降濁的內涵及臨床應用法則探析*

張瑞芬,邱心悅,賴思藝,金威爾,劉光輝

(1.德化縣中醫院,福建 德化 362599; 2.福建中醫藥大學附屬人民醫院,福建 福州 350004)

“降濁”在中醫治療學中的詞義多涉及恢復胃腑生理功能、或將人體糞、尿等生理代謝產物及水、濕、痰、飲、瘀等病理產物向下向外排出或消減的行為[1-2];其詞最早見于明代虞摶所著的《蒼生司命》[3],但其內涵在《黃帝內經》中已有提及,歷代醫家不斷補充、發揮,形成降濁法。降濁法在中醫臨床中應用廣泛,但作為治法,降濁的確切概念及具體細則范圍仍有爭議,可能與降法多樣、“濁”義模糊有關。筆者基于古今相關文獻資料,對降濁法的內涵進行考據,探析其具體應用法則。

1 降濁的詞義及內涵

1.1 降的詞義及醫學延伸意義

“降”本義為從高處走下來,后引申為下降、落下、減低、貶抑等行為動作。“降”廣泛應用于中醫學中,用作動詞時,常指與降低、下降、減低、消減等相關的動作,如《靈素節注類編·卷十》記載“熱病乃行,治當清肺以降火”;也可動詞作名詞用,描述降低、下落的狀態,如《素問遺篇·刺法論篇》記載“既明其升,必達其降也,升降之道,皆可先治也”;或作形容詞,描述藥物等物質的性質,如《本草綱目·木部第三十六卷》記載“郁李仁甘苦而潤,其性降,故能下氣利水”[4]。《中醫大辭典》[5]中“降”的釋義主要為:①治法。凡氣血上逆、陽氣過亢、虛火上炎所致證候,可采用降法,如和胃降逆、滋陰降火、平肝潛陽均屬于本法。②藥物的沉降作用。綜上所述,降濁法之“降”與中醫學中消散、沉下等治療行為相關。

1.2 濁的詞義及醫學延伸意義

“濁”本義指源自西北地區多泥沙、水質不清的濁水[6],形容水不干凈、不清,后引申為厚重、黏膩、混亂、晦暗、污穢、骯臟等含義[2]。“濁”在中醫學中既可作名詞,代指黏膩、重稠、污穢的物體,與“清”相對,如《素問·陰陽應象大論篇》[7]中的“寒氣生濁,熱氣生清”;亦可作形容詞,描述物質粗獷、稠厚、混亂、晦暗不明的樣子,如《靈樞·營衛生會》[8]中的“五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛”。在不同的醫學語境下,濁既可以指生理性物質,如飲食水谷精微的濃稠部分;也可以是尿、糞等代謝產物,如《素問·陰陽應象大論篇》記載“濁陰出下竅”[7];還可以是水、濕、痰、飲、瘀等病理產物或致病性物質,正如《金匱要略》記載“濁邪居下”[9]。此外,在部分古籍中,濁專指小便渾濁或精濁的病證,是濁病(赤白濁)的簡稱[10]。綜上所述,濁是中醫學中涉及生理、病理的寬泛概念,故醫家們對降濁法概念及具體治則范疇的理解具有多樣化的特點[11]。

1.3 降濁的歷史內涵及演變

《傷寒論》在遣方用藥中踐行了升清降濁思想。如:吳茱萸湯疏肝下氣,主治肝氣挾濁陰上逆證;半夏瀉心湯辛開苦降,主治脾氣不升、胃氣不降之心下痞滿。據統計,書中符合升清降濁配伍旨意的方藥達1/3[12]。但《傷寒論》并未言明降濁或降濁法,所治痞證多由外感引起脾胃氣機失衡導致,治療旨在調理脾胃輔以祛邪,恢復脾胃生理功能,即后世所謂脾升(清)胃降(濁)。金元時期,李東垣主張治療內傷諸病“不當與五臟中用藥法治之,當從《藏氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳”[13],其創用的方藥大都符合升清降濁之旨。降濁的內涵較《傷寒論》得到了擴展,但并無本質性突破。

