膝關(guān)節(jié)平衡力線手法治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎的研究*

李 洋,楚天首,曹向陽,王延雷,宋永偉,鮑鐵周,郭珂珂,賈俊雷,劉 佳

[1.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 洛陽 471002; 2.淮陽楚氏骨科醫(yī)院,河南 周口 466700]

國內(nèi)65歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率達(dá)60%,而影像學(xué)診斷的確診率高達(dá)80%[1-2]。KOA的一線治療方案為保守治療。西醫(yī)學(xué)緩解疼痛和營養(yǎng)軟骨的療效有限[3];中醫(yī)學(xué)保守治療療效確切、副作用小、成本低廉,在KOA的治療中展現(xiàn)出巨大的應(yīng)用潛力,但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。對膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉進(jìn)行推拿,療效確切[5]。源自平樂正骨治筋理論體系的膝關(guān)節(jié)平衡力線手法遵循中醫(yī)學(xué)整體思想和平衡思想,以筋為主,筋骨同治,實(shí)現(xiàn)筋骨力學(xué)上的平衡[6]。2023年3月—8月,筆者運(yùn)用膝關(guān)節(jié)平衡力線手法治療內(nèi)翻型KOA 20例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)東花壇院區(qū)頸肩腰腿痛治療中心收治的單側(cè)KOA患者40例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組。治療組20例,男6例,女14例;年齡45～75歲,平均(62.23±4.32)歲;病程平均(6.35±1.36)個月。對照組20 例,男10例,女10例;年齡43～74歲,平均(63.35±4.56)歲;病程平均(6.67±1.48)個月。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)倫理委員會審批通過(審批號2023KYKT0021-02)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近一個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛;②明顯的骨擦音;③晨僵時長≤30 min;④年齡≥38歲;⑤觀察到骨性腫脹。符合①②③④或①②⑤或①④⑤者,即可診斷。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8],辨證屬氣滯血瘀證。主癥:關(guān)節(jié)疼痛如刺或脹痛,休息疼痛不減,關(guān)節(jié)屈伸不利。次癥:面色晦暗。舌脈:舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑、瘀點(diǎn),苔厚,脈弦澀。符合主癥、次癥及舌脈者即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②KOA屬Kellgren和Lawrence放射學(xué)分級[9]中的Ⅱ級(顯著的骨贅形成、可能伴有關(guān)節(jié)間隙輕微變窄)或Ⅲ級(大量骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙中度變窄)者;③年齡50～75歲,男女不限;④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重積液或外翻者;②心臟疾病、腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病或精神障礙者;③腫瘤、結(jié)核或其他傳染性疾病者;④皮膚病者;⑤孕婦或哺乳期婦女。

4 治療方法

兩組均給予KOA基礎(chǔ)療法:①優(yōu)值牽引法牽引。患側(cè)下肢屈曲角度10～20°,外展角度15°,牽引質(zhì)量4～6 kg,牽引時間40 min,2次/d,牽引間隔時間>4 h。②中藥熏蒸。采用“軟傷外洗1號”(協(xié)定方),藥物組成:白芷15 g,醋莪術(shù)20 g,醋三棱20 g,千年健20 g,花椒10 g,炒桃仁10 g,珍珠透骨草30 g,伸筋草30 g,威靈仙20 g,紅花10 g,艾葉10 g,海桐皮20 g,香加皮20 g,蘇木10 g。2次/d,30 min/次。③筋骨痛消丸口服。筋骨痛消丸(由河南省洛正藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號170501,6 g/袋)6 g/次,2次/d,口服。④功能鍛煉。主要鍛煉下肢肌力功能,包括股四頭肌、小腿三頭肌等。

對照組在KOA基礎(chǔ)療法基礎(chǔ)上予常規(guī)推拿手法,按照《推拿學(xué)》[10]教材中膝關(guān)節(jié)推拿手法操作標(biāo)準(zhǔn),3次/周。

