子午流注法中藥穴位貼敷聯(lián)合培哚普利叔丁胺片對慢性腎臟病蛋白尿的影響*

郭 慧,唐桂軍,李星銳,任永朋,李 麗

(河南省中西醫(yī)結合醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

慢性腎臟病是病程在3個月以上、各種因素所致腎臟疾病的統(tǒng)稱。發(fā)病后可累及多個系統(tǒng),最先出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振癥狀[1]。蛋白尿既是慢性腎臟病的主要病理因素,也是疾病進展的獨立因素,對判定疾病預后發(fā)揮重要作用。蛋白尿?qū)δI小管間質(zhì)有損傷,可加重腎功能損傷[2]。西醫(yī)治療以控制血壓、減少蛋白尿為目標,但見效慢,可出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應,患者接受度不高[3]。穴位貼敷屬中醫(yī)外治法,可改善局部血液循環(huán),扶正祛邪,散瘀消腫,平衡陰陽,調(diào)節(jié)臟腑[4-5]。子午流注法為古代針灸配穴方法,基于十二經(jīng)中的五腧穴,根據(jù)天干地支、五行生克由日時變易推論氣血運行,以此為取穴依據(jù),屬于按時配穴法,也符合現(xiàn)代時間生物學理念[6]。2021年5月—2023年5月,筆者觀察子午流注法中藥穴位貼敷聯(lián)合培哚普利叔丁胺片對慢性腎臟病蛋白尿的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的慢性腎臟病蛋白尿患者80例,隨機分為治療組和對照組。對照組40例,男24例,女16例;年齡33～94歲,平均(64.18±14.11)歲;病程11～23個月,平均(15.90±2.88)月。對照組40例,男31例,女9例;年齡17～92歲,平均(59.43±16.17)歲;病程9～22個月,平均(15.78±3.19)月。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)河南省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(審批號202108)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《腎臟病學》[7]中相關內(nèi)容。尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h,尿白蛋白與肌酐的比值≥30 mg/g,腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR) <60 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白定量>1.0 g。以上任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間超過3個月。

2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中西醫(yī)結合腎臟病診療學》[8]中脾腎氣虛證相關內(nèi)容。癥見:腰脊酸痛,疲倦乏力,脘腹脹痛,浮腫,納少,大便溏稀,尿頻,夜尿次數(shù)增加,舌紅、有齒痕,苔白,脈細。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②依從性良好者;③資料完整,可為研究提供數(shù)據(jù)支持者。

3.2 排除病例標準

①心、腦、肝、肺等臟器嚴重病變者;②患有其他同類型疾病者;③ 4周內(nèi)有過其他治療者;④患有精神疾病者;⑤備孕、妊娠或哺乳期婦女;⑥參與其他研究者。

4 治療方法

對照組給予培哚普利叔丁胺片[由上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20190121,4 mg/片],4 mg/次,1次/d,口服。

治療組在對照組治療基礎上給予子午流注法中藥穴位貼敷方案。取穴:腎俞、脾俞、關元、足三里、三陰交。貼敷藥物組成:白芥子10 g,肉桂6 g,黨參15 g,黃芪30 g,白術15 g,當歸15 g。將上述中藥打粉、過篩,加入10 g姜汁,無水滲出時制成2 cm×2 cm的正方形藥餅備用。所有患者均在酉時(17:00)進行穴位敷貼,當日19:00揭下,連續(xù)治療7 d為1個療程,共治療4個療程。治療期間若出現(xiàn)瘙癢、熱、痛等過敏現(xiàn)象則停止治療。囑患者貼敷期間注意休息,禁食生冷、肥膩、發(fā)物食物。

兩組均治療4周判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],包括腰脊酸痛、疲倦乏力、脘腹脹滿、納少和浮腫5項,各項按癥狀無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。共15分,分值下降表明癥狀緩解。

5.2 尿量和蛋白水平

用固定容器收集從早上7點到次日早上7點的24 h尿量,收集前叮囑患者排空膀胱內(nèi)尿液后開始計時。將收集到的尿液放入2～8 ℃的冰箱中,采用雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量。治療前后抽取空腹靜脈血3 mL,使用PC-L3000全自動特定蛋白分析儀(南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品),采用免疫比濁法檢測血漿白蛋白水平。

5.3 腎功能

抽取治療前后空腹靜脈血5 mL,以離心半徑12 cm、轉速3 000 r/min離心5 min,采集血清樣本,使用XC8002全自動生化分析儀(四川新健康成生物股份有限公司),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血肌酐、血清尿素氮水平。腎小球濾過率=(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)÷血肌酐(μmol/L),男性×1.23,女性×1.04。