明代虞摶在《蒼生司命》中首次提出“降濁”二字,后廣泛見于明清醫書,尤其是清代本草類著作,多用于形容湯劑的功效或主治方法。降濁除指調理胃腑功能外,尚有消積、利水、除濕、化痰、化瘀等含義。如:黃元御《傷寒懸解》 記載“厚樸、枳實降濁而消滿也”“薏苡附子散,薏苡瀉濕而降濁”[14];《本草分經》[15]記載“白果,甘苦澀,生食降濁痰殺蟲”;《女科指要》[16]記載“靈脂乃濁穢之物,能破血以降濁陰也”;《本草便讀》[17]記載“韭菜:根須通絡行瘀,下行降濁”。此外,醫家們還將胃與降、降濁聯系起來,如:葉天士《臨證指南醫案》[18]中首次提出“胃宜降則和”,確立了胃降理論;黃元御《素靈微蘊》進一步明確“胃主降濁”之說,即“胃主降濁,脾主升清,脾升則清氣上達,糞溺無阻,胃降則濁氣下傳,飲食不嘔”[14]。降濁的基本概念得到了初步認識,內涵進一步豐富,也引起了后世降濁法范圍的爭議。

綜上所述,降濁既包括胃降等臟腑生理功能和人體排出糞、尿等生理行為,也涵蓋藥物的功效和主治法則。但當今中醫學者對降濁法的具體細則尚未達成共識[19-20]。

2 降濁與臟腑的關聯

2.1 脾胃與降濁

脾氣主升,一方面,脾將飲食水谷化為精微物質上輸心肺,化生氣血,滋養全身,推動臟腑功能;另一方面,脾參與吸收、轉輸和布散水液,將多余的水液轉輸至腎,通過腎的氣化而化為尿等濁物排出體外;故脾升清而輔助降濁[21]。若脾運化水谷、水液的功能減退,臟腑運行乏力,致水液停滯,濕聚,痰生。正如《醫宗必讀》[22]云:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰。”胃氣主降,陽明胃氣以下行為順,借其下行之力傳送所化飲食水谷至小腸,以化乳糜,傳送所余渣滓,達于大腸,出為大便。胃向下傳導是胃氣和降的具體表現,即所謂“胃主降濁”。胃氣和降功能正常,食糜才能有規律地下傳至小腸,進行泌別清濁的吸收活動,并保持胃、腸虛實更替的生理狀態。若胃氣不降或下降不及,則病從中來。《四圣心源》[23]謂胃氣“一刻不降,則濁氣上逆。濁氣上逆,則嘔、噦、痰、飲皆作”。脾升清與胃降濁相互協調,若脾運化失司、清陽不升則濁陰不降,氣機阻滯則升降逆亂。故降濁不僅由胃所主,更是脾與胃協作的結果。

2.2 腎與降濁

腎為水臟,主氣化、主水,依靠腎氣的開闔調節體內水液。人體水液經三焦下輸膀胱,在腎的蒸騰氣化作用下,再分清濁:清者上輸于肺,重新參與水液代謝;濁者生成尿液,下輸膀胱,排出體外。這一過程既有升清亦有降濁,故腎是降濁的重要參與者。若腎氣不足,氣化不及,開闔不利,則清不升、濁不降,水液代謝障礙,尿液等代謝產物不能及時排出體外,引發病證。《素問·水熱穴論篇》曰:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫,胕腫者,聚水而生病也。”

2.3 肺與降濁

肺主肅降,將人體代謝過程中產生的尿糞等廢濁之物肅降排出,故降濁與肺的肅降密切相關。肺的肅降功能和肺能通調水道、與大腸相表里等聯系密切。如通調水道,輔助排尿;與大腸相表里,協助排出糞便、矢氣。排出尿、糞便、矢氣等均屬降濁范疇,故降濁離不開肺的肅降功能。《醫宗金鑒》[24]謂肺“一呼一吸,消息自然,司清濁之運化,為身之囊吁”。若痰濁、水飲停留在肺,影響肺之清肅,肺失肅降,水液代謝異常則見水腫、小便不利等,大腸傳導異常則見便秘等。

降濁與脾之升清、胃之通降、腎之氣化和主水、肺之肅降等臟腑功能密切相關。此外,肝主疏泄、心主血脈等亦參與了人體氣血津液的運行。若心、肝功能失調,必伴有氣血津液運行異常,導致濁物內生,罹患疾病。臨床運用時,需仔細辨識濁降不能或不及的原因。

