基于中醫“形-氣-神同調”理論探討冠狀動脈血運重建后雙心疾病康復五大處方的制定

寇林利 寧博 毛亞妮 趙明君

基金項目?陜西省省級院士工作站建設項目，編號：陜組通字〔2019〕49號-30；陜西省名中醫趙明君傳承工作室建設項目（No.2019007）；陜西省教育廳重點實驗室項目（No.22JS005）

作者單位?1.陜西中醫藥大學（陜西咸陽712046）；2.咸陽市中心醫院；3.陜西中醫藥大學附屬醫院（陜西咸陽712021）

通訊作者?趙明君，E-mail：zmj7125@163.com。

引用信息?寇林利，寧博，毛亞妮，等.基于中醫“形-氣-神同調”理論探討冠狀動脈血運重建后雙心疾病康復五大處方的制定［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（7）：1331-1335.

摘要?形-氣-神三者是將機體周身統一為整體的重要物質，冠狀動脈血運重建后雙心疾病涵蓋了心臟之形、氣、神三方面病變，三者相互影響、共同作用促使疾病發生發展。西醫則以心臟器質、功能病變及精神心理障礙之間的病理互損概述此病。雙心康復是由個性化心理、運動、營養、戒煙及藥物處方組成的針對雙心疾病的預防-診治-康復過程全方位、系統化跟蹤管理的綜合治療模式，其臨床價值已在國內外心血管領域獲得廣泛認可，但雙心康復的開展和實施在國內還不成熟。因此，本研究基于中醫“形-氣-神同調”理論，結合現代雙心康復模式及我國傳統中醫康復要素，主要從冠狀動脈血運重建后雙心疾病“五大處方”的制定入手，以更具體、更深入、更規范的中西醫結合康復方案使“雙心康復”更充分合理地被認知、接受和應用，以此促進雙心康復在我國各級醫療層面的開展實施，更重要的是使此類病人最大程度獲益，降低疾病復發率，幫助病人擺脫病痛及負性情緒，早日回歸社會，為其雙心健康保駕護航。

關鍵詞?血運重建后；雙心康復；形-氣-神同調；

五大處方

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.033

雙心醫學（psycho-cardiology）作為心臟-心理新興交叉學科，近年來發展迅猛，可能由于雙心疾病逐年攀升的發病率及較低的治愈率，其臨床治療方式較單一，常規的藥物聯合治療不僅容易產生依賴、副反應，難以達到預期效果甚至導致病情反彈加重。據流行病學顯示，心血管疾病病人較常人更容易出現焦慮、抑郁等精神心理障礙，尤其在經過心臟急性不良事件治療后，如冠狀動脈血運重建術后，分別有50.8%、56.7%的病人出現抑郁、焦慮的心理狀態，圍術期此比例甚至達52.41%、65.32%［1］。而另有數據顯示術后進入康復流程的病人，出現抑郁、焦慮的比例可降至32.25%、35.48%，其療效與康復療程有明顯相關性［2-3］。由此證明，雙心康復（psycho-cardiology rehabilitation，CR）模式在改善雙心疾病進展及預后、降低復發率方面頗有收益。中醫將雙心疾病歸于“心悸”“怔忡”“虛勞”“百合病”“臟躁”之范疇，其病機不外“陽氣虛”“痰血瘀”之本虛標實。中醫傳統康復理論就“整體觀念、天人合一、陰平陽秘、臟腑和合、經絡通調”為基礎思想形成了“形神結合、內外結合、藥食結合、自然康復與治療康復結合”等一系列指導原則供臨床應用，這很大程度上促進了中醫理論與現代康復體系的有機融合。因此，雙心疾病就發生發展進程來講可歸納為心臟之形-氣-神3個層次的病理演變，且無特定次序，三者生理相隨，病理相損，可先后或同時對機體產生影響而引發疾病。本研究將以此理論為指導，將中醫康復理論與方法嵌合于現代康復療愈過程，以分析總結集運動、營養、戒煙、心理（睡眠）及藥物于一體的中西醫結合雙心康復指導方案，旨在預防或緩解冠心病血運重建后的一系列雙心問題，促進雙心康復。

