顯微鏡下附睪-輸精管吻合術聯合桃紅四物湯加減治療附睪梗阻性無精子癥的研究*

高松占,管一春,劉汝升,楊險峰

(鄭州大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450052)

梗阻性無精子癥約占無精子癥患者的40%,其中附睪梗阻是梗阻性無精子癥最常見的類型,占梗阻性無精子癥的30%～67%[1]。西醫學認為引起附睪梗阻的主要原因有:附睪感染、繼發于輸精管梗阻、先天異常如附睪發育不良、揚氏綜合征及特發性因素,國內多見于感染和特發性因素[2]。顯微鏡下附睪-輸精管吻合術的誕生和技術的進步使得附睪梗阻的問題被有效解決[3],可重建患者附睪-輸精管的精道。但有研究[4]發現,部分梗阻性無精子癥患者顯微鏡下附睪-輸精管吻合術后臨床療效并不佳,特別是精道復通率并不理想,直接影響了患者后期的自然生育率。文獻報道,附睪-輸精管吻合術的復通率為48%～84%[5]。中醫學認為,腎藏精,主生殖,無精子癥的發生機制可能與腎精虧虛有關,故在顯微鏡下附睪-輸精管吻合術術后給予補腎活血類中藥治療,可提高患者術后的精道復通率和自然生育率。2019年1月—2023年12月,筆者采用顯微鏡下附睪-輸精管吻合術聯合桃紅四物湯加減治療附睪梗阻性無精子癥27例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州大學第三附屬醫院收治的附睪梗阻性無精子癥患者54例,采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組 27例,年齡24～36歲,平均(31.37±2.75)歲。對照組27例,年齡22～38歲,平均(30.19±3.61)歲。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會審核通過(審批號2022-304-01)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《男性不育癥中西醫結合診療指南》[6],至少3次精液標本,相隔2周以上,離心前的精液涂片及離心后的沉淀中均未找到精子。

2.2 中醫辨證標準

參照《男性不育癥中西醫結合診療指南(試行版)》[6],辨證屬腎虛血瘀證。主癥:①婚后1年以上女方未受孕;②性欲減退,房事不舉或早泄;③腰膝酸軟,畏寒肢冷;④小腹或會陰不適,陰囊冷涼潮濕。次癥:①頭暈耳鳴;②疲勞乏力,失眠健忘;③潮熱盜汗,遺精滑精;④面色晦暗;⑤小便清長,夜尿頻多。舌脈:舌質暗紫伴瘀斑、瘀點,或舌下絡脈增粗迂曲、青紫,苔白或少苔;脈細澀或沉遲。滿足主癥2項、次癥2項,結合舌脈即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者。

3.2 排除病例標準

①逆行射精、不射精癥、隱匿精子癥者;②非梗阻性無精子癥者;③其他部位梗阻性無精子癥如睪丸內梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻者;④患有腫瘤且近期接受過化學療法或放療治療者;⑤長期在高溫、有放射線和有毒化學物質等對精子有影響的環境中工作者;⑥合并嚴重的全身系統疾病者;⑦經查體和彩超診斷為單側或雙側Ⅱ度精索靜脈曲張者。

