扼頸損傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定研究

杜欣欣

安徽眾成司法鑒定所，安徽 蕪湖 241000

在一般情況之下，當(dāng)一個人被另一個人扼住頸部時，會表現(xiàn)出相對特殊的損傷特點(diǎn)［1］，這是因?yàn)槿梭w頸部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所決定。為了在根本上針對頸部損傷內(nèi)在規(guī)律加以探究和分析，結(jié)合實(shí)際情況，本文選擇2018 年6 月22 日至2020年6 月22 日期間內(nèi)扼頸損傷被鑒定人86 例為研究樣本，全面探究惡性損傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定情況，現(xiàn)作出如下匯報，以供參考。

一、資料及方法

（一）基線資料

選擇2018 年6 月22 日至2020 年6 月22 日期間扼頸損傷被鑒定人86 例為研究對象。其中男性30例（34.88%），女性56例（65.12%）。年齡區(qū)間為21.14～75.52歲，年齡均值為（32.25±5.02）歲。

所選擇的案例均具有完整化病歷資料和加害者資料。

排除對象：非持續(xù)性抓、扼頸致傷者；按壓口鼻、扼頸、壓迫胸部等多種方法可以引發(fā)窒息性并存者；在扼頸同時以其他方式引發(fā)顱腦受損者；在扼頸同時以其他方式損傷可能引起失血性休克者；扼頸致死者。

（二）方法

1.鑒定標(biāo)準(zhǔn)

本研究具體依據(jù)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)為：最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部2013 年8 月30 日通過，并自2014 年1 月1 日起施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

2.分析方式

統(tǒng)計(jì)、登記、歸納所有參選案件的性質(zhì)、被害人臨床癥狀以及鑒定結(jié)論等資料。

二、結(jié)果

（一）癥狀以及體征

本次研究中的受試者在發(fā)生扼頸損傷之后，就診時均出現(xiàn)了相關(guān)體征以及癥狀：所有患者均出現(xiàn)了喉部損傷以及頸部扼痕。意識障礙者共計(jì)53 例（61.63%），頸背部壓觸痛以及酸痛61 例（70.93%），四肢乏力20例（23.26%），窒息49例（56.98%），缺血缺氧性腦受損12 例（13.95%），大便以及小便失禁12 例（13.95%），逆行性遺忘4例（4.65%），鼻出血6例（6.98%），胃腸道出血4例（4.65%）。

受試者存在程度不一的喉部損傷體征以及癥狀：所有患者均出現(xiàn)了吞咽障礙、喉部黏膜出血以及水腫和吞咽障礙的情況。發(fā)生血性痰者共計(jì)12例（13.95%）、聲音嘶啞者共計(jì)37例（43.02%），骨折3 例（3.49%）。

受試者在就醫(yī)期間內(nèi)，病歷記錄了相關(guān)體征以及癥狀：所有患者出現(xiàn)了眼結(jié)膜充血以及水腫的情況，眼底出血3 例（3.49%），眼結(jié)膜片狀出血22 例（25.58%），眼結(jié)膜點(diǎn)狀出血64 例（74.42%），流淚以及畏光27例（31.40%），眼部脹痛79 例（91.86%），面部發(fā)紺22 例（25.58%）。

（二）加害者詳情以及案件具體性質(zhì)

就案件性質(zhì)來看，恐嚇以及報復(fù)4例（4.65%），搶劫4 例（4.65%），糾紛29 例（33.72%），性侵害49 例（56.98%）；所有加害者均為男性，年齡區(qū)間為18.52～45.25歲，年齡均值為（27.58±3.07）歲。加害方法為徒手扼頸，身體存在被害人遺留抵抗傷。

（三）被害者損傷程度情況

所有被害者中，輕傷36 例（41.86%），其中輕傷二級20 例，輕傷一級16 例，輕微傷38 例（44.19%）；重傷12 例（13.95%），其中重傷二級4 例，重傷一級8 例。在所有重傷者中，共濟(jì)失調(diào)5 人，輕度腦皮層萎縮4 人，植物狀態(tài)存活后死亡3 人。

三、討論

（一）損傷程度分級

現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中，對于重傷、輕傷以及輕微傷的定義分別為：

1.重傷

使人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽覺、喪失視覺、喪失其他器官功能或者其他對于人身健康有重大傷害的損傷，包括重傷一級和重傷二級。

2.輕傷

使人肢體或者容貌損害，聽覺、視覺或者其他器官功能部分障礙，或者其他對于人身健康有中度傷害的損傷，包括輕傷一級和輕傷二級。

3.輕微傷

各種致傷因素所致的原發(fā)性損傷，造成組織器官結(jié)構(gòu)輕微損害或者輕微功能障礙。頸部損傷中，分為重傷、輕傷以及輕微傷。重傷分為一級以及二級；輕傷分為一級以及二級；輕微傷未進(jìn)一步分級。