1?理論溯源

1.1?形-氣-神及相互關系

中醫“整體觀念、天人相應”思想衍生了形-氣-神三位一體的生命觀。《靈樞·天年》云：“血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。“形”即內而五臟六腑，外而皮脈肉筋骨之形體結構；“氣”則為五臟六腑生化，充斥機體絡脈內外的精微物質；“神”即主宰生命活動的神、魂、意、志、魄，是人體生命活動的基礎。三者高度合一共同構成了人體生命活動的基礎、原動力及核心規律與狀態。《淮南子》載：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。一失位則三者傷矣。”形為根基使氣生生而不息、充養周身。氣為形、神之用，臟腑、神明保持正常生理功能又需借助精微物質的氣化作用。《素問·五常政大論》云：“根于中者，命曰神機，神去則機息”，神在人體氣化過程，即氣機升降出入中有重要調節作用，而臟腑之氣機充沛、升降有序亦是神維持驅動作用的重要保障。可見形、氣、神三者互根互用，氣與神均無法脫離有形機體而存在，有形機體離決神與氣即為生命活動的終止，正所謂“神氣皆去，形骸獨居而終矣”［4］。

1.2?形-氣-神與雙心疾病

《內經》中以強調“中醫學生命觀”的形式奠定了“雙心”理論基礎，其中“心主血脈”“心主神明”決定了心既為承載化生精微物質的有形“血脈之心”，亦是主宰精神情志的“神明之心”，雙心同生共存，如“形-氣-神”互根互用，主導著“心”之各種生理病理變化。

1.2.1?形之變與雙心疾病

《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”血脈由心發至周身，是精微物質的氣化通道，血脈和，氣血利，神方有所養。而冠狀動脈血運重建手段可開通狹窄或閉塞的血管，溝通血脈經絡，在功效方面與中藥破血逐瘀之藥類似，屬于中醫“祛邪”之法，但在祛邪的同時對心臟解剖結構之形、精微運輸之氣及神藏之居均產生一定程度的損傷。終將導致心縮無力、絡道不暢，精微物質輸布失常，神失所養，不安其位而出現精神心理障礙，同時加重原有的器質性病變，如此形成惡性循環，是祛邪傷正的過程。

1.2.2?氣之變與雙心疾病

氣即營衛之氣，根于腎之元氣，充以脾胃之精微，得肝之疏泄而后經心肺輸布全身。臟腑氣機升降出入即“氣化”的過程，亦是營衛化生之源，提供充養心臟的重要精微物質。《醫學真傳》載“氣為血之帥”，故營衛之氣隨脈道各行內外，各司其職，分別維持脈管的舒縮及脈中物質的調和，濡養脈體。若臟腑氣化失常，營衛之氣匱乏，致脈體失養、脈絡受損、氣血滯澀、心血失充，日久則心之形衰神疲，導致病人出現器質性及精神心理病變。另外中醫之“氣化”與現代醫學證明參與雙心疾病發生發展的炎癥反應、氧化應激、神經-內分泌調節等機制密切相關［5-7］。

1.2.3?神之變與雙心疾病

“神、魂、意、志、魄”的變化對機體的影響與“七情致病”聯系密切，“神之變”是七情傷內量變到質變的病理結果。《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”，可見神志異常影響氣化過程。《類經》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”，指出七情過閾終會損及心神，致氣機紊亂，脈絡閉阻，形體失養。與現代醫學討論的負性情緒導致自主神經功能紊亂、兒茶酚胺及血管活性物質分泌增多、交感神經興奮、心肌線粒體代謝加快、冠狀動脈痙攣等引起冠狀動脈狹窄及心臟缺血缺氧的過程類似［8］。