4 治療方法

對照組給予顯微鏡下附睪輸精管吻合術治療。手術前,所有患者行全身麻醉,麻醉生效后進行導尿并留置尿管。手術采用陰囊縱形切口,充分暴露輸精管、附睪和睪丸,保持較好的視野。第一步,使用24G穿刺針對游離出近附睪端的輸精管進行穿刺。穿刺成功后繼續向遠睪端輸精管注入美藍染色液,觀察導尿管中是否流出藍色液體以判斷輸精管遠睪端是否通暢。第二步,探查附睪尾部。首先選擇附睪尾部充盈擴張比較明顯的附睪管狀結構;其次使用顯微剪將此處的附睪漿膜剪開,形成一個橢圓形小口;最后鈍性分離,直到附睪管完全膨出。第三步,使用兩根10-0雙針尼龍線對膨出的附睪管進行貫穿縫過,注意需要將針留于附睪管的壁上。第四步,在第三步縫的兩針之間切開附睪管壁,若能看到白色濃稠的附睪液流出則將此液體吸取至玻片上,在顯微鏡下尋找精子。第五步,如果在第四步中能夠成功找到精子則使用縱向雙針套疊法將附睪管和輸精管行端側進行吻合,同時將附睪管的切口套入輸精管管腔,使用8-0尼龍線對輸精管外膜和附睪外膜進行嚴密縫合。術后予常規止血、止痛和護胃治療,術后第3天出院,第7天拆除皮膚縫線。

治療組在對照組治療基礎上給予桃紅四物湯加減治療。術后第1天開始口服桃紅四物湯加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。藥物組成:桃仁12 g,紅花6 g,熟地黃15 g,當歸9 g,白芍12 g,川芎6 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g,肉蓯蓉30 g。1 d 1劑,早晚飯后溫服200 mL,連續服用3個月。

5 觀測指標

于術后3個月、6個月隨訪時采用全自動精液分析系統進行精液常規檢查,包括精子濃度和前向運動精子百分率。結果判定參考WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)出版中相關內容[7]。

6 療效判定標準

參照《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》[8]。復通成功:術后檢查發現精子濃度>1×106/mL。復通失敗:術后3個月和6個月時精液常規檢查未見到精子,術后12個月時精液常規檢查仍未見到精子。再梗阻:檢出精子后,超過2次未再檢出精子[4]。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組間復通成功率對比

54例患者中,治療組附睪-輸精管復通成功23例,復通率為85.18%(23/27);對照組附睪-輸精管復通成功21例,復通率為77.78%(21/27)。兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.49,P>0.05,差異無統計學意義。

8.2 兩組治療后精液參數對比

術后3個月和6個月隨訪時,治療組精子濃度和前向運動精子百分率較對照組升高(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組附睪梗阻性無精子癥患者治療后精液參數對比

9 討 論

肝主疏泄,調暢氣機。若情志所傷,氣郁血阻,壅塞精道,可引起無精子癥。針對無精子癥,臨床辨證以虛癥多見,且以腎虛為主;實證多為瘀阻精道,濕熱毒邪內侵,或虛實夾雜,如腎虛兼瘀證[9]。故治法多為補腎生精和活血化瘀通絡,諸多醫家采用此二法治療無精子癥,效果良好[10]。采用中西醫結合治療該病,以手術復通為主,輔以補腎活血中藥治療,既能預防術后吻合口水腫、淤血阻塞精道、瘢痕形成,又能針對病因病機治療,兼顧整體與局部,標本兼治。研究發現,附睪輸精管吻合術的復通率為48%～84%,術者顯微操作水平直接影響手術成功率。復通失敗的主要因素有:吻合口撕裂、錯位、水腫、滲漏,以及狹窄或再梗阻等[11]。李勛等[12]通過顯微鏡下附睪-輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥患者,術后給予益腎通絡方,發現術后24個月治療組復通率為71.7%,高于對照組的53.3%,提示在顯微鏡下附睪-輸精管吻合術術后行益腎通絡方治療可在一定程度上提高精道復通率及配偶受孕率。故此治療方案對于附睪梗阻性無精子癥患者具有一定的療效。研究[13]發現,在附睪梗阻性無精子癥患者中,使用顯微鏡下附睪-輸精管吻合術進行治療,同時在術后加用復元活血湯鞏固治療,可提高復通率及受孕率,連續隨訪12個月,結果顯示:對照組復通率為52.9 %,配偶受孕率為17.6%;治療組復通率為70.8%,配偶受孕率為33.3%。本研究結果顯示,對照組和治療組附睪輸精管復通率分別為77.78%和85.19%,提示補腎活血類中藥有利于顯微鏡下附睪-輸精管吻合術術后吻合處精道恢復,提高精液質量。