5.4 腎小管標志性蛋白水平

按照上述方式,經(jīng)博士泰全自動特定蛋白分析儀A25全自動特定蛋白分析儀(重慶博士泰生物技術有限公司)檢測尿視黃醇結合蛋白、尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白水平。

5.5 睡眠質(zhì)量

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]和睡眠障礙量表(sleep dysfunction rating scale,SDRS)[11]評估睡眠質(zhì)量。PSQI中有18個參與計分的自評條目,分成7個成分,各成分按照0～3分4級評分法計分,共21分。分值越低表明睡眠質(zhì)量越好。SDRS有10個條目,各條目最低0分,最高4分,滿分40分。分值越高表明睡眠障礙越明顯。

5.6 生活質(zhì)量

采用歐洲五維健康量表 (european quality of life 5-dim ensions,EQ-5D)[12]評估生活質(zhì)量。包括健康描述系統(tǒng)和視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分。前者由5項內(nèi)容組成,各項最低0分,最高2分,共計10分;后者采用百分數(shù)計分法,共計110分。分值越高表明生活質(zhì)量越好。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]擬定。完全緩解:經(jīng)治療,24 h尿蛋白定量降至200 mg/d以內(nèi),或高倍顯微鏡下未觀察到紅細胞,蛋白尿、水腫和高血壓癥狀消失。顯效:24 h尿蛋白定量降幅>50%,和(或)高倍顯微鏡下觀察到紅細胞數(shù)目<3個,臨床癥狀改善明顯。有效:24 h尿蛋白定量降幅在30%以上,和(或)高倍顯微鏡下觀察到紅細胞數(shù)目<5個,臨床癥狀改善。無效:未及上述標準或病情加重。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.02,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

治療后,兩組中醫(yī)證候積分較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組慢性腎臟病患者治療前后中醫(yī)證候積分對比 分,

8.3 兩組治療前后尿量和蛋白水平對比

治療后,兩組24 h尿量和血漿白蛋白較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01);24 h尿蛋白定量降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組慢性腎臟病患者治療前后尿量和蛋白水平對比

8.4 兩組治療前后腎功能對比

治療后,兩組血肌酐和尿素氮較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);腎小球濾過率較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組慢性腎臟病患者治療前后腎功能對比

8.5 兩組治療前后腎小管標志性蛋白水平對比

治療后,兩組尿視黃醇結合蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組慢性腎臟病患者治療前后腎小管標志性蛋白水平對比

8.6 兩組治療前后睡眠質(zhì)量對比

治療后,兩組PSQI、SDRS評分較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組慢性腎臟病患者治療前后睡眠質(zhì)量對比

8.7 兩組治療前后生活質(zhì)量對比

治療后,兩組生活質(zhì)量各項評分較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表7。

表7 兩組慢性腎臟病患者治療前后生活質(zhì)量對比 分,

9 討 論

蛋白尿是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過程中常見的癥狀之一,屬中醫(yī)學“精氣下泄”范疇[13-14]。蛋白質(zhì)類似于中醫(yī)學的精氣、精微等。腎為封藏之本,受精而藏之,脾統(tǒng)攝升清,若腎脾無藏精與攝精之效可致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿[15-16]。

穴位貼敷是中醫(yī)外治法之一,以中醫(yī)經(jīng)絡學說作為理論依據(jù),根據(jù)疾病辨證取穴。藥膏貼敷[17-18]于穴位既可發(fā)揮穴位刺激作用,又可發(fā)揮藥物的藥理作用,以及兩者疊加的綜合作用,可改善局部血液循環(huán),調(diào)節(jié)免疫狀態(tài),修復受損腎臟功能[19]。子午流注法根據(jù)時間段選擇穴位治療,其基礎為井、滎、輸、經(jīng)、合五腧穴配合陰陽五行,根據(jù)天干地支計算年月日時推算經(jīng)氣流注盛衰開合時間,按時取穴[20]。本研究結果顯示,治療組有效率高于對照組,中醫(yī)證候積分低于對照組,表明子午流注法中藥穴位貼敷可有效治療慢性腎臟病蛋白尿,對疾病所致癥狀也有緩解作用。酉時為17:00—19:00,此時腎經(jīng)當令,氣血流至腎經(jīng)處于一日最為旺盛的狀態(tài)。腎為先天之本,申時(15:00—17:00)瀉火解毒,酉時貯藏精華,符合因時而護、擇時而治的理念。此時根據(jù)患者病情取穴進行穴位貼敷,可充分發(fā)揮對穴位的刺激作用,也利于腎經(jīng)穴位吸收藥物使藥效發(fā)揮更為徹底。

