清熱益肺法治療老年慢性咳嗽氣虛痰熱證的研究*

王維峰,潘 曄,劉 華,于國俊,張明利

(河南省中西醫結合醫院,河南 鄭州 450004)

慢性咳嗽是持續8周以上,以咳嗽為唯一或主要癥狀,且患者胸部體格檢查和X線片檢查無明顯異常的疾病。研究[1]顯示,老年人對咳嗽較為敏感,咳嗽激發比較強烈,且易由血管緊張素轉化酶抑制藥誘發。慢性咳嗽主要癥狀為咳嗽,部分患者還存在咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、睡眠質量下降等癥狀,嚴重影響正常生活[2]。老年人機體多數細胞已處于衰老狀態,導致其免疫功能受到影響,增加了慢性咳嗽的患病風險[3]。雖然咳嗽在一定程度上屬于機體的一種自我防御手段,但長期、頻繁咳嗽會累及機體多個器官,給機體造成嚴重不適[4]。慢性咳嗽若沒有得到及時干預,不僅會造成肺功能減退,還會影響機體的免疫功能[5]。老年患者可能會伴有心腦血管疾病,若慢性咳嗽得不到有效控制,不但會加重病情,而且可能引起生命危險[6]?，F階段治療慢性咳嗽主要通過快速對癥治療來減少急性發病,但尚未有針對該病的特效治療方案減緩疾病進程[7]。2020年1月—2022年12月,本課題組基于“互聯網+”中醫健康管理模式,在扶正祛邪理論指導下采用清熱益肺法治療老年慢性咳嗽氣虛痰熱證60例,以期為老年慢性咳嗽的治療預防提供新的思路和方案。現總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中西醫結合醫院就診的老年慢性咳嗽患者120例,采用隨機抽簽法分為治療組和對照組。治療組60例,其中男37例,女23例;年齡60～97歲,平均(68.17±8.36)歲;病程2～16年,平均(9.72±4.53)年;有過敏史0例,無過敏史60例。對照組60例,其中男36例,女24例;年齡60～93歲,平均(68.67±8.41)歲;病程2～17年,平均(9.12±4.53)年;有過敏史0例,無過敏史60例。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經河南省中西醫結合醫院倫理委員會批準(審批號2022-KY003)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《咳嗽的診斷與治療指南(2021)》[8]中慢性咳嗽的診斷標準。

2.2 中醫辨證標準

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2021)》[8]相關標準,辨證為氣虛痰熱證。癥見:反復感冒,咳痰色黃或黃白痰,或咯痰不利,或咳而喘,口鼻生熱,心煩,口干,疲倦乏力,汗出怕冷,小便短赤,大便干,舌紅,苔薄黃或厚,脈滑數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②年齡≥60歲者;③本人及家屬清楚本次研究內容,自愿加入者;④語言、聽力功能正常者;⑤能夠獨立生活者。

3.2 排除病例標準

①存在嚴重的傳染性疾病者;②依從性差者;③預計生存期不足6個月者;④嚴重的心、腎等疾病患者。

4 治療方法

對照組給予鹽酸班布特羅口服溶液(由阿斯利康制藥有限公司生產,產品批號H19990206,100 mL∶0.1 g),初始劑量為10 mL/次,若疾病未得到控制則于1周后增至20 mL/次,1次/d,口服。

治療組在對照組治療基礎上采用清熱益肺法治療。給予扶正感康丸(由河南省中醫藥研究院生產,豫藥制備字Z20210111001,60 g/瓶,藥物組成:黃芪、黨參、蒼術、羌活、白芷、防風、升麻、黃芩、黃連、陳皮、款冬花、辛夷、炙甘草),6 g/次,3次/d,口服;清肺咳喘丸(由河南省中醫藥研究院生產,豫藥制備字Z20210118000,60 g/瓶,藥物組成:蘇葉、白果、紫蘇子、款冬花、苦杏仁、桑白皮、黃芩、川貝母、炙甘草),4 g/次,3次/d,口服。同時,采用“互聯網+”中醫健康管理模式進行指導:建立檔案,監控病情,每周1次給予健康宣教、運動療法、膳食指導等。