2?基于“形-氣-神”共調的雙心康復五大處方

中醫康復以“治未病”思想立意而開枝散葉，主要包含未病先防、易病防發、既病防傳及瘥后防復4個部分［9］，強調康復過程以自然康復為主，治療康復為輔。《青囊秘錄》指出：“善醫者先醫其心，而后醫其身，其次則醫其病。”指出在疾病康復療愈過程中應注重先養神、后調氣、再固形之規律。養神固形可御氣之竄，調氣養神可防形之變，調氣固形可祛神之亂。

2.1?心理處方

養神以調氣固形是雙心康復五大處方的基礎。《素問·上古天真論》中提到：“形體不敝，精神不散。”高度概括了機體“形與神”在生理與病理方面的緊密聯系，而冠狀動脈血運重建后雙心疾病的發生發展被認為不僅僅是由于“血脈之心”形的耗損，更責于“神明之心”神的功能障礙，現代醫家也越來越重視“形神共調”治療原則，并通過大量臨床實踐指出了“養神調氣”的重要治療意義。中醫學理論指出，廣義的神即人體生命活動的外在表現，而狹義的神則包涵了精神、意識、情志、思維等多方面，這為以“養神調神”為基礎治療雙心疾病提供了理論方法與指導。首先，以“痰、瘀、郁、虛”為病理基礎擾亂心神而發為此病者，可分別選用豁痰散結以輕形寧神、益腎活血以充形安神、理氣開郁以活形調神、補脾益氣以補形養神之方藥干預，臨證中以瓜蔞薤白半夏湯/小陷胸湯/溫膽湯、交泰丸/六味地黃丸、小柴胡湯/柴胡龍骨牡蠣湯、四君子湯/歸脾湯等基礎方加減運用，療效尚可［10］。同時，中醫心理學在發展過程中形成的開導解惑（認知行為療法）、移精變氣（注意力轉移法）、順情從意、情志相勝、意志以繩、五音療愈等心理干預措施也在提高病人治療信心、變換其思維、順從其心意、規正其意志方面達到“養神調氣”療效。任建寧［11］通過針刺督脈及背俞穴（百會、四神聰、大椎、身柱、心俞、肝俞）結合甘麥大棗湯，在調節督脈經氣，寧心神，充髓海，復元神的基礎上養心陰，安心神，在抑郁癥的治療上取得了良好的效果。郭小軒［12］還發現基于認知行為療法的針刺的有效率較單純常規針刺高7%，證明了相對客觀的認知與思維可對病人進行一定的開導解惑，改善病人對外界事物的心理反應及不良行為狀態，達到“調神”之功效而發揮抗神志疾病作用。Allen等［13］鼓勵焦慮、抑郁病人進行連續的積極書寫活動，發現治療組病人精神心理狀態得到明顯改善，證明持續的“移精變氣”，即注意力轉移法是養神調氣而轉換意識的重要途徑。另外，諸多醫家通過“情志”調節以養神調氣，仍可達到制約或消除不良情志狀態，梳理神明或使神明歸位之目的，根據《素問·陰陽應象大論》所載：“怒傷肝，悲勝怒……喜傷心，恐勝喜……思傷脾，怒勝思……憂傷肺，喜勝憂……恐傷腎，思勝恐”，五行相克原理為情志相勝法之理論基礎。一項隨機臨床研究通過促進憤怒情緒的表達扭轉病人抑郁的傾向獲得了顯著療效［14］，證明了以“怒勝思”，即表達憤怒來扭轉“思”之傷神狀態的有效性；同理，“喜勝憂”之法也被證明可以調整抑郁癥病人的負性認知加工偏向，“喜”的狀態激活可扭轉此類病人的負性認知習慣［15］，可見七情轉換在養神調氣預防神志疾病中的重要作用。因此，現代心理處方可在抗焦慮、抑郁等藥物基礎上結合中醫方藥、針刺及心理干預方法共奏養神調氣以固形之作用，重在使神明歸其位而發揮正常生理功能，為雙心康復奠定基礎，正如《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”