（二）扼頸損傷具體征象

當(dāng)一個人受到扼頸損傷時候，會表現(xiàn)出全身性和局部性的癥狀。就發(fā)生頻率來看，從小到大依次為：反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、頭暈?zāi)X漲、持續(xù)性頭部疼痛、胃腸道不良反應(yīng)、逆行性遺忘、大便以及小便失禁、流淚不止、畏光、四肢乏力、短暫意識障礙、背頸部觸壓痛以及酸痛、頭暈頭痛眼脹、吞咽障礙、咽喉疼痛［3］。

發(fā)生扼頸損傷之后，被害者病理體征從小到大發(fā)生率依次是：大腦缺血缺氧性改變、神經(jīng)障礙吞咽困難、喉部骨折、眼底出血、眼結(jié)膜片樣出血、面部發(fā)紺、眼結(jié)膜點(diǎn)樣出血、聲音嘶啞、眼結(jié)膜水腫以及充血、喉黏膜聲帶出血以及水腫、頸部明顯扼痕。

本次研究結(jié)果表明：以上癥狀以及體征特點(diǎn)和具體損傷程度鑒定結(jié)論基本一致。此外有研究表明，當(dāng)受到扼頸損傷之后，受害者還有可能發(fā)生鼓膜以及外耳道出血、意識不佳等等情況。但在本次研究之中未能發(fā)現(xiàn)此種情況，推測很可能上述表現(xiàn)和發(fā)生率較低、法醫(yī)臨床罕見存在關(guān)聯(lián)性案例。

（三）扼頸致傷方法以及具體機(jī)制

應(yīng)用上肢、雙手以及單手等等，對被害者頸部造成扼壓所引發(fā)的損傷，均可被稱之為扼頸。扼頸不但可以應(yīng)用指甲、手指于被害者頸部皮膚表面留有擦傷和挫傷，進(jìn)而形成頸深部器官淤血水腫之外，同時也會損傷被害者的骨組織。并出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能異常，引發(fā)肌肉運(yùn)動功能與自主神經(jīng)紊亂［4］。

如果人體氣道受到按壓，會產(chǎn)生程度不一的壓閉情況。當(dāng)被扼頸之后，人體呼吸系統(tǒng)發(fā)生障礙，其主要因?yàn)檠铀韬粑袠惺艿綑C(jī)體內(nèi)二氧化碳潴留以及缺氧刺激所導(dǎo)致，受到此類對待之后，被害人頸靜脈處于全面閉塞狀態(tài)。但值得說明的是，當(dāng)人體頸動脈和椎動脈僅僅部分閉塞，可能造成機(jī)體血液功能紊亂，靜脈淤血，由此會導(dǎo)致被害者顱腦內(nèi)存在大量淤血，并可能引發(fā)意識水平降低以及大腦缺氧的情況，最終造成被害人神經(jīng)系統(tǒng)障礙；倘若人體喉上神經(jīng)受壓，則會引發(fā)呼吸抑制的不良情況；如果人體頸動脈竇受到壓迫，則會出現(xiàn)呼吸停止、反射性心跳的情況，與此同時被害者也會產(chǎn)生并不明顯的窒息征象。此外值得說明的是，實(shí)踐中被害者還有可能發(fā)生排便、流口水以及排出精液等情況［5］。

（四）加害人性別以及具體案件性質(zhì)詳情

在本次研究的案例中，所有加害人均為男性，且都為青年。部分加害人身體上遺留有抵抗傷，造成加害人身體傷痕的女受害者中，以女青年為主。就從案件性質(zhì)而言，大多為性侵害案件。男性受害者中青壯年為多，主要為糾紛類案件。

（五）被害人具體損傷水平

由于扼頸所產(chǎn)生的后果和加害者大力按壓、受害者頸部具體力度持續(xù)時長，以及被害人機(jī)體缺氧耐受度存在極大關(guān)聯(lián)性，因此對于具體損傷程度鑒定結(jié)果，必須按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)加以確定。其中不容忽視的問題是，有某些案例因受到鑒定人對人體損傷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知偏差影響較高，于本次研究篩選以及統(tǒng)計(jì)案例過程中可以發(fā)現(xiàn)：非持續(xù)性頸扼傷案例大多屬于輕微傷害。這種情況和本試驗(yàn)研究目的并不符合，所以本研究將此類案件排除在外。在本次研究案例之中因扼頸所造成的輕傷者共計(jì)36 例，占總數(shù)的41.86%。其中輕傷二級20 例、輕傷一級16 例。這也在一定程度上代表：發(fā)生扼頸損傷之后大多為輕傷。在本次研究中，鑒定人員對于《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中輕傷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定把控得相當(dāng)嚴(yán)格，如未能按照此標(biāo)準(zhǔn)開展相關(guān)鑒定工作，則非常有可能導(dǎo)致一些輕微傷被列入輕傷范疇之中。雖然說本次分析的案例中因扼頸所引致的重傷人數(shù)僅為12 例，其中重傷二級4 例，重傷一級8 例。但這些被害者預(yù)后往往較差。這也在一定程度上表明：大腦缺氧以及缺血性變化會造成人體極大損傷。但在本研究所調(diào)查案例的鑒定結(jié)果之中，重傷比例并不多，這種情況出現(xiàn)的原因極有可能和少部分惡性致使被害人死亡的案例沒有納入本次研究統(tǒng)計(jì)范疇中存在相關(guān)性。