兩組均以2周為1個療程,連續治療2個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

①采用咳嗽咳痰評估問卷(cough and sputum assessment questionnaire,CASA-Q)對治療前后氣道黏液高分泌進行評估,包括咳嗽癥狀、咳嗽影響、咳痰癥狀、咳痰影響4個方面共20個項目,根據各項指標的嚴重程度給予0～5分或0～4分的評分,最后根據統計學方法換算得到最終評分。評分越低表明氣道黏液高分泌越重。②對治療前后主癥進行評分,主癥包括咳嗽、咳痰,按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。評分越高表明癥狀越嚴重。③治療前后分別抽取患者空腹靜脈血,離心處理后采用雙抗體免疫夾心法檢測白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-17、IL-23和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平,采用單向免疫擴散法檢測C反應蛋白(C-reactive proten,CRP)水平。④采用流式細胞儀(由賽默飛世爾科技公司生產,型號Attune NxT)檢測治療前后CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。⑤采用ZK-100A型肺功能測試儀(由合肥澤康電子科技有限公司生產)測定患者治療前后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF),計算FEV1/FVC。⑥于治療前后采用ZRX-30340型pH比色計(由北京中瑞祥科技有限公司生產)測定pH值,采用BG-800A型血氣分析儀(由深圳市康立生物醫療有限公司生產)檢測二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。

6 療效判定標準

自擬。顯效:咳嗽、咳痰等癥狀基本消失。有效:咳嗽、咳痰等癥狀有所改善。無效:咳嗽、咳痰等癥狀未改善或加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=6.85,P<0.01,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后CASA-Q評分對比

治療后,兩組CASA-Q評分均升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者治療前后CASA-Q評分對比 分,

8.3 兩組治療前后主癥評分對比

治療后,兩組咳嗽、咳痰評分均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者治療前后主癥評分對比 分,

8.4 兩組治療前后IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP水平對比

治療后,兩組IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP水平均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者治療前后IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP水平對比

8.5 兩組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+對比

與治療前對比,兩組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高(P<0.01),CD8+降低(P<0.01);與對照組治療后對比,治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高(P<0.01),CD8+降低(P<0.01)。見表5。

表5 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+對比

8.6 兩組治療前后FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC對比

與治療前對比,兩組治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC升高(P<0.01),PEF降低(P<0.01);與對照組治療后對比,治療組FEV1、FVC、FEV1/FVC升高(P<0.05或P<0.01),PEF降低(P<0.01)。見表6。

表6 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者治療前后FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC對比

8.7 兩組治療前后PaCO2、PaO2、SaO2、pH對比

與治療前對比,兩組治療后PaCO2降低(P<0.01),PaO2、SaO2、pH值升高(P<0.01);與對照組治療后對比,治療組PaCO2降低(P<0.01),PaO2、SaO2、pH值升高(P<0.01)。見表7。

表7 兩組老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者治療前后PaCO2、PaO2、SaO2、pH值對比

9 討 論

老年慢性咳嗽的發生由多種因素造成,如藥物對機體的刺激、慢性疾病(咽炎、哮喘),以及吸入刺激性氣味、粉塵、大氣污染物等[9]。該病發病機制與免疫細胞功能紊亂、機體對疾病的抵御能力下降有關[10]。當氣道發生炎癥反應后,氣道存在的炎癥細胞會分泌炎癥介質,對機體產生炎癥刺激,同時伴小血管滲出、局部充血等,氣道受到刺激誘發咳嗽[10]。呼吸道咳嗽感受器的敏感性較高,對各種變應原較為敏感,導致各種變應原引起的氣道反應性增強,食管、支氣管的神經支配相同,食管感受器受到刺激引起咳嗽[11]?，F階段臨床常用鹽酸班布特羅口服溶液治療老年慢性咳嗽,該藥可在進入人體后轉化為特布他林,松弛支氣管平滑肌,抑制炎癥介質釋放,發揮止咳作用。但西藥治療耗費時間較長,不僅給患者帶來嚴重的經濟負擔,還會導致機體出現耐藥性,影響整體治療效果。