2.2?運動處方

調氣以固形養神是雙心康復五大處方的核心。雙心疾病多屬陰盛陽虛之證，陰多則郁，陽動則郁開。《醫效秘傳》載：“動而生陽，靜而生陰”“陽者衛外而為固也”，強調了運動在機體受損后恢復過程中的重要性，冠狀動脈血運重建術后機體處于心臟形體功能受損、運動能力下降、機體神志緊張的狀態，亟需調氣以固形養神。傳統中醫導引術包括太極拳、八段錦、氣功、五禽戲、易筋經等均強調在執行過程中“心神宜靜，形體宜動”的原則及恢復“氣”之生理功能的方法及意義，形、氣、神三者有機結合，以意念之氣引領肢體活動，疏通全身氣血、調節氣息、強筋健骨，并配合站樁、靜坐、冥想等達到動靜結合、陰平陽秘的平衡狀態。現代運動康復處方中耐力運動以有氧、大幅度、高強度、大肌群參與而“升陽”，抗阻運動以無氧、小幅度、低強度、小肌群參與而“調陰”，被譽為運動康復療法“黃金搭檔”，同樣是從中醫陰陽平衡理論出發，調動全身氣血津液，使經絡通暢、臟腑和合，筋骨充養而達到神明清凈、體魄強健之目的［16］。高嘉良等［17-18］總結文獻得出，太極拳、八段錦等中醫傳統運動強度適中、安全性好，且有改善血脂等心血管病變危險因素、調節自主神經、改善心肌功能、提高病人運動能力及生活質量的作用。一項關于五禽戲的隨機對照試驗（RCT）研究表明，五禽戲通過吐納導引，通經舒絡將機體元氣、水谷精微等暢達五臟六腑及周身絡脈，而達到消除強迫癥、人際關系敏感、抑郁、焦慮等負性情緒的效果［19］。現代運動康復處方針對冠狀動脈受損后獲益機制以提高運動耐量、促進冠狀動脈側支循環形成、改善癥狀、減少心肌耗氧、調節自主神經功能、增強骨骼肌力量、改善預后而提高雙心疾病病人社會生活質量為主［20］，與中醫傳統康復技術結合，可揚長避短，進一步促進處方個性化、提高康復預期效果。需要強調的是，雙心康復目前臨床分期包括住院康復急性期（Ⅰ期）、出院門診康復穩定期（Ⅱ期）、院外長期康復維持期（Ⅲ期）3個階段，運動康復的進行標志著雙心康復療程的開始，而在心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）進行安全評估后盡早進入康復程序對疾病康復及機體獲益起關鍵作用［21-22］。

2.3?營養處方

固形以調氣養神是雙心康復五大處方的重點。雙心疾病的發生發展受膳食營養之環境因素的影響，《素問·藏氣法時論》言：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”五谷有五味，酸苦甘辛咸者也，五味過極則生百病。《素問·陰陽應象大論》載：“味厚者為陰……氣厚者為陽……陽化氣，陰成形”，強調了雙心疾病病人應棄味厚者而食之。有研究指出攝入過多的碳水化合物、飽和脂肪及膽固醇而缺乏果蔬是冠狀動脈病變的潛在高危因素，而冠狀動脈病變

病人應以低鹽、少糖、低膽固醇、高膳食纖維及優質蛋白飲食為主［23］。此外，中醫常以藥食同源理論指導臨床，收效甚佳，在防治慢性疾病中有突出貢獻［24］。有研究發現多數藥食同源中藥中的黃酮、皂苷等抗氧化成分活性極強，如人參、柴胡、黃芪、麥冬、山楂、甘草、靈芝、百合、合歡花等，通過對抗氧化應激、抑制血管活性物質釋放、消除自由基、抑制單胺類神經遞質、消除負性情緒等多機制、多靶點防治雙心疾病，于日常膳食中應用安全性高、可持續性強［25-28］。由此可見，現代雙心康復營養處方的制定應結合藥食同源理論，以維持現有膳食平衡。現代基本膳食平衡首先需通過個體基礎代謝率和體力活動水平計算病人每日所需能量，以輕體力肥胖者為例，若以減輕體重以固形調氣養神，控制疾病發展為主要康復目標，則每日膳食攝入量應為：標準體重（身高－105）×（20～25）kcal/kg，再按照共識［29］推薦比例碳水60%，蛋白15%，脂質25%分別計算出份數［90 kcal（1 kcal＝4.184 kJ）為1個交換份］，鈉鹽及乙醇的攝入也以不超過5 g/d、20 g/d為目標。正所謂五谷衡者形體適、氣味和，輔以藥食同源則更能發揮固形調氣養神之積極功效，是促進雙心康復的重點。

