)操作難度，術(shù)中更易對(duì)腸道造成損傷，所以對(duì)BMI值較高的患者，需在術(shù)后予以腸胃減壓護(hù)理，遵醫(yī)囑使用醋酸奧曲肽注射液，通過(guò)腹部按摩、熱敷等促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)［9-10］。術(shù)后活動(dòng)量少也是引起LRC 術(shù)后腸梗阻的高危因素，術(shù)后活動(dòng)量較少會(huì)減少腸道蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)緩慢［11］。因此，術(shù)后需根據(jù)患者病情實(shí)施早期活動(dòng)指導(dǎo)，包括深呼吸運(yùn)動(dòng)、上肢及下肢活動(dòng)、下床活動(dòng)等，以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)興奮性，刺激腸蠕動(dòng)，從而減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，高齡、肥胖、術(shù)后活動(dòng)量少是導(dǎo)致LRC 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素。臨床需重視術(shù)前篩選高危患者，做好預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，從而減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。