“互聯網+”是互聯網思維進一步延伸的產物,也是知識社會創新2.0推動經濟社會發展的新形態。傳統的中醫健康管理模式已不能滿足社會對健康管理的需求,而互聯網的發展帶來了健康管理模式的創新?；凇盎ヂ摼W+”的中醫健康管理新模式通過互聯網搭建一個更加快速便捷的平臺,從而提高醫療效率,鞏固療效。對老年病及共病采用“互聯網+”中醫健康管理模式,通過微信公眾號定制化推送健康管理內容,輔助中醫治療對老年病患者進行干預,包括基于中醫體質辨析及輔助中醫治療方案的中西醫膳食指導、運動指導、圖文及視頻健康教育、藥物指導等,有利于促進患者健康行為。

老年咳嗽多為虛實夾雜之證,病情纏綿難愈,五臟虛損是總病因。該病多因年老體虛或久病多虛,正氣不足,肺脾兩虛,加之外邪侵襲,聚濕生痰,化熱化寒導致[12]。中醫學認為,老年慢性咳嗽病變主臟在肺,病機為邪犯于肺、肺氣上逆。老年慢性咳嗽氣虛痰熱證患者兼感邪氣,寒濕之邪凝聚成痰,燥熱化火,痰火積聚日久成瘀,引發疾病,故治療需以清熱、益肺為主[13]。

扶正感康丸由經典名方御寒湯加減而成。方中黃芪利尿消腫,解毒排膿,補氣;黨參補中益氣,健脾益肺,養血生津;陳皮燥濕化痰;麩炒蒼術燥濕健脾,祛風濕;升麻升陽,發汗解表,解毒;羌活解表散寒,祛風勝濕;白芷祛風燥濕,消腫止痛;防風祛風解表,除濕止痛;黃連清熱燥濕,瀉火解毒;款冬花祛痰止咳,潤肺下氣;炙甘草健脾益氣;蒼術祛風除濕,健脾;辛夷散風寒,通鼻竅。清肺咳喘丸由經典名方定喘湯加減而成。方中白果斂肺定喘;款冬花祛痰止咳,潤肺下氣;紫蘇子下氣化痰;苦杏仁平喘止咳;桑白皮瀉肺平喘,利水消腫;黃芩清熱燥濕,瀉火解毒;炙甘草健脾益氣;蘇葉潤腸通便,補氣血;川貝母清熱潤肺,化痰止咳,散結消癰。扶正感康丸和清肺哮喘丸聯合使用,可發揮補脾益肺、清熱祛濕、和胃降逆、益氣固表、化痰止咳的功效。本次研究結果顯示,治療組有效率高于對照組(P<0.01),CASA-Q評分高于對照組(P<0.01),咳嗽、咳痰癥狀評分低于對照組(P<0.01),說明清熱益肺法治療老年慢性咳嗽氣虛痰熱證能提高療效,緩解癥狀。

老年慢性咳嗽氣虛痰熱證候的發生和機體炎癥反應具有密切聯系。多種炎癥介質刺激下呼吸道局部神經末梢,引起咳嗽敏感性上升,而氣道上皮細胞作為呼吸道的屏障,受損的上皮細胞可分泌IL等炎癥介質,若長時間得不到控制,炎癥因子就會攻擊鄰近器官,引發慢性咳嗽[11]。IL-6主要來源于單核巨噬細胞、血管內皮細胞等,其水平在正常情況下較低,在機體發生炎癥反應后會異常升高。IL-17、IL-23均屬于促炎因子,其水平異常升高反映機體存在炎癥反應[14]。TNF-α是一種由巨噬細胞對細菌感染或其他免疫源反應自然產生的細胞因子,其水平在機體出現炎癥反應時會快速升高。CRP升高代表機體存在應激反應,如感染等。本次研究結果顯示,治療后治療組IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP低于對照組(P<0.01),證實清熱益肺法能減輕老年慢性咳嗽患者的炎癥反應。原因可能是白芷等藥物含有豐富的呋喃香豆素,能抑制環氧合酶-2,調控花生四烯酸的代謝途徑,達到抗炎作用[15];黃芩富含的黃芩新素Ⅱ、漢黃芩素、漢黃芩苷、黃芩素等成分均能抑制組胺釋放,其中黃芩素與黃芩苷可通過多個環節影響花生四烯酸的代謝,抑制前列腺素E和白三烯的產生,緩解炎癥反應。