目前,有中醫學者對男性不育的病機進行了總結與分析,部分學者認為針對男性不育以腎為主導,其中或夾瘀或夾濕或夾毒或夾痰,此對于男性不育癥的治療具有一定的指導意義[14]。王勁松教授認為,男性無精子癥可能是由于素體羸弱、濕熱濁瘀所引起,若這些因素長時間存在,可進一步傷及精室絡道,治療可從虛、濁、瘀辨證著手,選擇滋補氣血、清熱化濕及活血祛瘀的方劑進行嘗試性治療[15]。徐福松教授認為,患者如果存在虛、瘀、毒等問題,可能會出現繼發梗阻性無精子癥,其虛多表現為腎陰陽俱虛、中焦脾胃虛弱及腎精不足等;其瘀可致瘀血阻絡,精道不通;其毒可致腎子感染疫毒、熱毒而致精不生[16]。因此,徐福松教授提出,針對由這些病因引起的男性不育癥,治療時應補腎生精、疏通精道,輔以清熱解毒、活血化瘀與通利三焦治療。董保福等[17]認為,梗阻性無精子癥可能是由于患者的痰瘀互結所致,患者出現瘀血內阻,進而引起氣機不暢、絡脈不通,導致精道阻塞。因此,針對由痰瘀互結引起的梗阻性無精子癥,臨床治療應采取“治痰兼顧化瘀,血活則痰自化,治瘀同時化痰,痰化則瘀易消,痰瘀同治,化瘀祛痰通絡”的方案。諸多醫家治療無精子癥亦多采用補腎活血治法,如出自《醫林改錯》的血府逐瘀湯加減、賀菊喬的補腎活血湯[18]、趙廣安的化瘀填精湯[19]、葉光宇的生精通關湯[20]。

本研究所用桃紅四物湯最初在《醫宗金鑒》中有記載,其治療理論主要是祛瘀,同時輔以養血、行氣。方中桃仁、紅花活血化瘀;熟地黃、當歸滋陰補肝,養血調經;芍藥養血合營,補血;川芎活血行氣,調暢氣血。因此,桃紅四物湯化瘀生新,通過祛瘀血、暢氣機使心血得養、精室得養。另外,在桃紅四物湯的基礎上加用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉補腎中藥,可在活血化瘀的同時兼顧補腎填精,與前所述的各種自擬方有異曲同工之妙。現代藥理學研究發現,桃仁水提物具有抗炎作用,對于炎癥所致的血管通透性具有抑制作用[21];桃仁中的多糖具有抗氧化作用,可有效清除氧自由基[22]。紅花可發揮一定的抗凝、抗炎鎮痛等作用,可阻止血栓的發生與進展,同時在一定程度上能有效改善微循環,是溶栓的有效物質[23],亦可以使增生性瘢痕軟化、變薄[24]。熟地黃、當歸含有人體必需的微量元素,參與多種酶的合成與調節,可抑制血栓形成,促進抗原、抗體的吸收和消除,調節免疫功能。淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等補腎中藥含有類似性激素和促性腺激素的物質,可促進精原細胞發育成精子、增加生精小管腔內成熟精子的數量,此主要依靠其對睪丸生精和分泌激素的促進作用[25]。桃紅四物湯加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉的應用既針對梗阻性無精子癥病機,又通過鎮痛、抗炎、抗凝、改善微循環、軟化瘢痕等減輕術后吻合口水腫、瘢痕形成、炎癥反應,提高了顯微鏡下附睪-輸精管吻合復通率。

綜上所述,針對腎虛血瘀型附睪梗阻性無精子癥,顯微鏡下附睪-輸精管吻合聯合桃紅四物湯加減治療對附睪-輸精管復通具有較好的治療效果,并可改善精液質量。