2.4?戒煙處方

調氣以養神固形是雙心康復五大處方的關鍵。雙心疾病發生與發展速度與煙草吸食量高度相關，目前已成為其主要危險因素。《老老恒言》載：“煙草味辛性燥，灼耗津液，吸之下咽，肺胃受之，熏蒸心竅。”指出煙草為“辛熱”之魁，于不覺中致機體津涸液枯，漸失濡養而發病。張璐《本經逢原》：“毒草之氣，熏灼臟腑，游行經絡，能無壯火散氣之虞？”長久吸食煙草者，體內熱毒積聚，氣隨津耗傷，血隨氣而滯澀，入絡而傳及五臟六腑，臟腑失和日久成大疾。而煙草依賴與否往往與病人個體意志強弱及相關神經遞質釋放相關，即中醫上“氣”與“神”的調控作用。中醫之戒煙手段往往從調氣養神入手，目前主要以針刺、耳穴、電針、穴位貼敷等穴位刺激及中藥湯劑為主［30］。Chae等［31］研究發現，針刺“神門”穴，持續3 d，對煙草戒斷過程中出現的焦慮、抑郁等戒斷反應有明顯改善。另外，針刺百會、印堂、列缺、合谷，結合單側神門、肺、胃、內分泌、皮質下、交感耳穴貼敷，每周2次，持續8周干預戒煙綜合征相較尼古丁戒煙貼療效更為顯著［32］。何波運等［33］通過以戒煙茶干預煙草依賴癥病人，結果顯示3～5 d開始病人吸食煙草無味，總有效率高達95%。戒煙茶中以冬蟲夏草為君藥，首先對抗煙草中有害成分，輔以黃芪、麥冬、益智仁、黨參、枸杞子、珍珠等，升陽的同時滋養心陰以制相火，共奏抵御外邪、充養正氣之功。除此之外，現代醫學戒煙處方包括行為療法和“5A/5R”心理療法、尼古丁替代療法、藥物療法，在各大醫院戒煙門診中應用廣泛且療效確切［34］。總之，參與者對戒煙的認知、體驗、態度及信念對戒煙方案的開展及運行起決定性作用，而結合中醫戒煙手段恰可加強病人戒煙動機與意愿，增強其治療信心，因此是戒煙處方獲益的關鍵，也是中醫雙心康復調氣以養神固形的關鍵條件。