老年慢性咳嗽氣虛痰熱證的發生和機體的免疫功能有一定關系。當機體免疫功能下降,抵御病毒與細菌感染的能力減退,會提高疾病的發生風險。此外,慢性咳嗽會在一定程度上降低機體免疫功能,導致患其他疾病的風險升高。CD3+存在于成熟的T淋巴細胞表面,是T細胞群的重要標志。CD4+為T細胞表面分子之一,參與機體的免疫應答和免疫調節。CD8+為部分T細胞表面的抗原共受體,活化后可分化為細胞毒性T細胞,特異性殺死靶細胞,其水平會在機體免疫功能發生障礙后升高。機體CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降代表免疫功能出現異常。本次研究結果顯示,治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.01),CD8+低于對照組(P<0.01),原因可能是黃芪、黨參等具有增強機體免疫功能的功效。研究[16]表明,黃芪能增加機體血液中的白細胞總數和多核細胞數量,激活巨噬細胞吞噬功能,提高自然殺傷細胞活性,從而調控機體免疫功能。

長期反復咳嗽會使機體處于高反應狀態,導致其呼吸功能受到影響;反復咳嗽還會降低肺泡壁彈性,造成肺泡破裂,引發肺大皰,影響呼吸功能[17]。而呼吸功能需要肺功能的支持,肺功能下降會影響呼吸功能[18]。FEV1為肺通氣功能的檢測指標,主要指首先用力吸氣把肺吸滿后再用力往外呼氣第1秒呼出氣體的總量[19]。FVC可反映呼吸道是否存在阻力,其水平降低代表呼吸困難。PEF水平降低代表呼氣峰流量下降。FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF水平變化不僅可以反映肺功能,還能反映呼吸功能。PaCO2是機體血液中溶解的二氧化碳產生的壓力或張力,可用來判斷機體的呼吸狀態。通過PaO2水平可判斷肺毛細血管的攝取氧氣的能力,判斷外呼吸狀況。SaO2是指單位血紅蛋白中的含氧百分數。臨床研究發現,PaO2、SaO2、pH值降低,PaCO2水平升高,代表機體的呼吸功能出現了異常[20]。本次研究結果顯示,治療后治療組FEV1、FVC、FEV1/FVC、PaO2、SaO2、pH值高于對照組(P<0.05或P<0.01),PEF、PaCO2低于對照組(P<0.01)。分析其原因,可能是桑白皮的氫氧化鈉、碳酸鈉、碳酸氫鈉提取物具有鎮咳作用,可以緩解咳嗽等癥狀,改善呼吸功能[21];苦杏仁苷對肺源性心臟病呼吸衰竭具有改善作用,可改善呼吸功能[22]。

綜上所述,基于“互聯網+”中醫健康管理模式,在扶正祛邪理論指導下采用清熱益肺法治療老年慢性咳嗽氣虛痰熱證有較好療效,能夠緩解臨床癥狀,減輕炎癥反應,提高免疫功能,改善肺功能和呼吸功能,有臨床推廣運用價值。但本研究也存在不足之處,如:對影響老年慢性咳嗽氣虛痰熱證危險因素的討論相對較少;本次所選患者相對較少,代表性相對較低;本次研究對象多為本地區患者,受文化、環境、經濟等因素的影響,和其他地區患者可能存在一定的個體差異,可能會對研究結果產生一定影響。因此,臨床需要進一步深入研究。