治療組在KOA基礎(chǔ)療法基礎(chǔ)上采用膝關(guān)節(jié)平衡力線手法,包括膝關(guān)節(jié)整體平衡手法和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡手法。(1)膝關(guān)節(jié)整體平衡手法:以下肢力線整體調(diào)整為主,主要調(diào)整腰部、髖部、膝部、踝部、足底部下肢力線的手法。①腰部:患者取俯臥位,醫(yī)者對患者腰部肌肉及軟組織施行局部揉法、滾法、按法、推法,松解患者腰臀部肌肉痙攣。操作時間約5 min。②髖部:患者取俯臥位,醫(yī)者行揉按法、推法、撥法以松解患側(cè)髖部的肌肉,以臀大肌、臀中肌、梨狀肌為主,緊張度異常的肌肉予重點(diǎn)松解。操作時間約5 min,根據(jù)髖部肌肉緊張度程度適當(dāng)調(diào)整。③膝關(guān)節(jié):患者取俯臥位,由醫(yī)者在其大腿至小腿后側(cè)肌群包括半腱肌、半膜肌、股二頭肌、腓腸肌、比目魚肌等行滾法、揉法、推法;然后患者取仰臥位,在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌群(內(nèi)收肌群)行拿法、揉法松解,在外側(cè)腘繩肌及內(nèi)側(cè)副韌帶行彈撥法,在股四頭肌行撥法及拿法。操作時間約10 min。④踝關(guān)節(jié)及足底:在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶行彈撥法,在足底筋膜行拉伸手法,給予足底行叩擊手法。操作時間約3 min。(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡手法:在腰部髖部及下肢肌肉行撥法、拿法、揉法、滾法、按法等進(jìn)行松解,以達(dá)膝關(guān)節(jié)外源性平衡,同時行關(guān)節(jié)復(fù)位手法以達(dá)內(nèi)源性平衡。①腰椎關(guān)節(jié)整復(fù)手法:醫(yī)者觸診患者腰椎棘突,發(fā)現(xiàn)腰椎節(jié)段錯位時行腰部整脊治療。以左側(cè)為例。患者端坐于椅子上,兩腿自然分開;醫(yī)者斜坐在患者左后方,助手固定患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)防止行復(fù)位手法時患者下肢發(fā)生旋轉(zhuǎn)。醫(yī)者右手拇指定位在腰椎錯位節(jié)段的偏左外側(cè),左手從患者腋下繞行至頸部并固定,囑患者前屈腰部60～90°,隨后向左旋轉(zhuǎn),右手拇指同時發(fā)力向右上方頂推,可聞及彈響聲。復(fù)位后適當(dāng)放松腰部肌肉,再次三指觸診腰椎棘突以確定復(fù)位完畢。②骶髂關(guān)節(jié)紊亂復(fù)位手法:骶髂關(guān)節(jié)錯位分為前錯位和后錯位,以前錯位為例。患者取仰臥位,健側(cè)下肢伸直;助手按住健側(cè)下肢防止屈曲,醫(yī)者將患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲至極限,雙手固定小腿和膝關(guān)節(jié),通過醫(yī)者身體的力量,向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)方向按壓髖關(guān)節(jié),一般先輕度按壓5～7次,瞬間發(fā)力,聽到關(guān)節(jié)彈響后,復(fù)位完畢。③膝關(guān)節(jié)復(fù)位手法:通常以解除絞索癥狀為目的,以右膝關(guān)節(jié)為例。患者取平臥位,左下肢保持伸直狀態(tài),右膝關(guān)節(jié)屈曲成直角;醫(yī)者站在患者右側(cè),面向患者,以左手虎口固定患者跟腱上方,右手固定踝關(guān)節(jié);助手立于患者右側(cè),雙手交叉于患者腘窩上方股骨下端;醫(yī)者沿脛骨縱軸方向用力拔伸,同時施用外旋手法,持續(xù)約 20 s后放松。重復(fù)操作 3 次。④提拉髕骨法:醫(yī)者用五指扣緊髕骨提拉3～5次。

兩組均于連續(xù)治療兩周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[11](the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評估患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能。0～96分,分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。

5.2 WOMAC亞量表評分

包括WOMAC疼痛評分、WOMAC僵硬評分、WOMAC關(guān)節(jié)功能評分,評分越高表明疼痛、僵硬越嚴(yán)重,膝關(guān)節(jié)功能越差[11]。

5.3 Lysholm評分

Lysholm評分[12]總分為100分,評分越低表明膝關(guān)節(jié)功能受損越嚴(yán)重,評分<70分則說明膝關(guān)節(jié)功能受到較明顯影響。