（六）扼頸傷所造成損傷法醫(yī)鑒定注意要點(diǎn)

1.積極明確扼頸受傷史

積極明確扼頸受傷史十分重要。當(dāng)受到扼頸傷害之后，受害人的頸部能夠發(fā)現(xiàn)較為明顯的紅腫、壓觸痛以及各種形狀的一般皮膚挫傷情況。倘若受害人頸部并不具備較為明顯的良性體征情況，則必須提供相應(yīng)材料證明，以支持當(dāng)事人所提出的具體致傷方式［6］。

2.針對窒息的認(rèn)定要點(diǎn)

對于出現(xiàn)窒息的狀況，一定要在被害者受傷之后馬上出現(xiàn)窒息相關(guān)征象時才能予以認(rèn)定。在實(shí)際情況中常見的征象，主要涵蓋大小便失禁、面部發(fā)紺、眼結(jié)膜位置出血、意識發(fā)生障礙、喉黏膜出血以及水腫、扼痕等等。若相關(guān)征象在扼頸過程中已經(jīng)出現(xiàn)且逐步消退，相關(guān)工作人員在案件偵辦中必須做好把控工作。

3.有效明確扼頸致傷的具體機(jī)制

扼頸致傷的具體方法和人體血液以及呼吸循環(huán)所引發(fā)的窒息情況，構(gòu)成典型因果關(guān)聯(lián)性。且值得說明的是，因?yàn)橹舷⒃斐傻牟l(fā)癥和殘余性功能障礙也必須與人體呼吸血液循環(huán)所造成的窒息構(gòu)成因果關(guān)聯(lián)性。

4.針對鑒定時機(jī)的注意要點(diǎn)

倘若被害者存在顯著的窒息情況，并且同時符合明顯致傷機(jī)理，預(yù)后滿意的人員即可完成鑒定。因喉部損害傷和咽部損害傷所造成失音或者聲音嘶啞半年之后未能恢復(fù)，可將其歸納為難治愈案例。其中，針對發(fā)生腦損傷同時存在精神不正常和神經(jīng)疾病的案例，在3 ～6 個月之后完成鑒定。

5.合理應(yīng)用輔助檢驗(yàn)

在開展頸部扼傷法醫(yī)診斷過程中，應(yīng)當(dāng)將喉鏡視為常規(guī)檢查性手段。通過檢查能夠發(fā)現(xiàn)被害人喉黏膜出血淤血、聲門狹窄血腫變形。如果被害人同時合并喉軟骨受損，可發(fā)現(xiàn)聲帶固定。在必要時，可以對受試者實(shí)施頸部MRI、CT 以及X 線掃描，目的在于全面明確受傷位置和四周組織損傷具體情況。有學(xué)者指出，由于機(jī)械性窒息所引發(fā)的咽喉黏膜以及支氣管黏膜出血，一般呈現(xiàn)為點(diǎn)樣分布。在開展檢驗(yàn)工作過程中，應(yīng)當(dāng)將其與病理性炎癥做好鑒別工作。此外，窒息的重要指標(biāo)之一為眼結(jié)膜出血，應(yīng)用裂隙燈能夠觀察出顏色鮮紅、邊界清晰、色調(diào)均勻的紅色斑點(diǎn)，可以“芝麻至花生大小”進(jìn)行描述，呈現(xiàn)為多點(diǎn)彌散樣分布。同時，通過有效方式也能夠發(fā)現(xiàn)受試者房水靜脈和結(jié)膜下血管具體形態(tài)，倘若被害者眼底發(fā)生了病理性改變，則有必要使用熒光造影法進(jìn)行檢查，及時固定好證明文件。而如果被害者表現(xiàn)出了呼吸抑制的不良情況，有必要為其開展諸如血?dú)夥治龅鹊软?xiàng)目檢查。

6.合理把握被害者頸部扼傷程度水平

在重傷鑒定方面，從原則上來講，有必要直接援引《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等專門條款作為依據(jù)。實(shí)施鑒定時，應(yīng)當(dāng)將治療后的結(jié)果考慮在內(nèi)。而如果所適用條款依據(jù)并不充足，則建議鑒定人應(yīng)用“就輕不就重”之原則予以評定。如果出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，且同時存在面部發(fā)紺等等諸多客觀化體征，可以將其歸納為輕傷范疇之中；但當(dāng)被害人僅僅表現(xiàn)出典型的主觀癥狀比如說記憶力下降、全身乏力、眼部脹痛、咽痛、頭痛等等情況，若相關(guān)癥狀持續(xù)時間長，可將其歸納為輕傷范疇之中；倘若被害者頸部具有直接損傷征象，比如說：氣管以及食管局部性挫傷、由于咽喉受損所引發(fā)失音聲音嘶啞，但短期內(nèi)痊愈或者通過臨床干預(yù)手段治療后予以恢復(fù)的，并不建議鑒定人將這種情況歸納為輕傷范疇之中，而是要將此類狀況判定為輕微傷。在被害者接受完整臨床治療以后仍舊遺留長度不一功能性障礙者可判定為輕傷；如果難以治愈，則判定為重傷。