2.5?藥物處方

養神以固形調氣是雙心康復五大處方的動力。雙心疾病常因“血脈之心”與“神明之心”生理功能先后或同時受損而發病，其病機互相轉化，造成“因郁致病、因病致郁”的病理互損狀態。《素問·調經論》曰：“心藏神，故曰心為神之宅也，神為心之主也。”《靈樞·本神》曰：“得神者昌，失神者亡。”均指出了脫離“神”后的心臟形體，猶如失去主宰力量而逐漸耗損終致功能下降，乃生大疾。根據《雙心疾病中西醫結合診治專家共識》［35］及諸多學者對此病中醫證候研究發現［36-38］，本病證候仍以血瘀為主，同時兼氣滯、氣虛、痰濁等證素，日久皆可上擾心神而致神志病發，因此“養”心神應根據其致病特點遵循“以補為養，以通為養，以安為養，以和為養”的臨證診療思路：一是補益心、脾、腎，心之氣血陰陽虛乏不能充養五臟，故補益不應只顧心，腎者為五臟之根本，腎之精氣虧虛，各臟腑功能推動無力，氣虛、氣郁、寒邪、血虛等因素導致脈道受阻，氣機阻滯、脈道通行不利影響心神之功能，虛實相兼而致情志病的發生，脾胃氣血生化乏源，氣血虛衰，脈道不通，痰飲、水濕、瘀血留滯，直接損傷“血脈之心”，“神明之心”難以滋養而發為此病，據此一貫煎、交泰丸、六味地黃丸及歸脾丸、八珍湯、四君子湯在臨證應用較廣泛；二是化痰、理氣、活血以通滯，心脾腎三臟氣血虛乏而致“氣、痰、瘀”病理因素的產生與累積，通過臟腑經絡傳變最終使脈絡狹窄阻塞，進一步加重各臟腑氣血的生成與運行，同時可蒙蔽清竅、擾亂心神，因此臨證多以“通法”干預，常用方藥以溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、越鞠丸、桃紅四物湯等為基礎靈活加減［10，39］；三是寧心安神，各種病理因素在體內久郁化火、傷及心神也是神志病的重要發病因素之一，此時需在“通”的基礎上適當加用“制心火”之品以安神，如生龍牡、牡丹皮、山梔子等；四是調和肝脾，精神情志的變化導致的氣機郁滯可生諸邪而達全身，上致心神不寧，中致肝脾郁滯，下致氣化不利，肝脾兩臟作為全身氣機調節的樞紐，可通暢全身氣血而使郁滯自散，是雙心疾病治療的關鍵，目前臨證以小柴胡湯、逍遙散、四逆散為主要基礎方。此外，隨著雙心疾病被重視，近年中成藥如養心氏片、心可舒、心靈丸等的相繼問世更加豐富了此病治療手段，但萬變不離其宗，其組方原理、應用原則均遵循“以補為養，以通為養，以安為養，以和為養”之基本原則［40-42］。現代醫學主要以心血管疾病用藥及抗焦慮抑郁藥物的聯合應用來對抗雙心疾病，預期效果不明顯、諸多不良反應及低安全性等問題層出不窮，這也是近年來中西醫結合治療雙心疾病不斷被大量研究，并在證明其臨床安全性及療效價值后被廣泛應用的原因之一［43］。

3?小?結

雙心康復是涉及心臟病學、心理學、康復醫學、運動醫學、營養學、行為醫學和預防醫學的多學科、全方位的醫學療愈手段，主要目的是為雙心疾病病人提供從就診開始至門診或住院期間及之后的科學規范化管理。雙心疾病的發生發展過程涉及形-氣-神3個層次，相互影響，共同作用。因此在其康復療愈過程中，應該針對“養神、調氣、固形”三方面進行側重性聯合干預，雙心康復五大處方的應用有效解決了三者之間的側重轉換，其中心理與藥物處方重在養神，輔以調氣固形；運動與戒煙處方重在調氣，輔以固形養神；營養處方重在固形，輔以調氣養神。五大處方涵蓋中西醫康復理論與技術手段，集整體康復、辨證康復、功能康復于一體，有望成為目前臨床上冠狀動脈血運重建術后雙心疾病病人的首選療愈手段。國外一項全球性調查研究顯示目前有54.7%的國家相繼開展并推行基于“五大處方”的雙心康復管理模式，并取得了較好的臨床療效［44］，說明雙心康復正處于關鍵上升時期，這將敦促我們應以中醫傳統康復理論及技術為根本，當代先進生物科學技術為動力，將兩者有機結合，立足社會、國家、個人多個層面，足夠重視雙心康復模式并在實踐中不斷完善優化，才能從中最大程度獲益，使本無法重新融入社會承擔工作的雙心疾病病人擺脫心身困境，以達到雙心康復的預期目標，促進我國中西醫康復事業高質量發展。

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（收稿日期：2022-11-16）

（本文編輯王麗）