5.4 脛股角

脛股角(tibiofemoral angle,FTA)[13-14]是在膝關(guān)節(jié)正位X線片上股骨軸線及脛骨軸線相交于脛骨髁中點(diǎn)所形成的向內(nèi)側(cè)的夾角,是反映下肢力線變化的主要指標(biāo)之一,常用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的診斷,正常值為171°～175°。內(nèi)翻畸形(FTA>180°)時會使膝內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷增加,膝內(nèi)翻加重[13]。FTA的改變能反映KOA的治療效果[14],其度數(shù)反映下肢力線的變化。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。臨床痊愈:膝痛、腫脹全部消失,膝關(guān)節(jié)活動正常。顯效:臨床癥狀顯著改善,關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù),且關(guān)節(jié)活動不受限,不影響工作及生活。有效:臨床癥狀均有好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)功能部分改善,但仍存在關(guān)節(jié)活動輕度受限。無效:治療前后無變化或加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=1.09,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組KOA患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后WOMAC評分對比

治療后,兩組WOMAC評分降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分對比 分,

8.3 兩組治療前后WOMAC疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分對比

治療后,兩組WOMAC疼痛評分、僵硬評分、關(guān)節(jié)功能評分降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后WOMAC疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分對比 分,

8.4 兩組治療前后Lysholm 評分對比

治療后,兩組Lysholm 評分升高,且治療組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組KOA患者治療前后Lysholm 評分對比 分,

8.5 兩組治療前后FTA對比

治療后,兩組FTA較治療前減小(P<0.05),且治療組FTA角改善程度更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組KOA患者治療前后FTA對比

9 討 論

按摩治療KOA的主要機(jī)制是通過改善肌肉力量平衡從而改善下肢力線[15]。研究[16]表明,按摩治療后的股四頭肌峰值扭矩、總做功和平均功率均優(yōu)于西樂葆口服治療。按摩手法調(diào)節(jié)肌肉力量平衡從而糾正力線,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)失衡是導(dǎo)致KOA發(fā)病的主要原因之一,而膝關(guān)節(jié)周圍推拿手法的應(yīng)用在緩解KOA癥狀方面具有確切的療效[6]。

中醫(yī)學(xué)的整體觀和平衡觀貫穿KOA治療全過程,改善膝關(guān)節(jié)力線是其主要療法之一。中軸力線和下肢力線相互影響,相互代償,下肢力線的改變影響中軸力線。研究[17]表明,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)-脊柱綜合征;另有研究[18]表明,腰3/4、腰4/5節(jié)段的腰椎病的進(jìn)展變化與KOA的進(jìn)展密切相關(guān)。下肢各關(guān)節(jié)之間的力線在生理和病理上影響互相,增強(qiáng)髖部外展肌肉力量可改善內(nèi)翻KOA臨床癥狀[19]。跟腱厚度與KOA嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為,對跟腱和踝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評估應(yīng)成為KOA評估的一部分[20];全膝置換術(shù)矯正嚴(yán)重內(nèi)翻畸形KOA成功后,踝關(guān)節(jié)的放射學(xué)錯位也得到改善。中軸和下肢生物力學(xué)力線進(jìn)行性失衡均會推動KOA進(jìn)展,治療過程中應(yīng)多關(guān)注相鄰關(guān)節(jié)的變化[21]。

平樂治筋理論認(rèn)為KOA的治療應(yīng)從筋論治,以恢復(fù)整體軟組織平衡,不僅糾正膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋失衡,還糾正因膝關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的脊柱、髖、踝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋失衡狀態(tài)[22],達(dá)到筋骨動態(tài)與靜態(tài)、關(guān)節(jié)內(nèi)外、整體和局部的平衡,從而取得較理想的治療效果。

本研究的結(jié)果證實(shí),常規(guī)推拿手法和膝關(guān)節(jié)平衡力線手法均能減輕KOA疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,并提升生活質(zhì)量,而膝關(guān)節(jié)平衡力線手法改善程度更顯著,原因可能是常規(guī)推拿手法只重視膝關(guān)節(jié)周圍筋骨失衡狀態(tài)的調(diào)整,而膝關(guān)節(jié)力線平衡手法不僅改善膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)失衡狀態(tài),還對對脊柱-髖-膝-踝整體力線治療,從而取得了更優(yōu)的治療效果。KOA通常是從內(nèi)側(cè)間室軟組織和軟骨的退化開始,后發(fā)展為髕股間室或外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎,故KOA又以內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎(膝內(nèi)翻)最常見,其發(fā)病率大約是外側(cè)間室(膝外翻)的10倍[23]。考慮到膝內(nèi)翻畸形發(fā)病率高且膝內(nèi)、外側(cè)畸形平衡力線手法及其他相關(guān)治療存在差異,本研究以膝內(nèi)翻畸形為主。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)平衡力線手法能有效改善膝關(guān)節(jié)功能和軟組織張力,改善整體力線平衡,提高患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。