蛋白尿持續(xù)性存在可加重腎臟功能損傷程度,影響其排泄功能,導致尿量減少。血漿蛋白多經(jīng)肝臟合成,以白蛋白為主,可貯備和運輸營養(yǎng),維持血液pH值穩(wěn)定性,參與機體免疫調(diào)節(jié)。慢性腎臟病蛋白尿發(fā)生后排泄屏障受損,導致液流出的白蛋白遠超出人體合成的白蛋白,使血漿白蛋白水平下降。24 h尿蛋白定量是24 h尿液中蛋白質(zhì)的含量,腎臟功能正常時其水平極低,多在腎臟疾病發(fā)生后呈現(xiàn)明顯的上升趨勢[21]。本研究結果顯示,治療組尿量和血漿白蛋白水平更高,表明子午流注法中藥穴位貼敷可促進尿液排泄,提高血漿白蛋白水平,降低24 h尿蛋白定量。腎俞主治腎臟疾病,予以按壓或貼敷可增加血流量,改善腎功能,適當按揉可改善腰脊酸軟癥狀;脾俞歸屬足太陽膀胱經(jīng),有利濕升清、健脾和胃、益氣壯陽的功效,為脾臟保健之要穴;關元培元固本,補腎虛,適用于元氣虧損之證,可防治泌尿、生殖系統(tǒng)疾病;足三里為足陽明胃經(jīng)主穴之一,可扶正祛邪,補中益氣,調(diào)節(jié)免疫功能,增強機體抗病能力;三陰交為肝、脾、腎三者經(jīng)脈交匯處,按揉或貼敷藥膏有保健作用,可促進輸尿管蠕動,增加排尿量。諸穴合用,可修復腎臟功能,改善排泄功能,減少血漿白蛋白外泄,促進腎小管對原尿的吸收,使得24 h尿蛋白定量水平下降。

血肌酐多為內(nèi)生血肌酐,多由肌肉代謝而來,經(jīng)尿液排出,經(jīng)腎小球濾過,產(chǎn)自肌肉的肌酐均可經(jīng)尿液排出體外。腎小球濾過率下降可影響血肌酐排泄,使得尿肌酐水平迅速上升,提示腎臟受損[22]。尿素氮由蛋白質(zhì)分解而來,為其代謝產(chǎn)物,多經(jīng)腎臟排泄,少部分經(jīng)腎臟與皮膚排泄;腎臟病變可影響其排泄功能,導致血清尿素氮水平上升,其可用于準確評估腎功能[23]。腎小球濾過率是單位時間內(nèi)腎臟生成濾液的量。腎臟病變可使其降低,尿視黃醇結合蛋白由肝臟合成,檢測其水平可評估腎小管功能,準確反映腎近曲小管損傷程度。尿α1微球蛋白為糖蛋白,多合成于肝臟和淋巴組織,主要分布在體液和淋巴細胞表面,檢測其水平可用于腎臟疾病診斷和腎功能評估。尿β2微球蛋白由淋巴細胞分泌,分子量小,可由腎小球濾過,腎小管損害后,其水平迅速上升,可評估腎功能損傷程度,判定治療效果[24]。本研究結果顯示,治療組除腎小球濾過率外各指標水平低于對照組,可見子午流注法中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥方案可改善腎功能,也可降低腎小管損傷程度。中藥貼敷方中補骨脂補腎壯陽,補脾健胃,可治療腎虛陽痿、脾腎陽虛;淫羊藿補命門,益精氣,補腎壯陽,主治腰脊酸痛;芡實益腎固精,主治遺尿、尿頻、脾虛久瀉;肉桂補元陽,通血脈;白術健脾益氣,燥濕利水;金櫻子固精縮尿,多用于遺精滑精,遺尿尿頻。將上述藥物制成藥膏,遵照子午流注法于酉時貼敷,可改善腎功能,降低腎小管損傷程度。治療組睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量優(yōu)于對照組,可能是因為患者腎功能改善后減少了異常排尿情況,睡眠質(zhì)量和心理壓力得以緩解,繼而提高了生活質(zhì)量。

綜上所述,子午流注法中藥穴位貼敷聯(lián)合培哚普利叔丁胺片治療慢性腎臟病蛋白尿效果好,可改善腎功能,提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。