3 降濁法

3.1 狹義之降濁法

從狹義而言,降濁法指恢復胃腑降濁生理功能的方法,如升清降濁、瀉下降濁等。升清降濁多指調整脾胃氣機、恢復脾升胃降的方法。脾虛失運、清陽不升而致濁陰不降,出現嘔吐、呃逆、痞滿、便秘、泄瀉者,治療多以升清為主。如:以補中益氣湯大益脾氣治療脾虛不運,清得升而濁自降。胡煒圣等[25]認為清濁反作是黃褐斑內在病理機制,用補中益氣湯治療黃褐斑療效較好。胃氣當降不降、氣機上逆者,治以降濁為主。如:李瑞玉教授應用旋覆代赭湯降逆化痰、益氣和胃,治療胃虛痰阻氣逆之臨床諸病[26]。脾胃虛弱,清陽不升合并濁陰不降者,多脾胃同治,升降并重。如:以半夏瀉心湯辛開苦降,治療寒熱錯雜之痞滿[27]。瀉下降濁法是使用瀉下通腑的藥物,將糞便、濁邪排出體外的方法。瀉下降濁法具有攻下胃腸積滯、攻逐水飲等作用,凡胃腸積滯、燥屎內結及體內蓄水等均可使用,常用藥物有大黃、芒硝、檳榔等,常用方劑有大承氣湯及其變方、溫脾湯、濟川煎等。

3.2 廣義之降濁法

廣義的降濁法包括提升臟腑降濁能力的方法及消除水、濕、痰、飲、瘀等濁性致病物質的治療方法,如溫陽利水、淡滲利濁、芳香化濁、化瘀降濁等。溫陽利水即運用溫熱藥培補陽氣、化氣利水的方法,適用于脾腎陽虛、陽不化水、水濕內停的病證;常用藥物有干姜、桂枝、附子等,代表方劑有真武湯、實脾散、苓桂術甘湯等。匡榮仁等[28]從中醫理論、藥理研究出發,使用真武湯加減溫陽利水降濁,治療陽虛水泛型原發性高血壓病,臨床療效顯著。王領弟等[29]研究表明,實脾散溫陽利水,降濁消腫,主治病位及疾病類型廣泛。吳丹等[30]研究表明,苓桂術甘湯治療脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲等病證,療效顯著。淡滲利濁指通過甘淡滲濕藥物使水濕濁邪從小便排出的方法,適用于水濕內盛所致的水腫、癃閉、泄瀉等;常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等,常用方劑有五苓散、豬苓湯、胃苓湯、萆薢分清飲等。馮金霞[31]使用淡滲利濕法治療泄瀉,獲得良好的臨床療效。芳香化濁指用芳香辛散藥物調暢氣機、化解濕濁,常用于濕濁內蘊的脘腹脹悶、惡心吞酸、大便稀薄、體倦乏力等癥狀。芳香化濁法系清代雷豐創制,除雷氏芳香化濁法之方外,藿香正氣散、藿樸夏苓湯也常用于臨床芳香化濁[32]。化瘀降濁即用具有活血通絡的方藥攻逐體內瘀血以降濁的方法。瘀血即體內血液停滯凝聚所形成的濁性病理產物;治療多用川芎、當歸、桃仁、紅花、丹參等藥物組成方劑,代表方劑有血府逐瘀湯、桃仁承氣湯、復元活血湯等,用于治療腎病、心病等,如:劉欣等[33]采用化瘀降濁法治療痰瘀互結證冠心病穩定型心絞痛,療效顯著。

4 小 結

降濁是中醫學常見的基礎性詞匯,具有豐富的醫學內涵。降濁既包括胃降等臟腑生理功能和人體排出糞、尿等生理行為,又涵蓋藥物的功效和主治法則;與脾之升清、胃之通降、腎之氣化和主水、肺之肅降等臟腑功能密切相關。狹義降濁法是指恢復胃府降濁生理功能的方法,廣義降濁法包括提升臟腑降濁能力的方法及各種消除水、濕、痰、飲、瘀等濁性致病物質的治療方法。降濁法包含升清降濁等多種具體治療細則,在臨床應用中具有重要價值。